La 2 mai 2013, Grupul ştiinţific european de
lucru pentru gripă (ESWI) a organizat la Bruxelles cea de-a treia ediţie a
Summitului gripei, conceput ca o platformă de discuţii asupra strategiilor de
prevenţie, de schimb de bune practici şi iniţiere de acţiuni concrete în acest
domeniu. Printre subiectele discutate s-au numărat mediatizatul virus gripal
H7N9, grupurile ţintă pentru vaccinare, eficienţa şi siguranţa vaccinării,
medicaţia antivirală sau posibilităţile de dezvoltare a unor vaccinuri gripale
universale. Despre principalele mesaje ale evenimentului am discutat cu profesorul Albert Osterhaus, de la
Universitatea Erasmus (Rotterdam), preşedintele ESWI.
„Să ne pregătim pentru ce-i mai rău“
– Subiectul
fierbinte al momentului îl reprezintă virusul H7N9: 126 de cazuri, 24 de decese
până la 26 aprilie. Ce se ştie la acest moment?
– Este vorba de un virus care se răspândeşte
din lumea animală, de la păsări la oameni. Nu ştim exact despre ce păsări este
vorba, credem că păsările de fermă sunt importante, ca de obicei cu aceste
virusuri, dar nu putem exlude că virusul să existe încă şi la păsările sălbatice.
Virusul este ceea ce numim un triplu reasortant, adică o combinaţie de trei
virusuri diferite de la păsări: unul de la păsările migratoare sălbatice, altul
de la raţe şi altul de la cinteza de iarnă, care fac schimb de material
genetic, iar virusul rezultat poate trece dintr-un motiv sau altul de la păsări
la oameni, cauzând o boală foarte severă. Întrebarea evidentă
este dacă acest
virus va fi la originea viitoarei pandemii. Şi este imposibil să prezici acest
lucru la momentul actual. Am cercetat mai mult de 15 ani virusul H5; ştim,
datorită muncii pe care am făcut-o la Rotterdam şi în SUA asupra mutaţiilor
care fac virusul transmisibil de la un dihor la altul – dihorul fiind cel mai
bun model animal la ora actuală pentru oameni – că nu este nevoie de mai mult
de cinci mutaţii. Aşa că virusul poate fi la două-trei mutaţii distanţă de a
deveni transmisibil între oameni. Dar cum nu ştim care este ultimul declic, nu
putem prezice ce se va întâmpla. Trebuie însă să fim atenţi, pentru că s-ar
putea întâmpla. Dar ar putea fi la fel de bine un alt virus, H2 sau altceva.
Poliţe nepopulare
– Spuneaţi,
de altfel, astăzi că toată lumea se pregătea pentru o pandemie cu H5 din Asia,
iar până la urmă, aceasta a venit din Mexic, cu virusul H1.
– Da, acelaşi lucru s-ar putea întâmpla şi
acum. În orice caz, argumentul că H7N9 nu este periculos fiindcă este slab
patogen nu este valid. Şi celelalte pandemii au pornit de la virusuri – H1, H2,
H3 – care nu erau înalt patogene. Într-adevăr, unele virusuri sunt mai
periculoase decât altele. Mai ales cele care nu au mai circulat înainte în
populaţie, fiindcă nu ştii ce se poate întâmpla. Sloganul este să speri la cel
mai bine, dar să te pregăteşti pentru ce-i mai rău. Asta înseamnă să ai pregătit
un plan în caz de pandemie. De pildă, în România, să te gândeşti la măsuri
societale (închiderea şcolilor, interzicerea adunărilor), realizarea de stocuri
de antivirale, supraveghere adecvată şi vaccinare, deci să te pregăteşti, să
fii sigur că ai acces la vaccinuri.
– Se
lucrează, de altfel, un vaccin şi pentru H7N9?
– Industria farmaceutică cercetează şi îl va
face, dar cred că un vaccin prin definiţie vine întotdeauna târziu, de aceea
trebuie să investeşti deja de acum. Am văzut cifrele pentru ultima pandemie în
emisfera sudică, unde vaccinul a ajuns de-abia după pandemie. Ideea este, mai
ales când vorbim de ţările est-europene, că multe state nu au fost deloc pregătite,
şi mulţi politicieni – fiindcă politicienii şi responsabilii politici sunt cei
care trebuie să asigure pregătirea –, care nu s-au pregătit deloc şi apoi, când
a apărut pandemia, nu au avut acces la vaccinuri pentru că se vânduseră, au
spus că totul este doar o maşinaţiune a industriei. Dacă ai noroc, scapi basma
curată.
– La
ultima pandemie s-au spus astfel de lucruri şi în Parlamentul European.
– Ştiu. Dar este ridicol, dacă vezi câţi
oameni au murit în final, nu poţi să te referi doar la numărul de 300.000 sau
500.000 – nu ştiu exact cifrele, nimeni nu le ştie – ci şi la faptul că cei
care au murit erau oameni tineri, aşa că te gândeşti câţi ani de viaţă de
calitate s-au pierdut. Când moare un om de 30 de ani, în educaţia căruia
de-abia ai investit şi gândeşti din punct de vedere economic, este devastator. În
Olanda, am salvat multe vieţi, iar în ţări unde nu s-au făcut vaccinări, mulţi
oameni au murit. Poţi să spui: „au murit doar câteva sute sau mii“, dar nu este
totuşi un număr de neglijat. Repet, poziţia mea este că trebuie să
sperăm la
cel mai bine, dar să ne pregătim pentru ce-i mai rău. Dacă îţi cumperi o casă, îţi
faci o poliţă de asigurare pentru incendiu, dar dacă nu-ţi arde casa în următorii
zece ani, nu mergi supărat la compania de asigurări să-ţi ceri banii înapoi.
În schimb, dacă îţi arde casa şi nu eşti asigurat, atunci eşti prost şi te învinovăţeşti.
Noi, ca oameni de ştiinţă, sfătuim guvernele să se pregătească, dar asta costă,
mai ales într-o situaţie de criză sau în ţări care au alte priorităţi. în
Africa, unde există şi malarie, şi HIV, acolo poate nu-i o prioritate, fiindcă
mai mulţi oameni mor de HIV. Dar nu-i la fel şi în ţările europene, este chiar
cost-eficient să vaccinezi, dar cumpărarea unei poliţe de asigurare nu este
niciodată o chestie populară.
Achiziţii centralizate
– Aţi
realizat ancheta FluQuest, referitoare la pregătirea pentru pandemie în Europa.
Ce aţi constatat?
– Da, am studiat mai multe ţări europene înaintea
pandemiei şi am remarcat un gradient la nivel european: ţările vestice sunt mai
bine pregătite decât cele estice în privinţa, de pildă, a contractelor cu
companiile farmaceutice. Acesta este un alt punct criticabil: ar trebui să
adoptăm un sistem comun de procurare a vaccinurilor, nu este bine ca ţările
membre să negocieze individual cu companiile, pentru că oamenii care au nevoia
cea mai mare de vaccin, cel puţin în Europa, ar trebui să-l obţină. În Olanda
am putea să ne vaccinăm populaţia de două ori, dar ţări precum Polonia sau
Cehia nu au avut vaccin suficient nici măcar pentru grupurile de risc în ultima
pandemie. Asta trebuie să se schimbe. Am făcut o evaluare a ţărilor europene,
nouă la număr (n.n. – Austria, Belgia, Cehia, Finlanda, Franţa, Germania, Marea
Britanie, Olanda şi Turcia), comparativ cu Japonia şi SUA. Interesant este că
am constatat că unele ţări care au fost foarte prost pregătite nici nu şi-au
schimbat atitudinea de la ultima pandemie. Ca politician ai în mod normal un
mandat pentru patru ani şi spui: „N-o să cheltuiesc atâţia bani în perioada de
criză“. Dar cred că alegătorii trebuie să fie educaţi, să ştie că au dreptul să
fie vaccinaţi în astfel de situaţii, aşa că trebuie să existe o politică în
acest sens. Iar dacă nu se face, cred că este treaba noastră, ca oameni de ştiinţă,
să atragem atenţia că există un risc, chiar dacă nu putem estima: se poate întâmpla
la anul, peste încă un an, sau peste alţi 30–40 de ani, dar se va întâmpla.
Gripa despre care s-a
tot vorbit
– Nu
s-au tras învăţămintele necesare din ultima pandemie?
– Acum este şi mai rău, este vorba de aşa-numitainfluenza fatigue, oboseala pe
subiectul gripei. Oamenii spun „toată chestia a fost un truc al industriei, a încercat
să ne vândă antiviralele şi vaccinurile, a făcut-o şi ne-a păcălit“. Cred că
sunt şi ţări care n-au avut deloc vaccin, România probabil că n-a avut deloc
sau doar foarte puţin. Ar trebui să vedem ce posibilităţi există pentru o
procurare comună a vaccinurilor şi antiviralelor. Eu cred că ar fi corect să
spui că grupurile de risc trebuie să primească vaccinul, indiferent dacă sunt
din Olanda, Ungaria sau altundeva, ar trebui ca aceia care au cea mai mare
nevoie să aibă prioritate. Distribuţia sănătăţii nu este o chestiune democratică
în general, dar măcar în cazul unui astfel de dezastru, ar trebui să se poată
face. Iar politicienii ar trebui să ceară asta, să avem solidaritate în Europa.
– Ar
coborî şi preţurile?
– Bineînţeles! Dacă discuţi cu două-trei
companii ca un bloc de 500 de milioane de oameni, ai o poziţie foarte puternică,
dar dacă te duci ca ţări individuale, încep să negocieze şi să dea celui care
oferă mai mult. Problema însă este că astăzi politicienii nici nu sunt măcar
convinşi că este important să faci asta. Alt lucru pe care vreau să-l subliniez
este că cea mai bună pregătire pentru o pandemie este pregătirea pentru
epidemiile anuale. Pentru că la fel de mulţi oameni mor de gripă epidemică
precum de cea pandemică. Dacă ai un flux bun de vaccinare, medicii de familie ştiu
să vaccineze, să identifice grupurile de risc. Dacă sistemul acela există deja,
este mult mai uşor.
Pandemie vs. epidemie
– Şisuntem pregătiţi pentru epidemie în
Europa? Pentru pandemie se pare că nu prea suntem.
– Dacă ne uităm la ţări precum Olanda, aţi văzut
datele, am vaccinat aproape 80% din grupurile de risc. Dacă priveşti spre cele
din Est, acolo nu se vaccinează mai mult de 20%, poate nici atât. Deci dacă nu
vaccinezi, n-ai sistemul de distribuţie, sistemul de vaccinare şi folosire a
antiviralelor în situaţii de epidemie, n-o s-o faci nici în pandemie. Sigur, nu
este vorba doar despre asta, dar în general lucrurile coincid. Dacă nu crezi că
gripa sezonieră este o prioritate… Am făcut analiza despre care vorbeam şi acum
ştim că este cost-eficient să vaccinezi. Doar 5–10% din populaţie face gripă în
fiecare an şi, dacă vaccinezi pe toată lumea, sigur că vaccinezi 90% persoane
care nu au nevoie, dar poţi să pui în balanţă costul vaccinării cu cel cauzat
de o persoană care stă acasă timp de o săptămână. Dacă trebuie să vaccinez zece
oameni ca să fiu sigur că unul nu stă acasă pentru şapte-zece zile, înseamnă,
la un preţ al vaccinării de 15 euro/persoană, că mă costă 150 de euro ca să
previn o îmbolnăvire. Cât mă costă ca o persoană să stea acasă o săptămână? Cu
siguranţă că mai mult.
– Este,
poate, aceeaşi situaţie ca în cazul altor boli infecţioase pe care oamenii s-au
dezobişnuit să le vadă tocmai datorită eficienţei vaccinării? S-a spus şi aici
că până la urmă, rezultatul vaccinării este că… nu se întâmplă nimic!
– Într-adevar, nu eşti un mare erou dacă
previi o boală, nimeni n-o să ştie. Dacă unui bolnav îi dai un tratament şi se
face bine, atunci eşti un doctor bun. Dar dacă doar faci o injecţie şi nu se întâmplă
nimic, persoana aceea nu va şti dacă ar fi făcut gripă altminteri.
– Poate
că şi de-asta populaţia nu înţelege avantajele vaccinării.
– Da, iar altă problema este că trebuie să
convingi doctorii, personalul sanitar, că vaccinarea este importantă, deci
trebuie să se vaccineze ei înşişi. Dacă tu, ca doctor, nu te vaccinezi, nu
crezi mesajul, atunci nici pacienţii nu-l vor crede. În Olanda, unul din
factorii-cheie pentru succes este că guvernul plăteşte vaccinul, iar medicii
sunt plătiţi pentru vaccinare. Dacă îi dai doctorului zece euro pe vaccinare şi
el vaccinează 2.000 de oameni, ai un stimulent foarte bun, care funcţionează.
– Dar
nu te-ai aştepta ca personalul medical să creadă în vaccinare? Este poate o
problemă a sistemului educaţional?
– Nu ştiu despre ce este vorba. Sunt şi
multe teorii ale conspiraţiei… Eu sunt surprins, pentru că îi învăţăm pe studenţii
noştri ceea ce trebuie. Sigur, vaccinurile nu protejează 100%, n-au cum, iar la
vârstnici protejează doar 30% împotriva decesului, ştim asta, dar cum s-a şi
zis într-o prezentare de astăzi, este mai important să-i menţii sănătoşi pe aceştia,
în sensul că sunt independenţi, decât să ajungă câţiva ani într-un azil şi să
moară acolo, este un mesaj foarte puternic.
Sănătate publică europeană
– Aţi
organizat acest summit în capitala Europei. Ce poate face UE în afara acelei
politici comune de procurare a vaccinurilor?
– Una din cele mai mari probleme în Europa
este că sănătatea publică este responsabilitatea ministerelor naţionale, nu
există o politică comună europeană pentru sănătate, nu există un mandat, nici măcar
la ECDC sau la DG Sanco. Poţi să faci lucruri precum procurarea comună, dar dacă
guvernul olandez vrea 
să-şi cumpere singur vaccinurile şi să nu le împartă cu
nimeni, Europa nu poate să impiedice asta. Să nu uităm că politicianul este
judecat de alegătorii săi, aşa că dacă decide că îşi va proteja poporul şi cumpără
vaccin pentru toţi olandezii, iar apoi apare pandemia şi brusc cehii spun
„n-avem vaccin, daţi-ne şi nouă jumătate de la voi, vi-l plătim“, dacă
ministrul olandez al sănătăţii îl dă, alegătorilor săi nu le va plăcea. Europa
nu este unită ca SUA.
– Ar
trebui să fie?
– Profesional vorbind, cred că ar trebui să
existe o politică comună europeană pe sănătate, cred că sănătatea publică este
un lucru major, dar asta este o decizie politică. Ideal, ar trebui să existe
solidaritate la nivel european, dar s-ar putea să nu fie cazul în Europa aşa
cum este ea astăzi. Nu suntem un singur popor. Eu aş fi în favoarea unui mecanism
european care să decidă cine ce primeşte, dar asta nu este valabil doar pentru
sănătatea publică, poate fi pentru multe alte probleme – condiţiile de muncă,
spre exemplu. Eu scot în evidenţă sănătatea, dar este foarte dificil. Distribuţia
egală a bunurilor şi mijloacelor nu se întâmplă nici în alte domenii. Poate că în
probleme de viaţă şi de moarte, ar trebui să existe. Dar alţii spun, de pildă:
„Noi suntem oameni responsabili, plătim contribuţii pentru pensie, aşa că n-o să
împărţim fondul nostru de pensii cu cei din ţări care nu au economisit“. Este o
situaţie similară. Într-o lume ideală, am face totul împreună şi aş fi în
favoarea acestei idei. În „Statele Unite al Europei“, asta ar merge, dar sunt
mulţi cei cărora nu le place ideea de Statele Unite Europene din alte motive.
Priorităţi la vaccinare
Michala
Hegermann-Lindencrone, de la OMS Europa, a prezentat recomandările
revizuite ale Grupului Strategic Consultativ de Experţi (SAGE) asupra Imunizării,
bazate, pentru fiecare grup-ţintă, pe povara bolii, performanţa vaccinală,
cost-eficienţă şi aspecte operaţionale. Astfel, comparativ cu 2005 (când
ordinea priorităţii la vaccinare era: 1. rezidenţii instituţiilor pentru vârstnici
şi cei cu dizabilităţi; 2. vârstnicii cu boli cronice; 3. persoanele cu afecţiuni
cu risc crescut; 4. vârstnicii; 5. contacţii persoanelor cu risc crescut,
femeile însărcinate, personalul medico-sanitar, copiii cu vârste între 6 şi 23
de luni), în 2012 prioritate au femeile însărcinate, urmate (nu în ordine) de
personalul medico-sanitar, copiii de 6–59 de luni, vârstnicii şi bolnavii
cronici. Astfel, gravidele au un risc crescut de boală severă şi deces din
cauza gripei (în special dacă se suprapune cu astm, diabet sau obezitate), risc
de naştere prematură, greutate scăzută la naştere sau copil născut mort.
Vaccinul este sigur şi eficient, iar gravidele ar trebui vaccinate indiferent
de stadiul sarcinii, dar, deşi acest lucru este tot mai mult acceptat, sunt
necesare eforturi pentru creşterea conştientizării.
Vârstnicii au un risc de afecţiune severă şi
deces mai mare decât orice alt grup de vârstă, iar povara cauzată de
spitalizare pentru gripă este ridicată. Îmbolnăvirile de gripă sunt frecvente în
instituţiile pentru vârstnici, iar recuperarea după infecţie este de durată.
Chiar dacă este sigur, vaccinul este însă mai puţin eficient decât la adulţii
mai tineri.
În ce priveşte copiii sub cinci ani, aceştia
au rate de îmbolnăvire, spitalizare şi deces mai mari decât adulţii, din cauza
lipsei imunităţii faţă de gripă şi a colectivităţilor (creşă, şcoală) şi au un
rol important în transmiterea bolii. Vaccinul este sigur şi eficient (mai puţin
la copiii sub doi ani). Cei cu afecţiuni cronice au un risc crescut de boală
severă sau deces comparativ cu persoanele sănătoase din acelaşi grup de vârstă,
dar faţă de acestea eficienţa vaccinului poate fi redusă.
Cât despre personalul medico-sanitar, acesta
are un risc mai mare de infecţie faţă de populaţia generală şi o poate răspândi
la pacienţii vulnerabili, iar vaccinarea poate reduce rata absenţelor de la
lucru. Potrivit reprezentantei OMS Europa, gradul redus de vaccinare în unele ţări
a grupurilor-ţintă se datorează lipsei de cunoştinţe (inclusiv a grijilor cu
privire la siguranţă), lipsei recomandărilor din partea personalului medico-sanitar
(pentru vârstnici, gravide), accesului nu întotdeauna facil la vaccinare şi
dovezilor limitate cu privire la efectul asupra mortalităţii la bătrâni în ţările
cu acoperire vaccinală mare.
Controverse explicate
La impactul vaccinării – nu asupra mortalităţii,
ci asupra independenţei persoanelor vârstnice – s-a referit dr. Janet E. McElhaney de la Advanced
Medical
Research Institute of Canada, care a subliniat faptul că, în prezent,
la nivel mondial, mai multe persoane au vârste de peste 65 de ani decât oricând
în istorie. Referindu-se la efectele imunosenescenţei, ea a arătat că aceasta
se traduce printr-o incidenţă crescută a efectelor serioase ale gripei (90% din
decesele cauzate de gripă sunt în rândul vârstnicilor). În plus, pentru fiecare
deces, există alte trei-patru spitalizări. De asemenea, răspunsul la vaccinare
este scăzut (eficienţa în prevenirea afecţiunii respiratorii este de doar
27–40% la vârstnici, faţă de 60–90% la adulţii sănătoşi; cu toate acestea,
vaccinarea este cost-eficienţa, prin prevenirea spitalizărilor). Problema
multor pacienţi vârstnici este dizabilitatea catastrofică (DC), adică
pierderea independenţei în desfăşurarea multor activităţi zilnice. Pneumonia şi
gripa sunt a treia cauză de DC, după AVC şi insuficienţa cardiacă cronică. Cât
despre o recentă analiză Cochrane, care a pus la îndoială beneficiile vaccinării
la vârstnici, aceasta a fost criticată, ca bazându-se pe criterii statistice,
nu biologice. Concluziile studiului Cochrane Re-arranged arată că există, de fapt, dovezi în favoarea capacităţii
vaccinurilor de a reduce riscul de infecţie, boală şi deces asociate cu gripa
la vârstnici.
