Congresul European de Cardiologie a împlinit
în această vară 60 de ani. Prima ediţie a avut loc la Londra, în 1952, şi a
întrunit 2.000 de participanţi. Congresul cardiologilor europeni a crescut
încetul cu încetul. La această a 60-a ediţie au fost peste 30.000 de participanţi.
De câţiva ani, congresul organizat de European Society of Cardiology a devenit
cel mai amplu congres de cardiologie din lume, devansând reuniunile similare
organizate de American Heart Association sau de American College of Cardiology.
Anul acesta, participanţii au venit din peste 150 de ţări. O treime – deci
circa 10.000 – au venit din afara Europei. În cele aproape cinci zile ale
Congresului (25–29 august) au fost prezentate peste 4.000 de lucrări originale
în 34 de săli concomitent.
Cu ocazia deschiderii congresului, au fost
înmânate medaliile de aur ale Societăţii Europene de Cardiologie pe anul 2012.
Ele i-au onorat pe Patrick Serruys,
belgian ce lucrează în Olanda (Thorax Center Rotterdam), Pedro Brugada, originar din Spania, acum lucrând în Belgia
(Bruxelles), şi Ryozo Nagai, de la
Universitatea din Tokyo.
Serruys a fost unul din pionierii
cardiologiei intervenţionale coronariene, demonstrând avantajul incontestabil
al implantării de stent în locul angioplastiei coronariene simple, doar cu
balon, introduse prima dată în cardiologie de Andreas Grüntzig. De asemenea, a
fost cel care a lansat în literatură avantajul major al utilizării protezei
aortice percutanate la bolnavii cu stenoză aortică severă şi cu risc prea mare
pentru a primi proteză prin operaţie.
Brugada a descris sindromul care îi poartă
numele, observând, în 1987, aspectul neobişnuit al ECG, cu supradenivelare de
ST doar în V1, V2 şi V3, la un copil care fusese resuscitat de mai multe ori
după sincope repetate. Pedro Brugada a strâns, până în 1992, opt cazuri
similare, publicate în JACC. Adevărata
dezvoltare a problemei a venit când, împreună cu fratele său mai tânăr, Joseph
Brugada, au stabilit cauza moleculară (anomalie în canalele de sodiu
miocitare), mecanismul consecutiv al sincopei – fibrilaţie ventriculară – şi
transmiterea genetică a anomaliei. Mai târziu, după ce s-a constatat că
sindromul Brugada constituie cea mai frecventă cauză de moarte subită la tineri
aparent sănătoşi, a venit şi corolarul terapeutic – implantarea de defibrilator
portabil la bolnavii purtători ai tarei genetice.
Ryozo Nagai a avut contribuţii majore în
descifrarea mecanismelor moleculare ale aterogenezei. Factorul de transcripţie
KLF5 transformă miocitele în forme aterogene şi blocarea acestui factor reduce
considerabil leziunile arteriale în modelele experimentale. A mai demonstrat că,
în urma stresului de diverse cauze, ţesuturile vasculare răspund prin
microinflamaţie, mecanism ce conduce şi întreţine placa aterosclerotică
instabilă.
În cadrul Congresului ESC 2012 au fost
lansate şase noi ghiduri ale Societăţii Europene de Cardiologie, aproape tot
atâtea cât fuseseră promovate în 2010 şi 2011 împreună (şapte în total). Vom
face prezentarea noutăţilor congresului acoperind la început domeniile la care
se referă şi ghidurile, apoi vom continua cu alte câteva noutăţi semnificative.
Infarctul miocardic
În domeniul infarctului miocardic (IM), au
apărut două ghiduri ESC: unul se referă la definiţia universală a IM, celălalt
la diagnosticul şi tratamentul IM cu supradenivelare ST.
Ghidul actual de definire este intitulat „A treia definiţie universală a IM – 2012“.
Ea vine să dezvolte primele două definiţii universale, din 2000, respectiv
2007. Actuala definiţie pune mare accent pe rolul troponinelor în validarea
existenţei necrozei. Autorii preferă troponina I, care însă este pusă la
dispoziţie de prea mulţi producători, cu dificultăţi de standardizare.
Troponina T pare egal de valoroasă. Limita normalului este acea valoare sub
care se încadrează 99% din populaţia considerată normală. Această limită este
definită în picograme sau micrograme de fiecare producător în parte şi poate
deci varia în nişte limite rezonabile.
Se consideră că troponina este crescută în
două mari categorii de situaţii: prin necroză miocardică de tip infarct şi prin
injurie miocardică subacută sau cronică, dar fără condiţii de infarct acut. Troponina
poate creşte şi în afara necrozei miocardice, atunci când există condiţii care
să producă injurie miocardică, dar nu neapărat necroză prin infarct (miocardită,
insuficienţă cardiacă severă, contuzii, abuz de cocaină cu disfuncţie
endotelială coronariană severă şi numeroase alte condiţii, dezvoltate în ghid).
În infarct, troponina are însă o curbă de creştere şi de descreştere acută
binecunoscută, de aceea se recomandă repetarea determinării la trei-şase ore şi
apoi la şapte-douăsprezece ore de la prima determinare. În alte condiţii, cel
mai des subacute sau cronice, o astfel de curbă de obicei nu se regăseşte. De
asemenea, se acordă o mare importanţă contextului clinic în care apare creşterea
troponinei.
Ghidul distinge cinci forme de infarct miocardic:
• Infarct miocardic spontan, care apare deci
prin ischemie acută prelungită şi fără creşterea necesarului de oxigen al
miocitelor. În majoritatea cazurilor, apare printr-o complicaţie a
aterosclerozei coronariene;
• Infarctul miocardic prin dezechilibru
cerere-ofertă, când miocardul are necesar crescut de oxigen, care nu i se poate
furniza. Sunt numeroase condiţii clinice comune în care acest tip de infarct
poate apărea;
• Deces în condiţii clinice sugerând un
infarct, dar troponinele nu s-au determinat din cauza decesului precoce;
• Infarct miocardic asociat PCI (percutaneous coronary intervention) sau
trombozei de stent. Valorile troponinei trebuie să fie în acest caz mult mai
mari, căci este posibil să fi existat o creştere de troponină prealabilă, prin
procedură;
• Infarct miocardic asociat pontajului
coronarian. Şi aici creşterea troponinei trebuie să fie foarte ridicată.
Odată identificată cauza şi deci categoria
de infarct, terapia va fi corespunzătoare şi prognosticul va fi diferit.
Clasificarea este însă de mare folos studiilor epidemiologice, intense în acest
moment al istoriei, pentru a stabili evoluţia bolii cardiovasculare sub
diversele sale aspecte şi, mai ales, eficienţa mijloacelor terapeutice la
nivel populaţional.
AMI-STEMI 2012 – ghidul de
tratament al IM cu supradenivelare ST persistentă – are ca principale mesaje
următoarele:
• Stabileşte intervale de timp clare şi
foarte scurte pentru aplicarea procedurilor de dezobstrucţie: ECG efectuat şi
interpretat sub 10 minute de la contactul cu medicul, PCA, când este disponibilă,
se va aplica în mai puţin de 90 de minute de la acest contact, dacă nu,
fibrinoliza va începe sub 30 de minute de la contact, aşadar din stadiul
prespital;
• Pentru PCA, se recomandă folosirea de
stent activ farmacologic;
• Pentru fibrinoliză, se recomandă folosirea
a orice în afara streptokinazei;
• Ca tratament anticoagulant adjuvant se
recomandă bivalirudina, dacă nu enoxaparina şi abia apoi heparina nefracţionată;
• În privinţa tratamentului adjuvant
antiplachetar, prasugrelul sau ticagrelorul îşi capătă locul meritat, alături
de aspirină, atunci când clopidogrelul nu dă rezultate. Totuşi, condiţiile în
care este de preferat un antiplachetar sau altul nu sunt încă definite foarte
precis. Un test de laborator fiabil al rezistenţei plachetare la antiagregare
pare că a devenit disponibil, dar el este folosit în prezent pentru condiţii
subacute sau cronice.
Există numeroase alte situaţii minuţios
analizate în ghid.
Insuficienţa cardiacă acută şi cronică
Ghidul
de insuficienţă cardiacă 2012 are câteva accentuări ale unor mesaje faţă de
ghidul din 2008:
• Promovează creşterea netă a utilizării
antagoniştilor de aldosteron (spironolactonă, eplerenonă) la toţi bolnavii cu FE
sub 35% ce rămân simptomatici după tratament maximal;
• Promovează folosirea ivabradinei la
bolnavii în ritm sinusal, cu ţinta de a reduce AV sub 70. Se poate merge până
la 50 bătăi/minut, dacă nu sunt tulburări de conducere AV şi nu apar simptome;
• Se
promovează creşterea rolului resincronizării;
• Se discută rolul pontajului coronarian la
bolnavi cu risc crescut, dar ischemie semnificativă;
• Se discută condiţiile de aplicare a
intervenţiilor valvulare transcutanate în condiţii de insuficienţă cardiacă
(IC) severă şi rolul mijloacelor mecanice de susţinere;
• Se discută rezultatele preliminare ale
unor noi terapii: stimularea nervilor autonomi, denervarea simpatică renală,
folosită până acum doar în terapia HTA rezistente (vom reveni), un dispozitiv
inserat transcutanat care reface forma ovală a ventriculului stâng şi, nu în
ultimul rând, terapia genică, la animal obţinându-se prin această terapie o creştere
a forţei contractile cu 25%.
În afara ghidului, este de amintit că un nou
medicament, LCZ 696, s-a dovedit, în studiul Paramount, mai bun ca valsartanul
la bolnavi cu IC cronică.
Într-un alt studiu s-a dovedit că băuturile
energizante ce conţin taurină cresc semnificativ contractilitatea ventriculară.
Acest fapt nu trebuie luat ca modalitate terapeutică potenţială ci, din contră,
ca un factor de risc de epuizare a cordului insuficient sau, poate, ca un
factor de risc de HTA la tineri.
Tot în afara ghidului, este de amintit că,
în prezent, durata de viaţă după transplantul de cord este în medie de 20 ani!
Valvulopatiile
Am avut deosebita plăcere să constatăm cu toţii
că onoarea de a comenta noile ghiduri de valvulopatii în ziarul ESC al
congresului a fost oferită de organizatori doctorului Bogdan A. Popescu din
România (vezi foto)
Ghidul
2012 face progrese însemnate în definirea riscului în valvulopatii, în
diagnostic şi în indicaţiile terapeutice.
În definirea riscului, se recomandă
folosirea EuroSCORE (scorul de risc operator), dar şi a altor scoruri de risc
direct aplicabile unor valvulopatii. Acest lucru devine deosebit de important,
deoarece au apărut condiţii în care se recomandă implantarea de proteză la
bolnavi cu valvulopatie severă, chiar în absenţa simptomelor (de exemplu,
stenoza aortică). În context, este remarcabilă analiza informaţiilor obţinute
prin diverse tehnici imagistice.
Având în vedere numeroasele opinii necesare
în luarea unei decizii (cardiolog, intervenţionist, chirurg, anestezist,
ecografist, specialist în imagistică, gerontolog etc.) – ghidul insistă că, în
cazul valvulopatiilor, conceptul de „Heart
Team“ îşi are aplicaţie reală.
Remarcabilă este analiza detaliată în ghid a
tehnicilor intervenţionale de tratament care, cu excepţia insuficienţei
aortice, au în prezent un rol consistent în tratamentul tuturor valvulopatiilor
majore.
Cea mai largă aplicare o are TAVI – inserţia
percutană a unui stent-proteză aortic. Inventată de un danez (Henning Rud
Andersen) în 1991, proteza nu a avut ecou până când Patrick Serruys, actualul
laureat al ESC 2012, nu a promovat conceptul în JACC, în 1992. Ulterior, Alain Cribier l-a aplicat primul la om. În
prezent, există peste 50.000 de purtători de TAVI.
În insuficienţa mitrală se foloseşte în
prezent implantarea percutanată de Mitra
Clip, un device care menţine
unite părţile mediane ale foiţelor mitrale insuficiente (după modelul
chirurgical Alfieri de unire chirurgicală cu un fir, dar, în cazul Mitra Clip, fără anestezie generală sau
pompă). În treacăt spus, Ottavio Alfieri este copreşedintele colectivului ce a
elaborat ghidul de valvulopatii. Succesul intervenţiei percutane este de 75%,
cu reducerea drastică a regurgitării, dar cu păstrarea practic intactă a
umplerii ventriculare, ce se face de o parte şi de alta a foiţelor mitrale
„clipate“.
Stenoza mitrală poate fi rezolvată prin
dilatare cu balon, tehnică de o vârstă acum respectabilă, cu reguli clare,
succes remarcabil şi unde nu apar noutăţi.
Valva tricuspidă a început şi ea să
beneficieze de tehnici intervenţionale, dar ele sunt la început.
Fibrilaţia atrială
În fibrilaţia atrială (FA), ghidul ESC 2012 aduce în discuţie
destule noutăţi.
Pentru evaluarea riscului, ghidul recomandă
folosirea scorului de risc CHA2DS2-VASc şi comentează pe larg evaluarea complexă
„sângerare–trombozare“ necesară în stabilirea tipului şi a intensităţii
terapiei anticoagulante.
Ghidul discută pe larg rolul dabigatranului,
al rivaroxabanului şi al apixabanului în tratamentul anticoagulant de durată.
Poziţia acestora, în raport cu tratamentul clasic antivitamina K, ţine în
prezent de considerente mai ales administrative şi economice. Se aşteaptă,
probabil, acumularea de date.
Indicaţiile ocluziei intervenţionale
percutane a auriculului stâng şi rezultatele procedurii sunt, de asemenea,
discutate.
Pentru conversia FA, un nou medicament,
disponibil în prezent doar i.v., vernakalant, a fost folosit la om, cu o
rată de succes de peste 50%, superioară celei a amiodaronei. Siguranţa în
administrare este bună.
Ghidul discută şi, într-un fel, reabilitează
rolul dronedaronei. Este neîndoielnic pericolul citolizei hepatice, dar, dacă
acesta nu este prezent, dronedarona este eficace atât în conversia FA, cât şi
în menţinerea de durată a ritmului sinusal. Condiţia monitorizării enzimatice
devine însă majoră.
O porţiune consistentă a ghidului este
dedicată ablaţiei fibrilaţiei atriale. Se consideră că, în prezent, centrele cu
o experienţă de lucru medie (minimum 50 de proceduri pe an) reuşesc o rată de
succes imediat de 75%. La un an, trei sferturi din responderi nu au avut
recidivă de FA (Registrul European de FA). Tehnica de ablaţie este în continuă
rafinare şi va ocupa, probabil, un loc din ce în ce mai important în terapia
radicală a fibrilaţiei atriale.
Prevenţia
cardiovasculară
Noul
ghid de prevenţie cardiovasculară (CV) din 2012 este mai concis, dar,
probabil, mai consistent decât precedentul. Este scris în numele a „The Fifth Joint Task Force of the European
Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention
in Clinical Practice“, ceea ce implică contribuţia colectivă a zece societăţi
ştiinţifice, inclusiv Societatea Europeană de Medicină Generală/Medicină de
Familie (EGSP/FM/Wonca). El pune, de altfel, în centrul atenţiei medicul de
familie, care este în mod obişnuit atât iniţiatorul. cât şi monitorul – pe
termen foarte lung (o viaţă!) – al tratamentului de prevenţie.
Sunt introduse patru clase de risc: foarte
înalt, înalt, mediu şi scăzut. Se introduce conceptul risc-vârstă. Se consideră
ca subgreutatea constituie factor de risc CV (atenţie la excesul de siluetă!).
La capitolul factori de risc, am zice în
sfârşit, se comentează pe larg factorii psihosociali ca factori majori de risc
cardiovascular. În context, poate fi citat un studiu al lui Pedersen (Olanda),
care arată că, la vizionarea unui film-comedie, fluxul arterial mediat
endotelial creşte cu 17%, în timp ce, la vizionarea unui film-dramă, fluxul se
reduce cu 15%! El arată că, la bolnavii cu status general optimist, atât
pulsul, cât şi TA sunt net mai scăzute. În acest context, trebuie, probabil,
interpretată şi încadrarea disfuncţiei erectile ca factor de risc CV. Prezenţa
ei conferă un factor de stres şi depresie, cu consecinţe CV semnificative.
O altă observaţie remarcabilă este aceea că,
după cutremurul catastrofal din Japonia, din martie 2011, numărul evenimentelor
cardiovasculare majore a crescut de peste două ori în zona afectată, pe o
durată de câteva luni. Lipsa temporară a medicaţiei sau condiţii administrative
nu explică această creştere. Singur rolul negativ al stresului şi depresiei ar
putea constitui o explicaţie.
În acelaşi context al factorilor
psihosociali ca factor de risc sau de protecţie CV, trebuie menţionat un fapt
pe care l-aş numi senzaţional. La gruparea ţărilor europene în ţări cu risc CV
scăzut sau ridicat, în rândul ţărilor cu risc scăzut, alături de ţările
mediteraneene, au fost alăturate toate ţările scandinave, Germania şi Marea
Britanie. În ghidurile trecute, toate acestea se găseau în rândul ţărilor cu
risc CV ridicat. În ghid se arată clar că, la nivel populaţional, reducerea
riscului CV global în acele ţări în care s-a măsurat o scădere, aceasta a fost
obţinută 50% prin reducerea factorilor de risc şi 40% prin terapia de durată. Aşadar,
în ţările nordice, atât disciplina de tratament, cât şi starea de spirit de a
nu fi afectat de evenimentele negative au contribuit, în mai puţin de zece ani,
la schimbarea profilului de risc de ţară!
Alte noutăţi
În domeniul HTA, este remarcabil eseul lui
Giuseppe Mancia, care constată că, în prezent, pe glob sunt peste un miliard de
hipertensivi, că în 2025 vor fi un miliard şi jumătate şi că, fără aportul
consistent al medicinii la nivel de masă, flagelul nu poate fi oprit, în condiţiile
în care previziunile pentru terapii radical noi nu sunt optimiste. În context,
la München, au fost prezentate rezultatele tratamentului cu dapagliflosin, un
nou antihipertensiv eficient la diabetici.
Tot în domeniul HTA, ar mai fi de notat că ţinta
tratamentului antihipertensiv la diabetici a fost stabilită pentru minimă la 80
mm Hg, deci mai mică decât la non-diabetici. De asemenea, un nou studiu a
demonstrat că aliskirenul nu trebuie asociat inhibitorilor enzimei de conversie
sau sartanilor la bolnavii diabetici.
În privinţa dislipidemiilor, se
reactualizează rolul HDL-C crescut ca factor de protecţie, mai ales în
contextul unor noi terapii eficiente de creştere a HDL-C ce apar la orizont.
În domeniul terapiei antiplachetare, este
remarcabilă publicarea primelor rezultate ale studiului TRILOGY-ACS, acela care
a comparat – umăr la umăr – prasugrelul cu clopidogrelul în terapia acută şi de
durată a sindroamelor coronariene acute la care nu s-a practicat
revascularizarea de primă intenţie. La un an, cele două medicamente au fost la
fel de eficiente. După un an, până la o urmărire de aproape trei ani, curba
evenimentelor negative a fost mai redusă pentru prasugrel. Global însă,
incluzând şi primul an, nu s-a atins semnificaţia statistică. Nu au fost
publicate studiile de genetică, ce ar pute identifica grupe de bolnavi rezistenţi
la clopidogrel sau la prasugrel, cu consecinţe terapeutice evidente.
De altfel, în cadrul Ghidului ESC de Prevenţie
2012 este comentat studiul Madona, efectuat la Viena pe circa 10.800 de bolnavi
cu tratament antiplachetar. S-a folosit un test de agregare plachetară
efectuabil în zece minute, cu cost sub zece euro, care să identifice
non-responderii. Aceştia au fost trataţi, după caz, în funcţie de medicamentul
la care erau non-responderi, cu prasugrel sau clopidogrel. Rezultatele au fost
net mai bune decât la lotul martor, unde terapia nu a fost condusă după
evaluarea funcţională plachetară.
În domeniul insuficienţei cardiace, am
remarca o noutate terapeutică majoră. Procedura de denervare renală, aplicată
până în prezent doar pentru tratamentul HTA rezistente, s-a aplicat şi în
insuficienţa cardiacă, la 26 de bolnavi, cu lot martor de 25. Scopul a fost
reducerea traficului simpatic excesiv, dăunător pe miocite. Rezultatul la cei
trataţi a fost mai bun ca la lotul martor.
În context, trebuie arătat că, la numeroşi
bolnavi cu ablaţie simpatică a arterei renale, s-au redus semnificativ
anxietatea şi depresia. Acest aspect poate deveni important în lumina dovezilor
recente privind rolul major al depresiei ca factor de risc CV major.
S-a publicat un studiu de angioplastie a
arterelor pulmonare periferice în caz de tromboembolism pulmonar distal
multiplu (Sujimura, Japonia). Au fost dezobstruate 253 de artere de la 22 de
pacienţi. Rezultatele clinice au fost foarte bune.
În sfârşit, imagistica medicală a făcut un
salt major înainte prin introducerea tomografiei computerizate cu 320 de felii
(320 slices). Au fost prezentate
câteva zeci de studii care au abordat cele mai variate domenii ale patologiei
cardiace: anatomia leziunilor coronariene – vizibilă la fel de bine ca la
coronarografie; perfuzia miocardică (în prezent pare cea mai bună metodă);
compoziţia miocardului – aspectul fibrozei, aspectul ţesutului gras miocardic –
în evaluarea substratului de fibrilaţie ventriculară sau tahicardie ventriculară
şi multe, multe alte aplicaţii. Prin introducerea CT-320-slice, cardiologia a trecut cu succes o nouă şi importantă frontieră
a cunoaşterii.
Prezenţa românească
Prezenţa românească poate fi considerată
decentă şi la această ediţie jubiliară a congresului. Au fost mai multe
conferinţe, au fost multe lucrări originale şi membri ai comunităţii noastre
cardiologice au prezidat mai multe sesiuni. Cei peste 200 de participanţi
români s-au întâlnit cu plăcere la standul Societăţii Române de Cardiologie.
Este evident că ne dorim ca pe viitor prezenţa noastră să fie mai consistentă.