Aproape
10.000 de oameni au murit din cauza infecţiei cu virusul Ebola în Africa de
Vest de la începutul epidemiei. Numărul total de cazuri depăşea 23.500 la 23
februarie 2015, potrivit celor mai recente date furnizate de OMS. Cea mai mare
epidemie de Ebola înregistrată vreodată a început să scadă abia după mai mult
de un an de la debut, nu înainte de a accelera şi impulsiona cercetările cu
privire la mecanismele de funcţionare ale virusului, modalităţile de tratament,
prevenire sau îngrijire de susţinere. Despre Ebola au scris şi continuă să
scrie cele mai importante reviste de ştiinţă. Volumul de incertitudini rămâne
mare, dar, treptat, cercetători din întreaga lume au încercat să rezolve bucăţi
din puzzle, iar concluziile experienţei actuale s-ar putea traduce într-o mai
bună pregătire pentru alte eventuale epidemii de Ebola sau virusuri similare.
Acces în celulă
Virusul Ebola pătrunde în celula umană prin
macropinocitoză, urmată de circulaţia lui prin veziculele endozomale. Totuşi, ştim
prea puţin despre factorii care controlează mişcările endozomale ale virusului.
Un articol publicat de o echipă de cercetători din SUA şi Germania în cel mai
recent număr al Science ilustrează
câteva elemente esenţiale privind pătrunderea virusului Ebola în celulele-gazdă,
care ar necesita prezenţa canalelor endozomale de calciu, denumite canale cu
doi pori (CDP).
Astfel, după ce glicoproteina virusului
Ebola se leagă de receptori, care pot fi nespecifici, virusul intră în celulă
prin macropinocitoză, un proces neselectiv de imersiune (v. figura). Odată internalizate într-un endozom, glicoproteinele
Ebola sunt clivate, în vreme ce sunt expuse unui mediu reductor, din ce în ce
mai acid. Toate acestea se întâmplă într-un endozom unde o interacţiune esenţială
cu proteina Niemann-Pick C1 (NPC1) duce la eliberarea materialului genetic al
virusului printr-un proces numit fuziune. Cu ajutorul micro-ARN interferent, au
fost identificate semnalizări de calciu în celula-gazdă, printre alte
evenimente, semnalizări necesare pentru intrarea virusului în celulă. La
început, canalele de calciu de tip L au fost considerate elementul-cheie
implicat. Totuşi, unul dintre cele cinci elemente care blochează aceste canale
nu a reuşit să prevină infecţia cu Ebola, ceea ce a sugerat că la mijloc este
un alt mecanism. Inhibitorii eficienţi au fost cei care blochează şi canalele
de calciu intracelulare stimulate de fosfatul dinucleotidei adenin-nicotinice,
cunoscute drept CDP. Aceste canale sunt localizate în principal în endozomi şi
lizozomi.
Întreruperea funcţiei CDP prin
incapacitarea/eliminarea genei, cu micro-ARN de interferenţă sau cu inhibitori
moleculari mici, a reuşit să oprească circulaţia virusului şi să prevină infecţia.
Tetrandrina, cea mai potentă moleculă testată de grupul de cercetători, a
inhibat infectarea macrofagelor umane, principala ţintă a virusului Ebola, în
experimentele in vivo, dovedind, de asemenea,
eficienţă terapeutică la rozătoare.
În editorialul care comentează studiul, doi
experţi americani spun că deşi, în prezent, peste 60 de compuşi au fost propuşi
ca agenţi terapeutici pentru infecţiile cu virusurile Ebola şi Marburg, cei mai
mulţi nu au un mecanism clar de acţiune, în vreme ce în înţelegerea
tetrandrinei s-au făcut nişte progrese. Câţiva dintre compuşi au ajuns deja în
studii clinice pentru Ebola (de exemplu, brincidofovir, favipiravir) în absenţa
unor date preclinice convingătoare. Autorii editorialului îşi exprimă
îngrijorarea cu privire la această situaţie şi susţin că derivarea unor
versiuni îmbunătăţite ale unor medicamente ca tetrandrina ar putea duce, în
cele din urmă, la o abordare terapeutică, dar este nevoie de răbdare până când
acest lucru se va întâmpla.
Cea mai rapidă
hidratare
La un an de la primul caz de Ebola
documentat în Guineea, o analiză sistematică subliniază noi modalităţi de a
hidrata pacienţii în îngrijire critică. Comparând diferite căi de a administra lichide
pacienţilor care au nevoie de lichide, dar sunt prea slăbiţi să bea suficient,
studiul publicat vinerea aceasta în Cochrane
Library aduce dovezi vitale privind hidratarea pacienţilor foarte grav
bolnavi. Analiza sistematică a cuprins 17 studii şi 885 de pacienţi.
Mulţi dintre cei cu febră hemoragică Ebola
mor din cauza deshidratării, experimentând des stări severe de vărsătură şi
diaree. Studiul Cochrane compară modalităţile de acces parenteral pentru
hidratare: intravenos, intraosos, subcutanat sau intraperitoneal. Administrarea
intravenoasă a lichidelor poate fi problematică la pacienţii cu Ebola, accesul
venos este îngreunat de faptul că lucrătorul sanitar poartă echipamentul
personal de protecţie şi, în plus, există riscul transmiterii bolii prin sânge.
Autoarea analizei sistematice, Katharine
Ker, de la London School of Hygiene & Tropical Medicine, afirmă că, dacă
accesul intravenos poate fi obţinut cu uşurinţă, atunci trebuie folosit,
deoarece permite introducerea unor volume mari de lichid. Dacă însă nu este
posibil accesul intravenos, rutele subcutanată şi intraosoasă sunt
alternativele rapide ce ar trebui preferate.
Slăbiciunea virusului Marburg
Epidemia de Ebola din Africa de Vest
subliniază importanţa cercetărilor menite să înţeleagă mecanismele de acţiune
ale filovirusurilor (familia din care face parte şi Ebola). Două articole
publicate zilele trecute în revista Cell
ne aduc cu un pas mai aproape de descoperirea de alternative terapeutice
viabile pentru infecţiile provocate de această familie de virusuri.
Medicii caută unelte pentru a lupta
împotriva virusului Marburg, un văr mortal al virusului Ebola (cu o rată a
fatalităţii de 90%). Acesta se transmite la oameni de la lilieci şi provoacă
hemoragie masivă şi insuficienţa organelor interne, la fel ca Ebola. Cercetători
de la The Scripps Research Institute (TSRI) au obţinut primele imagini care
arată cum se leagă moleculele imune pe un loc de pe suprafaţa virusului
Marburg. Imaginile reprezintă un fel de cartografiere a teritoriului
inamicului, arătându-le oamenilor de ştiinţă care sunt punctele slabe ale
virusului pe care le pot ţinti cu viitoare tratamente.
Aceiaşi cercetători au descris în premieră
un anticorp care se leagă de virusurile Marburg şi Ebola, deschizând calea pentru
noi tratamente menite să atace întreaga familie de virusuri. „Aceşti anticorpi
oferă o rută directă pentru terapie“, afirmă Erica Ollmann Saphire, profesor la
TSRI, autor senior al noului studiu. „Poţi să foloseşti aceşti anticorpi direct
împotriva virusului Marburg sau – cu ceva mai multă inginerie – pentru a ţinti
virusul Ebola.“ Rezultatele cercetării au fost publicate la 26 februarie, în Cell.
În 2005, o epidemie cu virusul Marburg din
Angola a ucis 329 de oameni, majoritatea copii şi lucrători în domeniul
sanitar. Există temeri întemeiate că în viitor ar putea izbucni o epidemie şi
mai mare, dacă virusul ar ajunge în zonele dens populate.
Noul studiu al cercetătorilor de la TSRI se
concentrează pe un anticorp descoperit în sângele unui supravieţuitor al infecţiei
cu Marburg. Proiectul a durat şase ani. Cercetătorii au reuşit să cultive
cristale formate din anticorpul respectiv ataşat de ţinta sa virală. Cristalul
a fost expus apoi difracţiei cu raze X, care a permis revelarea formei sale în
trei dimensiuni. Echipa a descris astfel cum se ataşează anticorpul de virusul
Marburg, blocând capacitatea virusului de a se lega de un receptor şi a de-şi
transfera materialul genetic în celule umane. Pentru prima dată, cercetarea a
ilustrat glicoproteina virusului Marburg, în forma pe care o ia când infectează
celula.
Echipa TSRI a mai arătat că anticorpul se
conectează şi de virusul Ebola, obţinând o structură de cristal similară pentru
Ebola, structură care a explicat şi de ce anticorpul a fost, totuşi, găsit
numai la supravieţuitori ai infecţiei cu Marburg, nu şi ai Ebola. Răspunsul se
află în stratul flexibil, bogat în carbohidraţi de pe proteinele de suprafaţă
ale celor două virusuri, care au forme diferite şi expun suprafeţe diferite,
permiţând organismului să creeze un anticorp împotriva acestei regiuni expuse
doar în cazul virusului Marburg. Noul studiu a fost publicat tot în Cell. Cele două lucrări fac cercetătorii
să fie optimişti cu privire la dezvoltarea ulterioară a unor tratamente pe bază
de anticorpi pentru combaterea virusurilor înrudite (virusul Sudan sau
Bundibugyo, care împart acelaşi receptor în organismul uman).
Cercetarea open access
Trei cercetători de la Harvard semnează un
articol în Nature privind importanţa
găsirii unor modalităţi eficiente de a liberaliza accesul la cercetările
originale din timpul epidemiilor. Cei trei fac parte din grupul internaţional
care a secvenţiat în iunie peste 99 de genomuri Ebola, de la pacienţi din
Sierra Leone şi a publicat rezultatele imediat, oferindu-le fără restricţie
printr-o bază de date publică (GenBank) pentru a putea fi folosite şi de alţi
cercetători. Pe baza acestor date genomice a putut fi confirmată ruta virusului
care a călătorit din Guineea în Sierra Leone, precum şi ipoteza transmiterii de
la om la om. Tot datele lor au sugerat noi trasee probabile ale infectării şi
au arătat unde se petreceau mutaţii şi cât de repede. Yozwiak şi colegii săi
cred că, într-o lume din ce în ce mai conectată, secvenţierea rapidă, combinată
cu modalităţi de a colecta date clinice şi epidemiologice, poate transforma
radical felul în care răspundem la epidemii, cu condiţia ca datele să fie împărtăşite
cât de rapid posibil şi cu cât mai mulţi oameni. Problema este că momentan
lipsesc ghidurile şi protocoalele pentru a face acest deziderat posibil, aşa că
diseminarea rapidă a rezultatelor în timpul epidemiilor este cel mult sporadică.
Autorii editorialului
cer agenţiilor din domeniul sănătăţii (OMS, CDC, MSF), precum şi centrelor de
secvenţiere genomică şi altor instituţii de cercetare să organizeze un forum
internaţional (similar celui din Bermude, din 1996, legat de Proiectul
genomului uman), la care să participe oameni de ştiinţă, eticieni, donatori,
experţi în biosecuritate, editori de reviste ştiinţifice. Scopul ar fi acela al
îmbrăţişării unei culturi a deschiderii şi liberalizării informaţiei legate de
epidemii.
Jurnalul unui medic devenit pacient
Unul
dintre medicii implicaţi direct în lupta cu Ebola în Guineea, dr. Craig Spencer
sintetizează, într-un articol publicat în New
England Journal of Medicine la 25 februarie, ce l-a învăţat experienţa
personală despre răspunsul colectiv la această epidemie. În timpul misiunii
sale din Guineea, Spencer a ţinut „un jurnal“ în care nota nivelul perceput al
riscului de a fi infectat. Un caiet menit să-l liniştească. Zi de zi, evaluase
acest risc ca fiind minim. Cu toate acestea, la 23 octombrie 2014, dr. Spencer
a devenit primul newyorkez infectat cu Ebola. Urgentistul povesteşte despre
temerile sale de dinaintea infectării, despre formele fizice pe care le luase
stresul psihologic şi deciziile dificile care deveniseră cotidiene, înlocuind
algoritmii clari în lupta cu Ebola. Întors în New York, îşi lua zilnic
temperatura, cu teamă. Cele 21 de zile de după plecarea din Guineea erau
critice. „În dimineaţa spitalizării mele, m-am trezit ştiind că ceva nu este în
regulă. Când mi-am luat temperatura şi am sunat să spun că ea crescuse, într-un
mod ciudat m-am simţit uşurat. Deşi cea mai mare teamă a mea devenise realitate,
pentru câteva clipe a avea boala părea mai uşor decât a te teme de ea
constant“, scrie dr. Spencer. Întreaga mărturisire a medicului este una despre
teamă: teama individuală a medicului şi a pacientului, teama colectivă a
comunităţii, a ţării, a autorităţilor. O teamă alimentată de titlurile tabloide
ale mass-media, dar şi de decizii motivate electoral ale politicienilor (măsuri
inutile de carantină la pacienţi nesimptomatici). Medicul încheie amintind că
avem cu toţii de pierdut atunci când frica iraţională, pompată de goana după
ratinguri sau voturi, pune în pericol măsurile de sănătate publică pragmatice şi
justificate.
Strategia RITE
Strategia RITE (de izolare rapidă şi
tratament pentru Ebola) contribuie la încheierea epidemiei de Ebola din Liberia,
arată datele publicate recent în Morbidity
and Mortality Weekly Report, publicaţia CDC. Strategia dezvoltată de CDC şi
ministerul sănătăţii din Liberia presupune un răspuns rapid şi coordonat la
cazurile de Ebola din zonele izolate şi este folosită astăzi şi în Sierra Leone
şi Guineea. Călătorind cu avionul, într-un jeep sau o canoe ori mergând pe jos
kilometri întregi, echipele RITE ajută Liberia să se apropie de ţinta de zero
cazuri, încercând să identifice toate cazurile.
Strategia RITE se concentrează pe menţinerea
unor echipe sanitare de răspuns şi de investigaţie, gata să fie detaşate în
zonele izolate din ţară de îndată ce este înregistrată suspiciunea unui caz de
Ebola în regiunea respectivă. Echipele RITE preiau coordonarea asistenţei
venite din partea ministerului şi a partenerilor internaţionali, au expertiza şi
resursele necesare pentru a izola şi trata rapid pacienţii cu Ebola, fie
organizând ad-hoc facilităţi în comunitate, fie transportând în siguranţă
pacienţii la unităţile de tratament existente. De asemenea, echipele RITE caută
să identifice cazul index, prima persoană care a adus Ebola în comunitate, dar şi
să descrie tiparele de import şi transmitere, identificând toate generaţiile de
cazuri.
Din noiembrie, strategia cuprinde şi kit-urile
RITE, care conţin provizii esenţiale pentru primele 14 zile de răspuns: soluţie
de rehidratare orală, medicaţie antimalarie, antibiotice, echipamente personale
de protecţie, materiale de construcţie pentru construirea de spaţii temporare
de izolare şi terapie. Ca să măsoare eficienţa strategiei RITE, cercetătorii
CDC şi ai ministerului sănătăţii din Liberia au analizat informaţii din 12
focare din zone izolate ale ţării: şase debutaseră între 16 iulie şi 1
octombrie, iar şase după 1 octombrie, după lansarea RITE.
Diferenţele au fost grăitoare: timpul mediu
între declanşarea simptomelor în primul caz raportat şi o alertă primită de
echipele sanitare ale ţinutului a fost de 40 de zile pentru primele epidemii,
respectiv 22 de zile în cele ulterioare. Durata medie a fost iniţial de 53 de
zile, comparativ cu 25 de zile în următoarele situaţii. Numărul mediu de generaţii
de cazuri (cercuri de transmitere de la cazul index) a fost de trei pentru
epidemiile timpurii, faţă de 1,5 în următoarele. Patru din cele şase epidemii
mai vechi nu au fost detectate până când nu ajunseseră la cel puţin a treia
generaţie de transmitere. Rata mortalităţii a fost de 89% în epidemiile
timpurii, respectiv 50% în celelalte. După implementarea RITE, cinci din următoarele
şase focare au fost detectate la prima sau a doua generaţie. Proporţia pacienţilor
din fiecare epidemie puşi sub carantină şi trataţi a crescut de la o medie de
29% înainte de RITE la 80% după RITE.
Diagnostic rapid
OMS a aprobat primul test rapid pentru diagnosticarea
Ebola: ReEBOV Antigen Rapid Test Kit. Testul a fost declarat eligibil pentru
achiziţie în ţările afectate de Ebola, după ce a trecut prin procedura OMS de
evaluare în regim de urgenţă, menită să asigure un minimum de calitate şi
siguranţă pentru produsul de diagnostic în contextul crizei generate de
epidemia de Ebola. Testul produs de compania Corgenix din SUA nu necesită
electricitate. Cu doar câteva picături de sânge extrase prin înţepătura
degetului, poate întoarce rezultatele în numai 15 minute. Noua metodă de
diagnostic va fi de mare ajutor lucrătorilor sanitari din zonele izolate.