În 11 februarie 2022 s-a realizat, in premiera pentru medicina militara romaneasca, in Blocul chirurgical al Secției Clinice Chirurgie orala si maxilo-faciale a Spitalului Universitar de Urgenta Militar Central (SUUMC) "Dr. Carol Davila", reconstructia, in aceeasi etapa chirurgicala, atat a mandibulei, prin lambou liber transferat fibular, cat si a maxilarului prin grefa nevascularizata de os autolog fibular la un pacient in varsta de 30 ani, fara afectiuni sistemice asociate.

Initial, pacientul s-a prezentat la medicul stomatolog, in vederea efectuarii unui control medical de specialitate, acuzand mobilitatea tuturor dintilor mandibulari si a celor maxilari posteriori, bilateral, crezand ca este vorba despre boala parodontala sau “parodontoza”, se arată într-un comunicat de presă transmis redacției.

S-a efectuat biopsia incizională

Ortopantomografia a evidentiat prezenta unei formatiuni radiotransparente, polilobate, relativ bine delimitata, ce ocupa simfiza si corpurile mandibulare bilateral, precum si resorbtii osoase severe maxilare bilaterale. Pacientul a fost trimis in unitatea teritoriala de Chirurgie Maxilo-Faciala unde i s-a efectuat biopsia incizionala a formatiunii tumorale mandibulare.

Diagnosticul histopatologic: Histiocitoza cu celule Langerhans. Histiocitoza este o afectiune rara ce este definita prin proliferarea histiocitelor (macrofagelor tisulare) la nivelul diferitelor tesuturi si organe, unde, la nivelul locului de proliferare, tesutul afectat este inlocuit, treptat, cu aceste celule. Aceasta boala poate fi unifocala (afecteaza un singur organ) sau multifocala (sistemica). Este o boala rara afectand 1:200.000 de pacienti cu varste in general mici, pana in 20 ani, arată sursa citată.

Ulterior, pacientul s-a prezentat in Sectia Oncologie a SMC, unde i s-au expus variantele terapeutice ce includ chimioterapia si/sau tratamentul chirurgical. Pentru acesta a fost referit catre Sectia Chirurgie maxilofaciala din cadrul Spitalului Universitar de Urgenta Militar Central “Dr. Carol Davila”. Aici a fost internat in vederea evaluarii si realizarii unui posibil tratament chirurgical de specialiate.

Evaluare imagistică

Pe perioada internarii s-au efectuat evaluarea imagistica computer tomograf  "whole body" (intreg corpul) cu substanta de contrast pentru a evalua daca afectarea este doar la nivelul mandibulei (monoostotica) sau este sistemica. Rezultatul investigatiei, realizata de maior medic dr. Silviu Otcu, a evidentiat doar afectarea mandibulei de la unghi la unghi, fara sa implice alte sisteme si de asemenea o afectare severa parodontala a maxilarului in zona laterala bilateral.

Avand disponibila aceasta informatie se decide utilitatea si necesitatea unei interventii chirurgicale cu viza radicala (rezectie mandibulara de la unghi la celalalt si reconstructia cu lambou liber  vascularizat peronier stang, precum si reconstructia maxilarului atrofic in zonele laterale cu grefa osoasa nevascularizata fibulara stanga prin tehnica prof. dr. Khoury combinata cu sinus lift maxilar bilateral cu scopul reabilitarii arcadei dentare cu implanturi dentare), eventual urmata de tratament oncologic. 

Decizia a fost relativ simplu de luat intrucat afectarea mandibulei este severa si chiar daca ar fi raspuns la tratament chimioterapic tot nu s-ar fi realizat recuperarea in totalitate, cu posibilitatea de protezare a edentatiilor; suplimentar tratamentul chirurgical ar fi fost mai greu de efectuat dupa tratamentul oncologic.

Analize sanguine complete

Pe cale de consecinta s-au prelevat analize sanguine complete (hemoleucograma, biochimie, coagulograma, elecroforeza proteinelor serice, prelevare grup sanguin si Rh, test PCR SARS -COV-2 ), s-a efectuat examen cardiologic complex (maior medic asistent universitar dr. Maria-Magdalena Gurzun) si s-a efectuat evaluarea pre-anestezica dr. Robert Ivascu.

Tot prea-nestezic, utilizand imaginile computer tomograf de mare rezolutie, s-a efectuat simularea virtuala 3D a operatiei si printarea 3D de ghiduri chirurgicale sterilizabile atat pentru etapa de rezectie a mandibulei cat si pentru cea de reconstructie utilizand peroneul stang, realizate cu sprijinul Centrului de inovatie si eHealth al Universitatii de Medicina si Farmacie “Carol Davila” (dr. Eduard Liciu, Daniel Cristea, dr. Mihai Dragomir si stud. Florin Froimovici). Pe baza modelelor printate s-a realizat modelarea anatoforma a placii de reconstructie din titan precum si simularea inserarii implanturilor dentare.

Echipă multidisciplinară

Interventia chirurgicala a avut loc in echipa multidisciplinara compusa din: dr. Dragos Muraru, medic primar Chirurgie plastica, dr. Robert Ivascu, medic specialist ATI, maior medic dr. Adrian Gabara, medic primar Chirurgie Orala si maxilo-faciala, lt. medic David Pietriceanu si dr. Matei Ionescu, medici specialisti.

Pe durata a 10 ore s-a efectuat intubatia pe traheostoma de necesitate si realizarea simultana a: rezectiei mandibulare de la un unghi la unghi  prin abord cervical bilateral cu disectia vaselor receptoare faciale, respectiv prelevarea lamboului osos fibular stang cu tot cu vasele nutriente, sectionarea acestuia conform planificarii digitale, fixarea fragmentelor  cu ajutorul placii de titan personalizate, inserarea a 5  implanturi dentare in neomandibula realizata si apoi transferul lamboului in patul receptor facial cu microanastomoza vaselor peroniere cu cele faciale.

La finele acestor etape s-a realizat reconstructia crestei osoase atrofice maxilare din zonele laterale folosind grefa autologa peroniera nevascularizata prin tehnica prof. dr. Fouad Khoury si "sinus lift" maxilar bilateral.

Pacientul a fost transferat, pentru 72 de ore,  in sectia ATI  pentru a-i putea fi monitorizate functiile vitale iar evolutia postoperatorie a fost favorabila sub tratament antibiotic, antialgic, antisecretor gastric, anticoagulant, alimentatie mixta (parenterala si orala), vitaminoterapie, transfuzie de sange izogrup si izoRh.

La revenirea pe sectia de chirurgie maxilofaciala pacientulului i s-a suprimat traheostoma, sonda urinara, cateterul venos central, cateterul arterial, tuburile de dren si s-au initiat tehnicile de mobilizare activa si pasiva ajungand ca dupa alte 7 zile pacientul sa fie externat cu o stare generala buna, afebril, cu plagi orale si cutanate in curs de vindecare, lambou osos in curs de consolidare, mers sprijnit in cadru ortopedic si alimentatie per os reluata.

Dupa alte 7 zile s-au  suprimat: atela gipsata de pe zona donoare (gamba stanga), cu posibilitatea de mers normal, precum si firele de sutura partial.

La 3 saptamani postoperator s-au suprimat toate firele de sutura.

La momentul transmiterii comunicatului de presă, starea pacientului este buna, cu toate plagile vindecate, in asteptarea consolidarii osoase ce va da  posibilitatea reabilitarii protetice pe suport implantar la 4 luni postoperator si corectiile retractiilor sechelare ale partilor moi.

In tot acest demers a fost implicat intreg colectivul Sectiei Chirurgie Orala maxilo-faciala dar mai cu seama asistentele blocului operator: Nicoleta Calin, Camelia Preda si Viorela Ilie si infirmierele Catalina Patrascu si Lidia Toma,  precum si medicii rezidenti Sergiu Sitaru, Mirela Radu, Victor Burloiu, Lorena Burlacu, Angel Capatina, Radu Todosi, Anca Călin, Cristina Rădulescu, si Mihnea Popescu, tinerele sperante ale medicinei romanesti, aflati sub coordonarea d-nei colonel medic Conf. univ. dr. Liliana Moraru.

In egala masura, a contribuit personalul din Sectia Chirurgie plastica, respectiv asistent medical Emanuela Andrei, infirmierele Danila Calota si Sorina Topor si rezidentii Diana Diaconescu si Vlad Morozan si cel al Sectiei ATI, respectiv medicii rezidenti Alexandra Sandu si Carmen Dobre.

Fig. 1 Aspect comparativ Computer tomograf cu reconstructie 3D  preoperator (in stanga) cu postoperator in dreapta 

Fig 2  Aspect comparativ Computer tomograf sectiune in norma frontala  preoperator (in stanga) cu postoperator in dreapta