Promovarea sănătăţii – formalism şi birocraţie

    • Prima dificultate a muncii de promovare a sănătăţii provine din faptul că nu i se acordă importanţa cuvenită la nivel de stat.
    • Serviciile de promovare a sănătăţii sunt considerate peste tot, de către sistem, nişte „cenuşărese“.
    • Formalismul este una din bolile sistemului, inclusiv al celui de prevenţie.
    • (…) sunt apreciate mai mult vorbele şi rapoartele despre activităţi decât activităţile.
    • (…) munca în domeniul promovării sănătăţii este cu atât mai eficientă cu cât este abordată din perspective mai diverse.
    • (…) se resimte şi lipsa unor cursuri de perfecţionare pentru angajaţii din sistemul de promovarea sănătăţii la nivel naţional.
    • (…) şcoala nu a inclus încă în curriculă ca disciplină obligatorie de studiu educaţia pentru sănătate.
    • (…) Dacă nu vom implica părinţii în rolul lor de model în munca de prevenţie a fumatului, puţine şanse vom avea să fim eficienţi. În timp ce la şcoală le vorbim elevilor despre fumat şi consecinţele lui asupra sănătăţii, patronii de cafenele, localuri şi discoteci vând ţigări minorilor şi le permit să fumeze în spaţiile lor fără să fie sancţionaţi în niciun fel, conform legii, de către organele abilitate (…) În timp ce la şcoală le vorbim elevilor despre fumat şi consecinţele lui asupra sănătăţii, prin mass-media şi alte mijloace se duc campanii mult mai eficiente în care mesajele sunt cu totul ambigue, de genul „Fumatul este chiar singura ta plăcere?“. Cum să lupţi cu astfel de mesaje în care chiar se afirmă că fumatul este o plăcere şi în care ideea gravităţii fumatului este subminată prin aluzia sexuală?
    • (…) nici un program nu ar trebui pus în practică fără o dezbatere în detaliu asupra lui, fără crearea şansei ca punctele de vedere critice să poată fi exprimate.

    Discuţiile pe teme de promovare a sănătăţii sunt rare şi aleatorii, atât în şcoală, cât şi în societate. Totuşi, atunci când aceste discuţii au loc, fumatul devine – alături de maladia SIDA şi consumul de droguri – unul din subiectele cel mai des abordate. Modul în care se face prevenţia fumatului însă este influenţat de unele dificultăţi ale muncii de promovare a sănătăţii şi de educaţie pentru sănătate. Aceste dificultăţi trebuie măcar amintite în orice context legat de tema fumatului, pentru că însăşi problema prevenţiei şi a renunţării la fumat îşi poate găsi ameliorări semnificative şi pe această cale.
    De aceea, voi face mai întâi o scurtă descriere a „peisajului“. Dacă ne referim la întrega populaţie în perspectiva deprinderilor sănătoase şi a nivelului de informare şi educaţie, se poate observa că oamenii, deopotrivă la ţară sau la oraş, au mari carenţe. Ei vin adesea la medic fără să fi folosit – nici măcar pentru acest eveniment – elementara apă şi banalul săpun. Medicul, prin natura sa îngăduitoare şi înţelegătoare, nu le face nici o observaţie, iar asistenta, nici ea, nu îndrăzneşte. Rezultatul este că saloanele multor spitale miros urât, autobuzele, sălile de aşteptare şi holurile aglomerate miros a transpiraţie. Mulţi oameni au comportamente nesănătoase şi neigienice peste tot. Nu ştiu să folosească toaletele, nu se spală pe mâini după folosirea acestora, fumează şi aruncă chiştoacele pe stradă, fumează şi aruncă chiştoacele pe scara blocului şi oriunde se nimereşte, fumează de faţă cu propriii copii, scuipă şi îşi suflă nasul pe stradă, mănâncă seminţe şi aruncă cojile la întâmplare, lasă gunoaie pe malurile râurilor unde merg la „iarbă verde“, dau muzica tare şi scot boxele pe fereastră, ascund gunoaiele şi chiştoacele în nisip la mare, nu fac mişcare, consumă alcool în exces şi mănâncă nesănătos. Este surprinzător cum aproape nimeni nu face aproape nimic semnificativ în această privinţă: nici statul, nici mass-media, nici ONG-urile.
    Acestea ar fi, de fapt, dincolo de descrierea peisajului, problemele de bază, care ar fi reclamat de mult programe la nivel naţional. Ele există şi au şi denumiri dintre cele mai remarcabile, dar impresia este că se referă la alte probleme, aparţinând unei alte populaţii, dintr-un alt spaţiu, şi au mesaje adesea contradictorii şi ambigui. Aceste programe ar trebui, în opinia mea, să vizeze şcolile, de la ţară şi de la oraş, în care atât elevilor, cât şi părinţilor (şi subliniez „cât şi părinţilor“) să le fie oferite cursuri accesibile, workshopuri atractive, conferinţe, informaţii pur şi simplu despre comportamentele nesănătoase elementare, şi mai puţin detalii tehnice (compoziţia fumului de ţigară, structura nu ştiu cărui drog etc.). Aceasta, pe de-o parte. Pe de altă parte, mass-media, prin intervenţia legală şi democratică a statului, ar trebui să aibă între obligaţii (o obligaţie morală există, dar ce valoarea mai are ea în zilele noastre?) şi promovarea sănătăţii şi educaţia pentru sănătate, şi nu doar să insereze, când şi când, în programe, sloganuri precum: „Fumatul şi consumul exagerat de alcool dăunează grav sănătăţii“ sau „Pentru sănătatea ta, evită excesul de sare, zahăr şi grăsimi!“. Acesta este tabloul, într-o creionare generală.
    Prima dificultate a muncii de promovare a sănătăţii provine, aşadar, din faptul că nu i se acordă importanţa cuvenită la nivel de stat. Dacă statul ar fi bine intenţionat şi coerent în politicile sale, aceste tipuri de programe vizând aceste tipuri de probleme ar fi azi foarte cunoscute, iar birourile de promovare a sănătăţii din cadrul direcţiilor judeţene de sănătate publică ar avea un loc mai important în cadrul instituţiilor. Serviciile de promovare a sănătăţii sunt considerate peste tot, de către sistem, nişte „cenuşărese“. Este vorba, de fapt, despre un dezinteres instituţional privind educarea populaţiei, schimbarea comportamentelor nesănătoase şi adoptarea unui stil de viaţă sănătos. În mod normal, aceste servicii de promovare a sănătăţii ar trebui să fie baza întregului efort în medicina preventivă, inclusiv în combaterea fumatului atât la nivelul întregii populaţii, cât şi în rândul elevilor. Se ştie că ar scuti statul de cheltuieli deloc neglijabile prin scăderea incidenţei bolilor care au ca factor de risc fumatul. Cauzele acestei situaţii sunt diverse. Numirile pe posturi pe criterii politice şi, de aici, lipsa de continuitate şi dezinteresul în derularea proiectelor, birocraţia şi formalismul sunt doar câteva dintre ele. De exemplu, ministerul cere rapoarte, iar direcţiile sanitare scriu şi trimit cu hărnicie rapoarte. Şi le trimit nu numai la ministerul de resort, cum se spune, dar şi la prefecturi, care la rândul lor cer rapoarte… Activităţile propriu-zise devin părţi secundare ale rapoartelor şi nu mai interesează pe nimeni.
    Formalismul este una din bolile sistemului, inclusiv al celui de prevenţie. Eu cred că se întâmplă aşa pentru că în loc să-şi asume răspunderea, oamenii care conduc în instituţii au tendinţa de a se „acoperi“ cu hârtii, pentru că nu li se cere altceva decât hârtii, iar conştiinţa (profesională şi… umană) şi entuziasmul se regăsesc din ce în ce mai rar, parcă. Bineînţeles că simpla înregistrare a activităţilor ar fi suficientă. Mai mult, în aceste servicii, niciun proiect nou nu are chiar de la început sprijinul instituţional, iar uneori nu îl are niciodată. Proiectele inedite creează probleme instituţiilor, pentru că prin apariţia lor şi în contrast cu cei care le iniţiază, oameni în posturi importante riscă să-şi dezvăluie inerţia, lipsa de iniţiativă, obedienţa, lipsa de profesionalism. Proiectele vin în general de la minister sau de la institutele de sănătate publică şi sunt puse în practică, de obicei fără discuţii, la nivelul birourilor de promovare a sănătăţii. Concret, sunt apreciate mai mult vorbele şi rapoartele despre activităţi decât activităţile, iar proiectele inedite sunt tratate cu indiferenţă, în cazul în care nu sunt chiar discreditate şi boicotate.
    Un alt aspect în acest sens este modul îngust în care este privit însuşi conceptul de promovare a sănătăţii. Mulţi ani, după 1990, s-a considerat promovarea sănătăţii şi educaţia pentru sănătate ca fiind exclusiv apanajul normelor elementare de igienă, a educaţiei sanitare. Chiar şi acum există această percepţie. Sănătatea, după cum se ştie, are un înţeles mai larg azi, nefiind numai absenţa bolii. Dacă este aşa, atunci şi promovarea sănătăţii trebuie să aibă în vedere nu numai bolile, ci şi aspecte aflate în relaţie de intercondiţionare cu starea de sănătate.
    Ca să dau doar un singur exemplu, obiceiul cititului cărţilor (pentru care orice cadru didactic sau părinte ar trebui să pledeze, inclusiv ca modalitate de a abate atenţia de la tentaţii precum fumatul) face parte dintre aceste aspecte. Voi susţine mereu că munca în domeniul promovării sănătăţii este cu atât mai eficientă cu cât este abordată din perspective mai diverse. Dacă pentru a-i convinge pe copii şi adolescenţi să nu înceapă să fumeze sau să renunţe la fumat este de impact să utilizezi instrumente aparţinând unor domenii precum literatura şi arta, atunci aceste instrumente trebuie folosite. Din practica personală, am observat că subiecte altfel aride şi – de ce să n-o spunem? – plicticoase din domeniul prevenţiei, inclusiv fumatul, pot fi umanizate şi pot deveni interesante prin combinarea în prezentarea lor cu ingrediente de natură literară, artistică, psihologică, biografică etc. Acest experiment îl practic de ani de zile – utilizând resursele mele ca scriitor, asistent medical şi psiholog – şi pot spune că efectul este unul foarte încurajator. Elevii devin deodată foarte interesaţi. De aceea, cred că persoanele cu mai multe abilităţi, competenţe şi experienţe sunt şi cele mai potrivite pentru munca în acest domeniu.
    Bineînţeles că se resimte şi lipsa unor cursuri de perfecţionare pentru angajaţii din sistemul de promovare a sănătăţii (includ aici şi personalul de la cabinetele medicale şcolare) la nivel naţional. Din cât îmi amintesc, singurul curs de acest tip a fost organizat în 1999, la Institutul de Sănătate Publică Bucureşti, şi i-a avut în vedere pe toţi angajaţii birourilor de promovare a sănătăţii. Ideea acelui curs de o lună şi punerea lui în aplicare au fost, după părerea mea, cele mai bune lucruri care s-au întâmplat în promovarea sănătăţii în ultimii douăzeci de ani şi de aceea cred că ar merita reconsiderarea lor.
    O altă problemă este că şcoala nu a inclus încă în curriculă ca disciplină obligatorie de studiu educaţia pentru sănătate, iar ca disciplină opţională, inclusă astfel recent, ea este rar aleasă de elevi şi părinţi. Şcoala ar fi, în opinia mea, spaţiul principal în care educaţia pentru sănătate şi promovarea sănătăţii să devină efective. Argumentul principal este că în spaţiul şcolii pot fi întâlniţi deopotrivă elevii şi părinţii lor.
    De altfel, lipsa de comunicare dintre şcoală şi familie şi dintre şcoală şi societate, lipsa în fapt a coerenţei şi unităţii în efortul de prevenţie la nivel naţional este o problemă a sistemului de educaţie în general, cu răsfrângere şi asupra educaţiei pentru sănătate. Iată câteva exemple.
    În timp ce la şcoală le vorbim elevilor despre fumat şi consecinţele lui asupra sănătăţii, mulţi părinţi nu au nici o ezitare în a-şi aprinde ţigara şi a fuma de-a binelea, în casă, pe scara blocului, pe stradă, peste tot, oferind nişte modele negative fără dubii în acest sens şi subminând orice efort de prevenţie. Aici trebuie să înmulţim numărul activităţilor având ca grupuri-ţintă părinţi, mai ales la şedinţele cu părinţii, ocazii foarte bune de a aborda şi astfel de teme. Este necesar să insistăm la nivelul conducerii şcolilor să impună în rândul cadrelor didactice obligaţia administrativă (care este înainte de toate una morală) de a aborda astfel de teme la dirigenţie şi la şedinţele cu părinţii. Dacă nu vom implica părinţii în rolul lor de model în munca de prevenţie a fumatului, puţine şanse vom avea să fim eficienţi. Se ştie că învăţarea în copilărie şi adolescenţă se face şi prin imitaţie, iar părinţii nu se pot preface la nesfârşit că oferă copiilor lor condiţii bune de viaţă şi dezvoltare doar prin faptul de a le asigura hrana, adăpostul şi suportul financiar pentru educaţie. Părinţii trebuie sensibilizaţi în direcţia comunicării cu propriii copii, a schimbării comportamentului propriu în vederea oferirii unui model. Mesajele ar trebui să se refere la faptul că, dacă în calitate de părinte vrei ca propriii copii să nu fumeze, atunci nu fuma sau măcar nu fuma în prezenţa lor. Dacă vrei ca propriii copii să citească, atunci fă în aşa fel încât să te vadă zilnic citind şi cumpără cărţi în casă. Este chiar simplu.
    În timp ce la şcoală le vorbim elevilor despre fumat şi consecinţele lui asupra sănătăţii, patronii de cafenele, localuri şi discoteci vând ţigări minorilor şi le permit să fumeze în spaţiile lor fără să fie sancţionaţi în niciun fel, conform legii, de către organele abilitate. Mai mult, părinţii nu-şi pun problema de ce copiilor lor le miros hainele a tutun când se întorc seara târziu acasă şi se mulţumesc cu explicaţia că se fuma în localul unde au stat „la un suc“ cu colegii.
    În timp ce la şcoală le vorbim elevilor despre fumat şi consecinţele lui asupra sănătăţii, prin mass-media şi alte mijloace se duc campanii mult mai eficiente în care mesajele sunt cu totul ambigui, de genul „Fumatul este chiar singura ta plăcere?“. Cum să lupţi cu astfel de mesaje în care chiar se afirmă că fumatul este o plăcere şi în care ideea gravităţii fumatului este subminată prin aluzia sexuală? Cum să lupţi cu filme în care la fiecare cinci minute un personaj, bărbat sau femeie, îşi aprinde o ţigară?
    Educaţia din familie ar putea compensa uneori aceste deficienţe, numai că, din păcate, chiar şi o educaţie familială bună este contrazisă de şcoala de azi, prin superficialitate, indiferenţă, inechitate, discriminare şi corupţie. Şcoala devine parcă tot mai dezinteresată de problema educării pentru viaţă a elevilor, de problema formării lor. Astfel, orele de dirigenţie sunt transformate în ore de matematică, română sau de altă disciplină, în funcţie de disciplina dirigintelui, sau devin prilejuri de motivare a absenţelor, de discuţii pe teme de disciplină etc. Deşi paradoxal, uneori această lipsă a interesului pentru ora de dirigenţie devine chiar benefică în comparaţie cu situaţiile, nu puţin numeroase, în care ele sunt susţinute fie de diriginţii care îşi iau informaţiile pe teme de promovare a sănătăţii din surse incerte, fie, chiar mai rău, de diverşi „invitaţi“, reprezentanţi ai unor organizaţii neguvernamentale sau firme de medicamente, „specialişti“ de tot felul. Problema, în ambele cazuri, este că elevii ajung să fie învăţaţi încă din clasa a cincea sau chiar mai devreme despre folosirea prezervativului şi a anticoncepţionalelor (o inadecvare iresponsabilă şi un abuz revoltător despre care părinţii nu prea au habar!), despre aşa-zisele „droguri mai puţin periculoase“, cât costă ele şi de unde pot fi procurate, despre detalii inutile privind structura şi efectele drogurilor, despre foşti consumatori de droguri în secvenţe filmate vorbind despre experienţa lor de douăzeci de ani în consumul de droguri de sinteză şi arătând perfect sănătoşi, despre diversitatea produselor din tutun existente pe piaţă, despre tendinţele în creştere ale fenomenului fumatului în rândul adolescenţilor.
    În privinţa prevenţiei fumatului, a apărut în ultimii ani şi un program numit „Adolescenţii renunţă la fumat“, care se derulează de ceva timp în şcoli. El este foarte bun ca intenţie, dar cu mari probleme de limpezime a mesajelor. Succint, iată care cred eu că ar fi problemele cu acest program „Adolescenţii renunţă la fumat“. Din versiunea în limba română a titlului, „Adolescenţii renunţă la fumat”, s-ar înţelege că adolescenţii fumează în marea lor majoritate şi că s-au hotărât aşa, deodată, să renunţe. Acest mod de a pune problema, în afară că nu este credibil, este contradictoriu ca mesaj şi nu exprimă realitatea. Nu toţi adolescenţii fumează şi nu ştim dacă toţi cei care fumează s-au hotărât să renunţe la fumat. Mai potrivit ar fi fost „Majoritatea adolescenţilor NU fumează“. În capitolul privitor la istoricul fumatului, în suporturile de curs, sunt prezentate diferite mărci de ţigări, or aceasta nu cred că are vreo relevanţă ca metodă de prevenţie, ci este de fapt o metodă de a reactualiza în memoria adolescenţilor diferitele nume concrete sub care se vând ţigările. În statistici, se prezintă date care arată că fumatul este în proces de creştere, fapt care, chiar dacă ar putea fi adevărat, este în afara normelor pedagogice. Avem de-a face cu elevi de liceu, totuşi, iar o percepţie a fenomenului ca fiind în creştere îi încurajează şi mai mult pe cei care ar vrea să înceapă să fumeze, dar încă ezită. De asemenea, nu este deloc binevenită repetarea pe colţul din dreapta-sus al fiecărei pagini a fotografiei cu adolescenta care fumează. Se ştie că imaginea are un impact mai puternic decât textul şi, indiferent de mesajul conţinut în text, şansa ca prin repetare fotografia să rămână în memorie este mai mare decât a oricărui sfat scris. În alte pagini ale suportului de curs, elevii sunt invitaţi să vadă mai multe imagini terifiante cu organe descompuse şi expresii înfricoşătoare, ceea ce, în afară că din punct de vedere ştiinţific nu are impact (s-a demonstrat că pictorialele devin „parte a ambalajului“ şi nu mai au nici un efect), este şi interzis de legile privind audiovizualul. Dacă CNA le interzice, de ce un program antifumat le promovează? Măsurarea nivelului monoxidului de carbon în aerul expirat este o metodă irelevantă ştiinţific pentru scopul clamat, acela de a verifica starea de fumător la începutul programului şi starea de nefumător la sfârşitul programului, adică peste şase săptămâni. Se ştie că nivelul monoxidului de carbon revine la valori normale în sânge după aproximativ 24 de ore de la ultima ţigară fumată. În suportul de curs se precizează că valorile CO în sânge revin la normal chiar după opt ore. Toată această gesticulaţie cu intenţie declarat ştiinţifică (în care elevii sunt invitaţi să sufle în nişte aparate) devine pur şi simplu o înşelătorie (tehnic, moral, pedagogic), iar atitudinea noastră iese din cadrul profesionalismului şi al onestităţii. Nu este lipsit de importanţă să observăm că programul „Adolescenţii renunţă la fumat“ încalcă şi regulamentele şcolare. La articolul 112 (punctul f) al Regulamentului şcolar se precizează: „Este interzis elevilor să deţină şi să consume, în perimetrul unităţii de învăţământ şi în afara acestuia, droguri, băuturi alcoolice şi ţigări.“ Prin invitarea să se declare fumători şi să participe la acest program în cadrul oficial al şcolii, elevii fumători sunt puşi în situaţia de a se afla deodată în afara regulamentelor, semnate de ei, de părinţi şi de directorul şcolii, şi de a fi sancţionaţi. Una este să se ştie aşa la modul general că unii elevi fumează şi cu totul altceva să avem recunoaşterea scrisă a unor elevi că fumează. Această recunoaştere, tocmai pentru că se petrece în spaţiul şcolii, transformă obiceiul fumatului în rândul elevilor dintr-o devianţă sancţionată de regulament într-un lucru acceptabil. Părinţii nu sunt limpede avertizaţi despre măsurătorile la care copiii lor sunt supuşi, ceea ce nu este deloc în regulă, mai ales că avem de a face de fapt cu o falsă măsurătoare. Când sunt descrişi comparativ fumătorii şi nefumătorii, aflăm că fumătorii ar fi „personalităţi dinamice“, iar nefumătorii ar avea „o personalitate rigidă“ şi ar fi „introvertiţi“, ceea ce nu mai necesită comentarii. În multe locuri, suportul de curs conţine alăturat informaţii pozitive din punct de vedere pedagogic, educativ şi informaţii încurajatoare şi consolatoare pentru cineva care vrea să înceapă să fumeze. Astfel, chiar dacă se spune că un om moare la fiecare 7 secunde din cauza fumatului, imediat se spune că fumează mai mult cei săraci, ceea ce creează un sentiment de intrare în rând cu lumea pentru cei mai mulţi elevi fumători, deloc bogaţi în marea lor majoritate. Cursul conţine sugestii ale unor alternative „benefice“ la ţigările clasice, anume trabucuri, pipă etc. Se spune acolo că fumătorii de pipă sau trabuc sunt mai puţin dependenţi. La întrebarea ce se întâmplă când renunţaţi la fumat sunt prezentate drept răspunsuri un şir de lucruri neplăcute care numai la renunţarea la fumat nu te îndeamnă. În sfârşit, din punctul meu de vedere, efectul programului este contrar celui declarat şi nu foloseşte mijloacele potrivite. Nu ştiu motivele pentru care există aceste contradicţii şi ambiguităţi în mesajele programului, dar indiferent cum au apărut acolo, s-ar impune o eliminare a lor. Pledoaria împotriva fumatului în şcoală ar trebui să se facă în contextul prezentării avantajelor adoptării unui stil de viaţă sănătos şi al cadrului mai larg al consumului de substanţe toxice (droguri, alcool etc.) şi nu atât de riguros tehnic şi cu o concentrare atât de mare şi pe o perioadă atât de lungă (şase săptămâni) pe problema fumatului. Dintr-un subiect banal din punct de vedere teoretic, fumatul devine, prin programe intensive, o problemă care abia aşa ar putea intra în atenţia unor elevi. În plus, fără implicarea părinţilor în programele de prevenţie a fumatului în rândul elevilor, eficienţa este foarte discutabilă. Rostul acestor observaţii este de a atrage atenţia asupra faptului că în şcoli sunt preluate automat, fără discernământ critic, programe venite de la „centru“. Speranţa mea este că vor fi operate unele modificări, că vom avea parte de discuţii, fie ele şi venite mai târziu, când programul este deja în derulare. Pentru îmbunătăţiri, niciodată nu e prea târziu.
    Revenind în final la modul în care se face promovarea sănătăţii şi având în vedere observaţiile de mai sus, convingerea mea este că nici un program nu ar trebui pus în practică fără o dezbatere în detaliu asupra lui, fără crearea şansei ca punctele de vedere critice să poată fi exprimate. Chiar problema fumatului în rândul elevilor şi eforturile de prevenţie şi ameliorare a fenomenului trebuie să aibă în vedere resursele umane din sistem, oamenii cu care se lucrează, barierele de comunicare şi dificultăţile din sistemul de promovare a sănătăţii. Mai mult, părinţii trebuie solicitaţi să-şi spună părerea mai des şi cât mai puţin formal. Aceasta este calea prin care legăturile familiei cu şcoala ar putea fi refăcute şi, bineînţeles, nu numai pe tema fumatului.