Noutăţile vin săptămâna aceasta de la Congresul european de cardiologie care a avut loc recent la Munchen, Germania. Pe lângă prezentarea celor mai noi studii efectuate în domeniu, cazuri clinice, metaanalize, s-au prezentat şi noile ghiduri ale Societăţii europene de cardiologie cu privire la hipertensiunea arterială, revascularizarea miocardică, boala cardiovasculară în sarcină, sincopa şi a patra definiţie fundamentală a infarctului miocardic. Ne oprim asupra acestuia din urmă, ghidul cuprinzând o serie de noi concepte: diferenţierea infarctului miocardic de injuria miocardică, importanţa injuriei miocardice periprocedurale după intervenţii coronariene şi noncoronariene, modificările electrofiziologice în cazurile în care sunt evaluate anomaliile de repolarizare, aritmiile, utilizarea rezonanţei magnetice pentru a stabili etiologia infarctului miocardic şi utilizarea computer-tomografului, angiografiei în suspiciunile de infarct miocardic. Creşterea troponinei poate să apară în injuria miocardică din ischemia miocardică, scăderea perfuziei miocardice sau creşterea necesarului miocardic de oxigen. Însă ghidul subliniază importanţa circumstanţelor noncoronariene ale creşterii de troponină: sepsis, boală renală cronică, accident vascular cerebral, embolism pulmonar etc. Creşterea troponinelor prezintă variaţii importante, iar ghidul ne sugerează că, indiferent de prezenţa patternului de tip rise and fall al troponinelor cardiace, este extrem de important examenul clinic al pacientului şi celelalte investigaţii care pot stabili cu certitudine diagnosticul.
Termenul de injurie miocardică trebuie utilizat doar în momentul în care valoarea troponinei este peste a 99-a percentilă a URL (upper reference limit – limita superioară de referinţă). Este considerată acută dacă troponina urmează patternul rise and fall (creştere urmată de scăderea valorilor). Termenul de infarct miocardic trebuie utilizat în momentul în care există injurie miocardică acută cu tablou clinic înalt sugestiv pentru ischemie miocardică; la creşterea troponinei se adaugă cel puţin un criteriu din următoarele: simptomatologie caracteristică de ischemie miocardică, noi modificări ale traseului electrocardiografic ce sugerează ischemia, apariţia undelor Q, dovezi imagistice ce arată pierderea miocardului viabil şi/sau tulburări de cinetică, evidenţierea trombului (angiografic sau postmortem la autopsie).
Epidemiologic vorbind, prima definiţie a infarctului miocardic a fost documentată în 1950–1970, când grupuri de lucru ale Organizaţiei mondiale a sănătăţii (OMS) au introdus definiţia ce se baza pe modificări ale electrocradiogramei. Mai târziu, odată cu introducerea biomarkerilor cardiaci, Societatea europeană de cardiologie şi Colegiul american de cardiologie au redefint infarctul miocardic. Clasificarea acestuia în cinci subcategorii a apărut în 2007, odată cu Consensul definiţiei universale a infarctului miocardic. A patra definiţie universală a apărut în contextul evoluţiei medicinei şi are uriaşe implicaţii clinice. Evoluţia definiţiei a devenit destul de interesantă odată cu apariţia troponinei, infarctul fiind definit în primul rând de creşterea acesteia, fiind urmată de tabloul clinic şi de investigaţiile care să confirme cauza coronariană a creşterii acesteia. Chiar dacă apare creşterea de troponină cu patternul specific, nu se poate stabili cu exactitate prezenţa necrozei cardiace, fiind necesare explorări imagistice şi coronarografia.
De asemenea, ghidul prezintă o serie de informaţii actualizate cu privire la concepte deja consacrate, cum ar fi subtipurile de infarct miocardic. În tipul 1 de infarct miocardic este subliniată importanţa relaţiei dintre destabilizarea plăcii de aterom şi tromboza coronariană. Acesta are drept criterii de diagnostic următoarele elemente: simptome cauzate de ischemia miocardică acută; modificări acute pe electrocardiogramă şi apariţia undelor Q; dovezi imagistice de pierdere a viabilităţii miocardice sau alte modificări legate de etiologia ischemică; identificarea trombului la angiografie. În tipul 2 de infarct miocardic, mecanismul fiziopatologic este reprezentat de dezechilibrul între cererea şi oferta de oxigen de la nivel miocardic, iar criteriile de diagnostic pentru acesta se suprapun cu cele pentru tipul 1, mai puţin evidenţierea angiografică a trombului. Tipul 3 de infarct miocardic este diagnosticat postmortem la pacienţii care mor din cauză cardiacă cu simptome sugestive de ischemie miocardică, cu modificări ce sugerează ischemia pe electrocardiogramă sau apariţia fibrilaţiei ventriculare, aceştia decedând înainte ca nivelurile biomarkerilor cardiaci să fie disponibile. Definirea corectă a acestui tip este importantă pentru diagnosticul diferenţial în moartea subită cardiacă. Tipul 4a de infarct miocardic este asociat cu intervenţia coronariană percutanată, iar tipul 4b este cel determinat de tromboza de stent după angioplastia coronariană (poate fi acut când apare la 0–24 de ore de la intervenţie, subacut la peste 24 de ore de la aceasta, tardiv la mai mult de 30 de zile până la un an şi foarte tardiv la peste un an de la intervenţie). Tipul 4c este cel legat de restenoza de stent, iar tipul 5 de infarct miocardic este cel legat de bypassul coronarian.
Alte informaţii noi cuprinse în ghid au fost elementele privind supradenivelarea de segment ST în aVR cu modificări specifice de repolarizare, considerat echivalent al STEMI, decelarea ischemiei miocardice la pacienţii cu defibrilator implantabil sau pacemaker şi alte aspecte legate de considerarea titrului de troponine cardiace în diagnostic.
Au fost introduse noi categorii ce sunt puse în legătură cu infarctul miocardic: sindromul Takotsubo, MINOCA (infarct miocardic cu artere coronare nonobstructive), boala renală cronică, fibrilaţia atrială, infarctul silenţios sau nediagnosticat.
Dacă aceste informaţii vor schimba sau nu conduita terapeutică şi valoarea acestora rămâne de văzut, fiind necesar un timp de digerare a informaţiilor de către experţii din domeniu. Însă este clar că acest ghid accentuează importanţa examenului clinic şi a explorărilor suplimentare, dincolo de creşterea nivelului troponinei.
