Nu este nicio noutate faptul că principalele
reviste ştiinţifice ale lumii publică editoriale care definesc, redefinesc sau pur
şi simplu trasează liniile directoare pentru evoluţia unor domenii „fierbinţi“.
Pentru că, pur şi simplu, este nevoie de aceste opinii, exprimate de voci autorizate,
nu atât de titlurile pe care le deţin, cât de expertiza inegalabilă de care dispun.
După cum nu poate să mire pe cineva faptul că aceste editoriale sunt, de cele mai
multe ori, semnate de universitari din cele mai importante centre americane, pentru
simplul motiv că politica acestor centre este tocmai aceea de a atrage cei mai valoroşi
specialişti din orice domeniu. Mergând pe acelaşi fir logic, este firesc să găsim
săptămâna aceasta, în două din cele mai importante publicaţii ştiinţifice – Scienceşi New England Journal of Medicine – două texte de opinie semnate de
universitari bine-cunoscuţi de la Harvard, texte de politică a ştiinţei, care vor
influenţa, fără doar şi poate, cercetarea din anii următori.
Astăzi (3 iulie), în Science, Isaac S.
Kohane, profesor de pediatrie, ştiinţe medicale şi tehnologie la Harvard, scrie1
despre provocările ce stau în faţa dezvoltării medicinii de precizie, devenită prioritate
strategică în SUA odată cu lansarea, la începutul acestui an, a iniţiativei preşedintelui
Barack Obama. Conceptul de bază este acela de a include în evaluare nu doar datele
clinice şi genomice, ci şi pe cele ale expunerii de mediu, ale activităţilor cotidiene
şi multe alte variabile individuale, pentru a obţine o imagine completă a stării
actuale a pacientului şi a traiectoriei acesteia în timp, cu scopul individualizării
optime a terapiei. Dincolo de paşii realizaţi deja, Kohane a identificat zece probleme
ale căror soluţii trebuie găsite pentru a putea atinge potenţialul uriaş al medicinii
de precizie.
În primul rând, trebuie realizată legătura
dintre pacient şi toate datele obţinute de instituţiile de sănătate, proiectele
de cercetare şi evenimentele cotidiene; eventualitatea unui dosar unic al pacientului
nu include (nici în SUA) datele care au legătură indirectă cu sănătatea, cum ar
fi expunerea la mediu, dieta sau contextul social online. Apoi, acurateţea
datelor trebuie evaluată continuu, inclusiv din prisma reproductibilităţii. Graniţele
neclare dintre cercetare şi îngrijirea clinică pot duce la apariţia de probleme
etice şi metodologice. Nu trebuie neglijat, atrage atenţia bostonianul, sprijinul
popular, date fiind temerile diferitelor grupuri privind asigurarea protecţiei
datelor şi a confidenţialităţii, odată cu generarea unor volume mari de date de
sănătate. Analizele ultraperformante din prezent – omica – nu fac decât să
sublinieze mai pregnant cât de multe alte date ne lipsesc, în condiţiile în care,
pentru bolile cele mai frecvente, factorii de mediu sunt cei mai importanţi în definirea
riscului de boală.
Este nevoie de actualizarea continuă
a cunoştinţelor pe care le avem. Datele noi trebuie să difuzeze mult mai rapid decât
o fac prin sistemul actual de publicaţii ştiinţifice, mai ales că, atrage atenţia
Kohane, multe din datele publicate sunt contradictorii. Ar fi deci nevoie de apariţia
unei instituţii care să ocupe locul de autoritate de standardizare şi evaluare a
tehnologiilor. Computerizarea trebuie să devină disponibilă la locul în care
se acordă îngrijirile şi să integreze toate tipurile de date obţinute.
Ultimele trei probleme sunt de-a dreptul filozofice:accesibilitatea (din punct de vedere economic) la medicina de precizie, reprezentativitatea
(date fiind variabilele etnice şi populaţionale) şi, desigur, educaţia furnizorilor
de servicii de sănătate. Cine trebuie să rezolve problemele enunţate de universitarul
american? Sistemele de sănătate propriu-zise şi cercetătorii, dar rolul principal
trebuie să-l joace populaţia, pacienţii şi reprezentanţii acestora.
Cel de-al doilea editorial de mare interes al
săptămânii este semnat de Ted Kaptchuk, profesor de medicină la Harvard, şi Franklin
Miller, de la departamentul de bioetică al Institutelor naţionale de sănătate (NIH),
şi a fost publicat2 ieri în New England Journal of Medicine. După
o scurtă definire şi o explicaţie privind mecanismele neurobiologice complexe prin
care apare efectul placebo, cei doi autori încearcă să rezume rolurile cunoscute
ale efectului placebo în medicină şi nivelul actual al înţelegerii noastre asupra
subiectului.
În primul rând, efectul placebo poate ameliora
starea unui bolnav, dar foarte rar îl vindecă: dovezile existente sugerează că beneficiul
terapeutic nu se exprimă la nivelul mecanismelor fiziopatologice ale bolilor, ci
doar în expresia simptomatică a acestora, în special prin autoevaluare. Mai exact,
nu există vreo dovadă că un medicament placebo poate reduce dimensiunile unei tumori,
în schimb s-a observat că simptomele obişnuite ale cancerului (fatigabilitatea,
greaţa, durerile) răspund la tratamente placebo.
Un alt aspect interesant vizează modul în care
clinicianul poate creşte – dramatic chiar – eficienţa unor medicamente cu ajutorul
efectului placebo. Nu în ultimul rând, aceiaşi factori psihosociali care promovează
efectul placebo terapeutic pot cauza consecinţe nedorite, cunoscute ca efecte nocebo:
pacienţii pot resimţi efecte negative ale medicaţiei nou introduse, fie prin anticipaţie,
fie prin accentuarea unui disconfort preexistent. Analizele sistematice au arătat
că între 4 şi 26% din pacienţii incluşi în studii clinice şi trataţi cu placebo
întrerup tratamentul ca urmare a resimţirii unor efecte adverse.
Este nevoie, cred autorii editorialului, de
conceperea unor studii clinice care să declanşeze şi să cuantifice efectul placebo
în diverse afecţiuni, dar într-un mod compatibil cu obţinerea consimţământului informat.
Efectul placebo este adesea considerat „neştiinţific“, însă în felul acesta se uită
unul din principiile de bază ale medicinii: scopul principal este de a vindeca bolnavul
(aici intrând nu doar tratamentul curativ, ci şi controlul bolii, ameliorarea simptomelor
şi asigurarea confortului). Cercetarea efectului placebo ar putea furniza o explicaţie
a mecanismului prin care medicul ajunge să fie el însuşi agent terapeutic, prin
modul în care interacţionează cu pacientul.