Newsflash
Știri

Ebola. Noi bucăţi din puzzle

de Alexandra NISTOROIU - mar. 11 2015
Ebola. Noi bucăţi din puzzle

Aproape 10.000 de oameni au murit din cauza infecţiei cu virusul Ebola în Africa de Vest de la începutul epidemiei. Numărul total de cazuri depăşea 23.500 la 23 februarie 2015, potrivit celor mai recente date furnizate de OMS. Cea mai mare epidemie de Ebola înregistrată vreodată a început să scadă abia după mai mult de un an de la debut, nu înainte de a accelera şi impulsiona cercetările cu privire la mecanismele de funcţionare ale virusului, modalităţile de tratament, prevenire sau îngrijire de susţinere. Despre Ebola au scris şi continuă să scrie cele mai importante reviste de ştiinţă. Volumul de incertitudini rămâne mare, dar, treptat, cercetători din întreaga lume au încercat să rezolve bucăţi din puzzle, iar concluziile experienţei actuale s-ar putea traduce într-o mai bună pregătire pentru alte eventuale epidemii de Ebola sau virusuri similare.

 
 
 

Acces în celulă

 

   Virusul Ebola pătrunde în celula umană prin macropinocitoză, urmată de circulaţia lui prin veziculele endozomale. Totuşi, ştim prea puţin despre factorii care controlează mişcările endozomale ale virusului. Un articol publicat de o echipă de cercetători din SUA şi Germania în cel mai recent număr al Science ilustrează câteva elemente esenţiale privind pătrunderea virusului Ebola în celulele-gazdă, care ar necesita prezenţa canalelor endozomale de calciu, denumite canale cu doi pori (CDP).
   Astfel, după ce glicoproteina virusului Ebola se leagă de receptori, care pot fi nespecifici, virusul intră în celulă prin macropinocitoză, un proces neselectiv de imersiune (v. figura). Odată internalizate într-un endozom, glicoproteinele Ebola sunt clivate, în vreme ce sunt expuse unui mediu reductor, din ce în ce mai acid. Toate acestea se întâmplă într-un endozom unde o interacţiune esenţială cu proteina Niemann-Pick C1 (NPC1) duce la eliberarea materialului genetic al virusului printr-un proces numit fuziune. Cu ajutorul micro-ARN interferent, au fost identificate semnalizări de calciu în celula-gazdă, printre alte evenimente, semnalizări necesare pentru intrarea virusului în celulă. La început, canalele de calciu de tip L au fost considerate elementul-cheie implicat. Totuşi, unul dintre cele cinci elemente care blochează aceste canale nu a reuşit să prevină infecţia cu Ebola, ceea ce a sugerat că la mijloc este un alt mecanism. Inhibitorii eficienţi au fost cei care blochează şi canalele de calciu intracelulare stimulate de fosfatul dinucleotidei adenin-nicotinice, cunoscute drept CDP. Aceste canale sunt localizate în principal în endozomi şi lizozomi.
   Întreruperea funcţiei CDP prin incapacitarea/eliminarea genei, cu micro-ARN de interferenţă sau cu inhibitori moleculari mici, a reuşit să oprească circulaţia virusului şi să prevină infecţia. Tetrandrina, cea mai potentă moleculă testată de grupul de cercetători, a inhibat infectarea macrofagelor umane, principala ţintă a virusului Ebola, în experimentele in vivo, dovedind, de asemenea, eficienţă terapeutică la rozătoare.
   În editorialul care comentează studiul, doi experţi americani spun că deşi, în prezent, peste 60 de compuşi au fost propuşi ca agenţi terapeutici pentru infecţiile cu virusurile Ebola şi Marburg, cei mai mulţi nu au un mecanism clar de acţiune, în vreme ce în înţelegerea tetrandrinei s-au făcut nişte progrese. Câţiva dintre compuşi au ajuns deja în studii clinice pentru Ebola (de exemplu, brincidofovir, favipiravir) în absenţa unor date preclinice convingătoare. Autorii editorialului îşi exprimă îngrijorarea cu privire la această situaţie şi susţin că derivarea unor versiuni îmbunătăţite ale unor medicamente ca tetrandrina ar putea duce, în cele din urmă, la o abordare terapeutică, dar este nevoie de răbdare până când acest lucru se va întâmpla.

 

Cea mai rapidă hidratare

 

   La un an de la primul caz de Ebola documentat în Guineea, o analiză sistematică subliniază noi modalităţi de a hidrata pacienţii în îngrijire critică. Comparând diferite căi de a administra lichide pacienţilor care au nevoie de lichide, dar sunt prea slăbiţi să bea suficient, studiul publicat vinerea aceasta în Cochrane Library aduce dovezi vitale privind hidratarea pacienţilor foarte grav bolnavi. Analiza sistematică a cuprins 17 studii şi 885 de pacienţi.
   Mulţi dintre cei cu febră hemoragică Ebola mor din cauza deshidratării, experimentând des stări severe de vărsătură şi diaree. Studiul Cochrane compară modalităţile de acces parenteral pentru hidratare: intravenos, intraosos, subcutanat sau intraperitoneal. Administrarea intravenoasă a lichidelor poate fi problematică la pacienţii cu Ebola, accesul venos este îngreunat de faptul că lucrătorul sanitar poartă echipamentul personal de protecţie şi, în plus, există riscul transmiterii bolii prin sânge.
   Autoarea analizei sistematice, Katharine Ker, de la London School of Hygiene & Tropical Medicine, afirmă că, dacă accesul intravenos poate fi obţinut cu uşurinţă, atunci trebuie folosit, deoarece permite introducerea unor volume mari de lichid. Dacă însă nu este posibil accesul intravenos, rutele subcutanată şi intraosoasă sunt alternativele rapide ce ar trebui preferate.

 

Slăbiciunea virusului Marburg

 

   Epidemia de Ebola din Africa de Vest subliniază importanţa cercetărilor menite să înţeleagă mecanismele de acţiune ale filovirusurilor (familia din care face parte şi Ebola). Două articole publicate zilele trecute în revista Cell ne aduc cu un pas mai aproape de descoperirea de alternative terapeutice viabile pentru infecţiile provocate de această familie de virusuri.
   Medicii caută unelte pentru a lupta împotriva virusului Marburg, un văr mortal al virusului Ebola (cu o rată a fatalităţii de 90%). Acesta se transmite la oameni de la lilieci şi provoacă hemoragie masivă şi insuficienţa organelor interne, la fel ca Ebola. Cercetători de la The Scripps Research Institute (TSRI) au obţinut primele imagini care arată cum se leagă moleculele imune pe un loc de pe suprafaţa virusului Marburg. Imaginile reprezintă un fel de cartografiere a teritoriului inamicului, arătându-le oamenilor de ştiinţă care sunt punctele slabe ale virusului pe care le pot ţinti cu viitoare tratamente.
   Aceiaşi cercetători au descris în premieră un anticorp care se leagă de virusurile Marburg şi Ebola, deschizând calea pentru noi tratamente menite să atace întreaga familie de virusuri. „Aceşti anticorpi oferă o rută directă pentru terapie“, afirmă Erica Ollmann Saphire, profesor la TSRI, autor senior al noului studiu. „Poţi să foloseşti aceşti anticorpi direct împotriva virusului Marburg sau – cu ceva mai multă inginerie – pentru a ţinti virusul Ebola.“ Rezultatele cercetării au fost publicate la 26 februarie, în Cell.
   În 2005, o epidemie cu virusul Marburg din Angola a ucis 329 de oameni, majoritatea copii şi lucrători în domeniul sanitar. Există temeri întemeiate că în viitor ar putea izbucni o epidemie şi mai mare, dacă virusul ar ajunge în zonele dens populate.
   Noul studiu al cercetătorilor de la TSRI se concentrează pe un anticorp descoperit în sângele unui supravieţuitor al infecţiei cu Marburg. Proiectul a durat şase ani. Cercetătorii au reuşit să cultive cristale formate din anticorpul respectiv ataşat de ţinta sa virală. Cristalul a fost expus apoi difracţiei cu raze X, care a permis revelarea formei sale în trei dimensiuni. Echipa a descris astfel cum se ataşează anticorpul de virusul Marburg, blocând capacitatea virusului de a se lega de un receptor şi a de-şi transfera materialul genetic în celule umane. Pentru prima dată, cercetarea a ilustrat glicoproteina virusului Marburg, în forma pe care o ia când infectează celula.
   Echipa TSRI a mai arătat că anticorpul se conectează şi de virusul Ebola, obţinând o structură de cristal similară pentru Ebola, structură care a explicat şi de ce anticorpul a fost, totuşi, găsit numai la supravieţuitori ai infecţiei cu Marburg, nu şi ai Ebola. Răspunsul se află în stratul flexibil, bogat în carbohidraţi de pe proteinele de suprafaţă ale celor două virusuri, care au forme diferite şi expun suprafeţe diferite, permiţând organismului să creeze un anticorp împotriva acestei regiuni expuse doar în cazul virusului Marburg. Noul studiu a fost publicat tot în Cell. Cele două lucrări fac cercetătorii să fie optimişti cu privire la dezvoltarea ulterioară a unor tratamente pe bază de anticorpi pentru combaterea virusurilor înrudite (virusul Sudan sau Bundibugyo, care împart acelaşi receptor în organismul uman).

 

Cercetarea open access

 

   Trei cercetători de la Harvard semnează un articol în Nature privind importanţa găsirii unor modalităţi eficiente de a liberaliza accesul la cercetările originale din timpul epidemiilor. Cei trei fac parte din grupul internaţional care a secvenţiat în iunie peste 99 de genomuri Ebola, de la pacienţi din Sierra Leone şi a publicat rezultatele imediat, oferindu-le fără restricţie printr-o bază de date publică (GenBank) pentru a putea fi folosite şi de alţi cercetători. Pe baza acestor date genomice a putut fi confirmată ruta virusului care a călătorit din Guineea în Sierra Leone, precum şi ipoteza transmiterii de la om la om. Tot datele lor au sugerat noi trasee probabile ale infectării şi au arătat unde se petreceau mutaţii şi cât de repede. Yozwiak şi colegii săi cred că, într-o lume din ce în ce mai conectată, secvenţierea rapidă, combinată cu modalităţi de a colecta date clinice şi epidemiologice, poate transforma radical felul în care răspundem la epidemii, cu condiţia ca datele să fie împărtăşite cât de rapid posibil şi cu cât mai mulţi oameni. Problema este că momentan lipsesc ghidurile şi protocoalele pentru a face acest deziderat posibil, aşa că diseminarea rapidă a rezultatelor în timpul epidemiilor este cel mult sporadică.
   Autorii editorialului cer agenţiilor din domeniul sănătăţii (OMS, CDC, MSF), precum şi centrelor de secvenţiere genomică şi altor instituţii de cercetare să organizeze un forum internaţional (similar celui din Bermude, din 1996, legat de Proiectul genomului uman), la care să participe oameni de ştiinţă, eticieni, donatori, experţi în biosecuritate, editori de reviste ştiinţifice. Scopul ar fi acela al îmbrăţişării unei culturi a deschiderii şi liberalizării informaţiei legate de epidemii.

 

Jurnalul unui medic devenit pacient

 

Unul dintre medicii implicaţi direct în lupta cu Ebola în Guineea, dr. Craig Spencer sintetizează, într-un articol publicat în New England Journal of Medicine la 25 februarie, ce l-a învăţat experienţa personală despre răspunsul colectiv la această epidemie. În timpul misiunii sale din Guineea, Spencer a ţinut „un jurnal“ în care nota nivelul perceput al riscului de a fi infectat. Un caiet menit să-l liniştească. Zi de zi, evaluase acest risc ca fiind minim. Cu toate acestea, la 23 octombrie 2014, dr. Spencer a devenit primul newyorkez infectat cu Ebola. Urgentistul povesteşte despre temerile sale de dinaintea infectării, despre formele fizice pe care le luase stresul psihologic şi deciziile dificile care deveniseră cotidiene, înlocuind algoritmii clari în lupta cu Ebola. Întors în New York, îşi lua zilnic temperatura, cu teamă. Cele 21 de zile de după plecarea din Guineea erau critice. „În dimineaţa spitalizării mele, m-am trezit ştiind că ceva nu este în regulă. Când mi-am luat temperatura şi am sunat să spun că ea crescuse, într-un mod ciudat m-am simţit uşurat. Deşi cea mai mare teamă a mea devenise realitate, pentru câteva clipe a avea boala părea mai uşor decât a te teme de ea constant“, scrie dr. Spencer. Întreaga mărturisire a medicului este una despre teamă: teama individuală a medicului şi a pacientului, teama colectivă a comunităţii, a ţării, a autorităţilor. O teamă alimentată de titlurile tabloide ale mass-media, dar şi de decizii motivate electoral ale politicienilor (măsuri inutile de carantină la pacienţi nesimptomatici). Medicul încheie amintind că avem cu toţii de pierdut atunci când frica iraţională, pompată de goana după ratinguri sau voturi, pune în pericol măsurile de sănătate publică pragmatice şi justificate.

 

Strategia RITE

 

   Strategia RITE (de izolare rapidă şi tratament pentru Ebola) contribuie la încheierea epidemiei de Ebola din Liberia, arată datele publicate recent în Morbidity and Mortality Weekly Report, publicaţia CDC. Strategia dezvoltată de CDC şi ministerul sănătăţii din Liberia presupune un răspuns rapid şi coordonat la cazurile de Ebola din zonele izolate şi este folosită astăzi şi în Sierra Leone şi Guineea. Călătorind cu avionul, într-un jeep sau o canoe ori mergând pe jos kilometri întregi, echipele RITE ajută Liberia să se apropie de ţinta de zero cazuri, încercând să identifice toate cazurile.
   Strategia RITE se concentrează pe menţinerea unor echipe sanitare de răspuns şi de investigaţie, gata să fie detaşate în zonele izolate din ţară de îndată ce este înregistrată suspiciunea unui caz de Ebola în regiunea respectivă. Echipele RITE preiau coordonarea asistenţei venite din partea ministerului şi a partenerilor internaţionali, au expertiza şi resursele necesare pentru a izola şi trata rapid pacienţii cu Ebola, fie organizând ad-hoc facilităţi în comunitate, fie transportând în siguranţă pacienţii la unităţile de tratament existente. De asemenea, echipele RITE caută să identifice cazul index, prima persoană care a adus Ebola în comunitate, dar şi să descrie tiparele de import şi transmitere, identificând toate generaţiile de cazuri.
   Din noiembrie, strategia cuprinde şi kit-urile RITE, care conţin provizii esenţiale pentru primele 14 zile de răspuns: soluţie de rehidratare orală, medicaţie antimalarie, antibiotice, echipamente personale de protecţie, materiale de construcţie pentru construirea de spaţii temporare de izolare şi terapie. Ca să măsoare eficienţa strategiei RITE, cercetătorii CDC şi ai ministerului sănătăţii din Liberia au analizat informaţii din 12 focare din zone izolate ale ţării: şase debutaseră între 16 iulie şi 1 octombrie, iar şase după 1 octombrie, după lansarea RITE.
   Diferenţele au fost grăitoare: timpul mediu între declanşarea simptomelor în primul caz raportat şi o alertă primită de echipele sanitare ale ţinutului a fost de 40 de zile pentru primele epidemii, respectiv 22 de zile în cele ulterioare. Durata medie a fost iniţial de 53 de zile, comparativ cu 25 de zile în următoarele situaţii. Numărul mediu de generaţii de cazuri (cercuri de transmitere de la cazul index) a fost de trei pentru epidemiile timpurii, faţă de 1,5 în următoarele. Patru din cele şase epidemii mai vechi nu au fost detectate până când nu ajunseseră la cel puţin a treia generaţie de transmitere. Rata mortalităţii a fost de 89% în epidemiile timpurii, respectiv 50% în celelalte. După implementarea RITE, cinci din următoarele şase focare au fost detectate la prima sau a doua generaţie. Proporţia pacienţilor din fiecare epidemie puşi sub carantină şi trataţi a crescut de la o medie de 29% înainte de RITE la 80% după RITE.

 

Diagnostic rapid

 

   OMS a aprobat primul test rapid pentru diagnosticarea Ebola: ReEBOV Antigen Rapid Test Kit. Testul a fost declarat eligibil pentru achiziţie în ţările afectate de Ebola, după ce a trecut prin procedura OMS de evaluare în regim de urgenţă, menită să asigure un minimum de calitate şi siguranţă pentru produsul de diagnostic în contextul crizei generate de epidemia de Ebola. Testul produs de compania Corgenix din SUA nu necesită electricitate. Cu doar câteva picături de sânge extrase prin înţepătura degetului, poate întoarce rezultatele în numai 15 minute. Noua metodă de diagnostic va fi de mare ajutor lucrătorilor sanitari din zonele izolate.

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe