Despre
ce înseamnă cazul clinic în practica medicală se poate discuta la nesfârşit,
dar sunt de reţinut câteva aspecte. Mai întâi cele ce ţin de iatroistorie. În
medicina medievală, doctrina prevalează asupra cazului clinic. Bolnavul nu este
examinat, ci discutat scolastic. Secolele următoarele sunt cele ale observaţiei
clinice. Cazul clinic este înconjurat de atenţie şi folosit în demonstraţiile
academice. Prima jumătate a secolului XX este perioada tratatelor clinice
monumentale. Dar marele clinician francez Émile Sergent atrăgea atenţia că
studenţii care se mulţumeau să frecventeze cursurile şi să „digere“ tratatele în
perioada examenelor, neglijând urmărirea asiduă a cazurilor în clinică, vor
deveni, după spusele sale, „medici periculoşi“.
Informaţia
livrescă stă, fără îndoială, la baza competenţei. Tratatul are marele avantaj
al cuprinderii şi generalizării, dar este mai puţin util în identificare şi
ierarhizare. Profesorul Vlad Voiculescu învaţă internii să observe cazul şi
numai apoi să meargă în bibliotecă. Într-adevăr, ce text poate expune mai
precis şi sugestiv mersul diferit al miopaţilor decât observarea unora dintre
bolnavi? Acelaşi lucru este valabil cu tremorul, care, în ciuda unor clişee ca
similitudinea cu număratul banilor în boala Parkinson, este diferenţiat
adecvat numai prin cazul clinic. Punând pe un taler al balanţei cazul clinic şi
pe celălalt normele actuale impuse de medicina administrativă, observăm că, din
multitudinea simptomelor, chiar şi a celor reprezentative care compun tabloul
clinic al cazului, criteriile nu reprezintă decât listarea unui număr limitat,
sensibil mai redus, de exteriorizări fiziopatologice considerate prin consens
ca suficiente pentru afirmarea diagnosticului. Prin urmare, faptul că
simptomele bolnavului sunt mai numeroase decât în baremul ghidului nu are nicio
relevanţă. Un caz clinic dat ne obligă însă la efortul de identificare a
semnelor care lipsesc din ghid. La un caz dat trebuie cântărite, la simptomele
prezente din ghid, aspectele cantitative (intensitate, severitate) şi
calitative (valoarea patognomonică a simptomelor).
Mai
mult, observaţia pacientului ne arată că simptomele enunţate în criterii nu sunt
absolut egale între ele, putând să se înlocuiască unele cu altele fără ca acest
fapt să modifice diagnosticul. Reducerea efortului clinic de examinare riscă
omiterea unui element de primă importanţă în diagnostic: simptomul
patognomonic. Acesta este un unicat pe care numai gândirea medicală îl
valorifică. El nu mai apare în niciun domeniu al cunoaşterii, nici măcar în
biologie, reprezentând Graalul, potir în care este conţinut sângele hipocratic.
Fără
îndoială că ghidurile ce listează criteriile după care se susţine existenţa îmbolnăvirii
sunt necesare şi suficiente, dar ponderea individuală a simptomelor în
contextul semiologic nu este cuantificată. Calculul: „trei din şapte“ sau „două
din cinci“ nu ţine seama de ierarhie în economia patologică. În ultimii ani se
vorbeşte de medicină a persoanei şi de terapie personalizată. Fără o evaluare
completă a cazului clinic, optimizarea nu este posibilă.
Ce
anume a produs apariţia conceptului de medicină personalizată? Decelarea din ce în ce mai frecventă a numeroase
comorbidităţi. De cele mai multe ori, acestea, mai mult chiar decât boala
principală, influenţează calitatea vieţii pacientului. Neglijarea lor face ca
tratamentul să nu aibă efectul dorit şi complianţa să fie scăzută.
Evaluarea
completă, fără grabă şi în lipsa unei preconceptualizări, a cazului clinic, împiedică
apariţia hipnotizării diagnostice. În
ce constă aceasta? Prima supoziţie poate inprinta gândirea clinică într-o măsură
mai mare sau mai mică, astfel că o eroare se poate strecura uşor şi rămâne agăţată
mai mult timp de foaia de observaţie a bolnavului. Ilustrativă rămâne o scenă
petrecută în perioada stagiului de internat în Clinica de medicină internă a
Spitalului Filantropia. La una din vizite, dlui prof. dr. Ioan Bruckner senior
i se prezintă de către asistent un caz pe care acesta îl eticheta drept ulcer
perforat. Argumentele: durere lancinantă epigastrică, uşoară apăsare musculară
abdominală şi un îndelungat trecut ulceros. Neconvins, profesorul întreabă: „A
fost auscultat pulmonar?“. „Cum?“ se miră medicul de salon. „Doar diagnosticul
este clar!“ După ce aşază stetoscopul la baza toracelui drept, profesorul îl
trece asistentului, care ascultă, se roşeşte şi murmură: pneumonie francă lobară
dreaptă.
Aici
este locul deschiderii unei paranteze, care să conţină o întrebare: demersul
lui Sigmund Freud şi al lui Gustav Jung în psihanaliză reprezintă medicină sau
psihologie? Răspunsul este tranşat de cazul clinic. Acesta este punctul de
plecare atât al teoriei freudiene, cât şi al practicii psihoterapiei
psihanalitice. Totul a început prin analiza unor cazuri clinice care au
constituit sursa teoretizărilor ulterioare într-o aşa mare măsură încât un
singur caz poate alcătui substanţa unei comunicări cu discuţii ample. Prin
urmare, psihanaliza a debutat ca o emanaţie medicală şi numai ulterior, în măsura
în care şi-a însuşit aptitudinile clinice, adică analitic-deductive, sacrificându-le
pe cele discursive, psihologia a putut intra în spaţiul psihanalitic.
Cât
de mult ne putem baza pe anamneză? Pacienţii pot fi împărţiţi în două categorii
polare: cei care neglijează şi cei care exagerează simptomele. Alţii însă cer
consultaţii pentru simptome de organ fără substrat lezional. Mari consumatori
de servicii medicale nejustificate, cu aceşti somatizanţi medicul îşi aminteşte
povestea „Petrică şi lupul“. Luăm în serios acuze sine materia sau neglijăm suferinţe reale care pot evolua infaust?
Explicaţia somatizării este proximitatea, în circumvoluţia limbică, a zonelor
viscerale cu cele care procesează depresia, dar şi fenomenul alexitimiei, la
baza suferinţei psihosomatice. El se defineşte prin incapacitatea de a recunoaşte
şi a descrie sentimente, dificultatea în a discrimina între stările emoţionale şi
senzaţiile corporale, pe fondul unei incapacităţi imaginative. O practică desfăşurată
timp de peste trei decenii într-o policlinică de provincie a arătat că mulţi
pacienţi converteau inconştient depresia în cefalee şi anxietatea în vertij.
Preaplinul cu aceste simptome convertite a condus, din păcate şi la erori. Am
recunoscut prea târziu o tumoră cerebrală în spatele „migrenei“ şi o scleroză
multiplă ascunsă de un vertij.
Explicaţia
somatizării este dată de Sifneos (1973). Cauzele ar fi: • imaginaţie săracă şi mod de gândire funcţional,
consecutiv • tendinţă de evitare a
situaţiilor conflictuale prin traducerea în act • restricţie a capacităţii de
resimţire a sentimentelor • dificultate specifică de a descrie în cuvinte
sentimentele proprii. La toate acestea noi am adăuga şi un model de boală având
conotaţii arhetipale sau stigmatizante, supus ori nu variaţiilor culturale.
Subliniem în
final convingerea care s-a format de-a lungul anilor de practică: medicul şi cu
precădere specialistul au un volum constant de informaţii stocate în memoria de
lucru, operând zilnic cu ele. Acestea sunt evocate cu uşurinţă, adică sar în
ochi. În faţa unui pacient, specialistul scotoceşte preferenţial domeniul
mnestic pe care-l stăpâneşte, căutând şi având impresia că găseşte totdeauna o îmbolnăvire
în domeniul său. Numai că pacientul este un întreg, şi fragmentele pot aparţine
unor entităţi diferite. Am tratat mult timp de astenodepresie o pacientă la
care iniţiativa unui coleg de a efectua radiografia pulmonară a permis
stabilirea diagnosticului real, neoplasm pulmonar. Dintr-un fel de hipnotism al
specializării nu ne pot trezi decât colegii. Acesta este marele avantaj al
interdisciplinarităţii. 
