„Anul 2013 va reprezenta un an al
schimbărilor fundamentale într-un sistem sanitar care are nevoie de o reformă
profundă“. Cu aceste cuvinte şi-a început liberalul Eugen Nicolăescu cel de-al
doilea mandat al său în fruntea Ministerului Sănătăţii. În prezent, Eugen
Nicolăescu este cel mai longeviv ministru post-decembrist al Sănătăţii, aşadar
politicianul care a avut ocazia să influenţeze cel mai mult felul în care
performează şi funcţionează astăzi sistemul medical românesc.
La începutul mandatului, Eugen Nicolăescu era
un ministru cu o susţinere foarte solidă în Parlament. Teoretic, şi-ar fi
permis să supună dezbaterii orice proiect de lege, având certitudinea că acesta
va fi aprobat. La finalul primului an de mandat, lucrurile nu mai sunt atât de
clare: tensiunile dintre PSD şi PNL sunt la cotă maximă. Fereastra de
oportunitate a anului 2013, favorabilă introducerii unor reforme radicale, pare
să fie în aceste zile aproape închisă.
Cum a exploatat ministrul Eugen Nicolăescu
contextul favorabil oferit în 2013? A vorbit mult, a promis şi mai mult, a
avansat o serie de proiecte importante de lege. Rămâne să apreciaţi
dumneavoastră, cititorii, dacă a primat consistenţa în faţa
neseriozităţii.
BALOANE
DE SĂPUN
SALARIILE MEDICILOR
Printre revendicările concrete ale
organizaţiilor sindicale şi profesionale din sistemul de sănătate, intrate încă
din vara lui 2013 într-o logică a protestelor, s-a aflat dublarea salariilor
medicilor rezidenţi (cerere „ne-negociabilă“ în formularea Colegiului
Medicilor) şi creşterea veniturilor personalului medical. La finalul lui 2013,
în ciuda ameninţărilor cu greva generală, nu s-a obţinut niciuna dintre aceste
două cereri concrete. Rezidenţilor nu le-au fost dublate veniturile, ci
suplimentate cu 50–70% în funcţie de an şi specialitate, prin intermediul unei
burse. Cât despre salarii, acestea nu au crescut defel. Pentru ministrul
sănătăţii, rezultatul este un succes incontestabil: doar un politician abil
reuşeşte să stingă un conflict de muncă fără să ofere aproape nimic în schimb.
Mai ales că şi cea de-a treia revendicare, alocarea a şase procente din PIB
pentru sănătate, este departe de a fi satisfăcută. Promisiuni însă există. Mai
ales că aceste promisiuni nu costă.
Ministrul sănătăţii a lansat însă şi un
proiect-pilot de creştere a veniturilor medicilor, care se adresează exclusiv
medicilor specialişti şi primari. Proiectul introduce o parte variabilă în
veniturile medicilor care va fi calculată în funcţie de anumite criterii de
performanţă, definite însă foarte general în proiect, deşi în claritatea lor se
concentrează întreaga filozofie a legii. Apare şi posibilitatea de a trata
pacienţi în regim privat în cadrul unui spital de stat, preluându-se modelul
francez. Banii astfel obţinuţi se vor împărţi între medicul curant, personalul
asistent şi spital. Nu ştim deocamdată cum va fi stabilit tariful pentru
tratarea acestor pacienţi privaţi. Important este că medicii care vor dori să
trateze pacienţi în regim privat într-un spital de stat vor fi nevoiţi să
renunţe la orice altă activitate medicală suplimentară în sectorul privat. Va
fi interesant să urmărim în 2014, anul în care acest proiect-pilot va începe să
funcţioneze, câţi medici vor da vrabia din mână pe cioara de pe gard.
SPITALELE PRIVATE EXCLUSE
În ianuarie 2013, Eugen Nicolăescu îşi anunţa
intenţia de a interzice spitalelor private să mai acceseze finanţare din
fondurile asigurărilor de sănătate. „În contractul-cadru pe 2013 vom sista
finanţarea din fondurile CNAS pentru unităţile spitaliceşti private astfel
încât toţi banii publici – vorbim de fondul unic naţional de asigurări sociale
de sănătate – să meargă către spitalele publice“. Reacţia publică la acest
anunţ a fost însă foarte consistentă, criticând în principal încălcarea
dreptului pacientului de a beneficia de propria-i asigurare de sănătate în
orice spital, ales liber chiar de el.
La câteva zile după anunţul ministrului
liberal, premierul Victor Ponta a revenit asupra deciziei afirmând că este
incorect să spui „nu se mai dă nimic la privat“ şi motivând că „ministrul
Nicolăescu nu a reuşit să explice bine, că nu l-a lăsat nimeni să explice“.
Măsura a fost prin urmare abandonată, iar în prezent spitalele private pot avea
contracte cu casele de asigurări judeţene în limita unui plafon de 5% din
bugetul total. O practică destul de întâlnită este că acest plafon este
depăşit, spitalele private putând accesa fonduri peste limita impusă. Aceasta
este zona în care intervenţia politicului ar putea vicia piaţa serviciilor
medicale şi concurenţa echitabilă între spitale. Deocamdată însă, anunţul din
ianuarie al ministrului Nicolăescu s-a risipit în vânt.
DESCENTRALIZARE SAU NU?
„Faptul că spitale judeţene de urgenţă au
ajuns la consiliile judeţene sau, mai grav, la consilii municipale, mi se pare
o prostie fără margini făcută de unii dintre predecesorii mei“, declara
ministrul Eugen Nicolăescu la începutul acestui an. Deşi exagerată prin
duritate, declaraţia ministrului sănătăţii subliniază o problemă reală.
Recentul caz de administrare defectuoasă a Spitalului Judeţean din Ploieşti,
aflat în subordinea Consiliului Judeţean Prahova, a provocat un control al
Ministerului Sănătăţii care, ulterior constatării deficienţelor, a trebuit
practic să roage conducerea judeţului să-l demită pe directorul spitalului. În
acelaşi timp, la Constanţa, autorităţile locale de acolo au secţionat Spitalul
de Ortopedie din Eforie punând într-o situaţie profesională dificilă nu mai
puţin de şase chirurgi. Sunt doar două exemple ale efectelor fragmentării
responsabilităţii şi controlului.
Dar ministrul sănătăţii nu a reuşit să-şi
transforme dorinţa în realitate, şi ca urmare a opoziţiei vehemente a baronilor
locali. „Afirmaţia că spitalele judeţene trebuie să se întoarcă la minister, la
Bucureşti, este în afara programului de guvernare“, declara social-democratul
Nicuşor Constantinescu, preşedintele CJ Constanţa.
DECIZII
CURAJOASE
CONFLICTUL DE INTERESE ADMIS OFICIAL
Pentru prima oară în istoria postdecembristă
a sănătăţii româneşti, Ministerul Sănătăţii admite într-un document oficial
existenţa unui conflict de interese în cazul medicilor care „profesează în
serviciile publice şi au şi cabinete private sau sunt angajaţi ai unor
furnizori privaţi de sănătate“. Aspectele negative ale acestei suprapuneri, se
scrie în documentul Ministerului Sănătăţii, au fost reclamate de numeroşi
pacienţi, „dubla calitate de angajat a personalului medical permiţând şi
exploatarea inversă a circuitului pacienţilor: cei care se prezintă în
serviciile publice sunt îndrumaţi, sub diferite motivaţii, să se adreseze
unităţilor private în care acelaşi personal medical este angajat“.
Acest conflict de interese a fost menţionat
în mai multe rânduri în media, iar soluţia limitării practicii medicale şi la
stat, şi la privat pentru o anumită parte a medicilor (modelul francez poate fi
o sursă de inspiraţie) ar fi sănătoasă, dar numai în condiţiile creşterii
corespunzătoare a salariilor medicilor. Plăţile informale sunt cele care, în
prezent, menţin funcţional sistemul medical de stat, dar dacă ele sunt
necesare, asta nu înseamnă că practicarea lor este justă.
Deşi documentul Ministerului Sănătăţii a
admis existenţa acestui conflict de interese, el nu a fost urmat de vreo
intenţie de interzicere sau reglementare a acestuia. Proiectul-pilot de
creştere a veniturilor medicilor, publicat ulterior, nu vizează această
problemă, iar salariile medicilor nu au fost crescute. Tăierea finanţării din
fondurile asigurărilor medicale obligatorii pentru clinicile medicilor aflaţi
în acest conflict ar rezolva problema doar pe spinarea pacienţilor din clasa
mijlocie, cărora li s-ar interzice să-şi aleagă spitalul în care se vor trata.
Deocamdată nicio soluţie punctuală nu a fost înaintată de autorităţi.
LICITAŢIILE NAŢIONALE CENTRALIZATE LA
MINISTER
85% din licitaţiile publice organizate în
România ultimilor doi ani au fost derulate de spitalele de stat. Este vorba de
o sumă importantă din fondurile publice a căror cheltuire, prin fragmentarea
ei, nu este uşor de monitorizat atunci când este împrăştiată în teritoriu. Ministerul
Sănătăţii a reuşit să pună în practică în acest an centralizarea licitaţiilor
naţionale invocând oficial reducerea preţurilor produselor achiziţionate şi
asigurarea continuităţii aprovizionării cu medicamente. Paradoxal, măsura a
fost apreciată, cel puţin la nivel declarativ, şi de manageri ai unor mari
clinici private care practică, din aceleaşi motive, centralizarea
achiziţiilor.
În prezent, deja s-au finalizat câteva
licitaţii la nivel naţional, mecanismul de funcţionare fiind transparent: în
procedura de derulare sunt implicaţi opt experţi, numiţi de ministrul
Sănătăţii, care alcătuiesc şi verifică specificaţiile tehnice ale procesului în
două comisii succesive. Aceste specificaţii tehnice, adică poarta pe care
pătrunde de obicei corupţia, sunt publicate transparent pentru patru-cinci zile
înainte de lansarea licitaţiilor. Firmele participante pot sesiza eventualele
greşeli sau pot trimite sugestii de modificare a specificaţiilor, sugestii care
vor fi sau nu acceptate de comisia de experţi.
Măsura nu este însă lipsită de pericole, un
raport al Consiliului Concurenţei menţionând că centralizarea licitaţiilor ar
putea duce „la scăderea numărului furnizorilor şi la creşterea preţurilor şi o
lipsă de alternative pentru consumatori“. Cartelizarea este un alt potenţial
pericol, dar Ministerul Sănătăţii a anunţat că în astfel de situaţii furnizorii
respectivi vor fi excluşi din contractele cu statul pentru o perioadă de
doi-trei ani.
În plus, toate licitaţiile şi achiziţiile
centralizate ar putea fi preluate de o super-agenţie, numită ANADMIS, a cărei
conducere va fi asigurată de un personaj numit politic. Surse apropiate
ministrului sănătăţii au explicat că această „conducere va fi extrem de
politizată tocmai pentru a se putea asigura o anumită reprezentativitate“ la
nivel politic. Nu este însă sigur dacă concentrarea de putere într-o singură
agenţie va avea un efect benefic asupra sistemului şi nici dacă organizarea
relativ transparentă din prezent a licitaţiilor naţionale se va păstra. Rămâne să
vedem ce se va întâmpla în 2014.
CRIZA CITOSTATICELOR
Moştenită din guvernarea anterioară, lista
celor peste 20 de citostatice absente din România a devenit subiectul unei
campanii mediatice intense care a impus guvernului Ponta rezolvarea situaţiei.
La finalul lui ianuarie 2013, Ministerul de Finanţe nu accepta crearea unui
fond de rulment de 800.000 de euro, propus de Ministerul Sănătăţii ca soluţie
de deblocare a situaţiei. Motivul invocat era unul birocratic. Deşi anterior
afirmase că această criză este cauzată de medicii care ţin intenţionat
citostaticele „în dulăpior“, premierul Victor Ponta a revenit afirmând că va
demisiona dacă această criză nu se rezolvă. Declaraţia a mărit presiunea
exercitată asupra autorităţilor.
Fondurile au fost deblocate doar că, două
luni mai târziu, secretarul de stat Adrian Pană admitea că „măsurile pe care
le-am luat în ianuarie nu şi-au dovedit eficienţa pe care ne-o doream şi
lucrurile nu au mers atât de repede pe cât ne-am fi dorit“. Un nou sistem de
supraveghere a stocurilor acestor medicamente, etichetat de oficialul
Ministerului ca „o măsură oarecum militarizată“, a fost aplicat începând cu
martie 2013. Acest mecanism pare a fi funcţional astfel că, până la acest
moment, nu au mai apărut discontinuităţi importante în aprovizionarea cu aceste
citostatice.
VORBE
ÎNCĂ NEÎMPLINITE
DESFIINŢAREA DIRECŢIILOR DE SĂNĂTATE PUBLICĂ
În martie 2013, ministrul Eugen Nicolăescu
anunţa că până la sfârşitul lunii aprilie direcţiile judeţene de sănătate
publică vor fi transformate în structuri regionale şi personalul lor, alături
de fondurile aferente, vor fi transferate către comunităţile locale. Intenţia
ministrului era de a păstra aproximativ jumătate din personalul DSP-urilor,
restul urmând să fie disponibilizaţi. Măsura era congruentă cu unul dintre
obiectivele propuse guvernului României într-un raport al Băncii Mondiale
(analiza sectorială a sistemul medical românesc – 2011) de „schimbare a rolului
direcţiilor de sănătate publică“. Specialiştii Băncii Mondiale considerau că rolul
de control şi supraveghere al DSP-urilor judeţene este „prea slab“.
În noiembrie 2013, DSP-urile continuau să
funcţioneze, însă într-o nouă hotărâre de guvern se revenea asupra propunerii
de reorganizare sub forma a opt autorităţi teritoriale de sănătate, în
subordinea cărora vor funcţiona 42 de oficii de sănătate publică judeţene, dar
fără personalitate juridică. Se pare că numărul angajaţilor disponibilizaţi va
fi mai mic, o bună parte din ei intrând în subordinea consiliilor locale care
vor prelua numeroase atribuţii de la actualele DSP-uri.
MOLECULE NOI PE LISTA MEDICAMENTELOR
COMPENSATE
Criteriile de evaluare a tehnologiilor
medicale (Health Technology Assessment) sunt cele în funcţie de care sunt
stabilite moleculele noi care vor fi compensate de stat şi gradul lor de
compensare vor avea. Această listă nu a mai fost actualizată în România de
peste patru ani. Domeniul este cu atât mai sensibil cu cât el este extrem de
expus lobby-ului industriei farma. Printre criteriile de judecare a medicamentelor
candidate la compensare au fost incluse cele folosite de instituţii similare
din Franţa sau Marea Britanie, dar preţul acestora (adică factorul economic) va
fi predominant în decizia finală. Problema este că liderul departamentului din
Ministerul Sănătăţii care avea expertiza necesară şi se ocupa de acest subiect,
Ioana Bianchi, a părăsit instituţia în toamna lui 2013. Eugen Nicolăescu a
promis că această listă va fi făcută publică la 15 decembrie dar, până la data
scrierii acestor rânduri (18 decembrie, n.r.), acest lucru nu s-a întâmplat.
GAFELE
ANULUI 2013
POVESTEA TUTUNULUI
Noua Directivă pentru tutun propusă de
Comisia Europeană loveşte puternic în interesele industriei tutunului,
introducând măsuri severe de prevenire a fumatului în rândul adolescenţilor şi
tinerilor. Dar România s-a opus oficial celor mai importante modificări propuse
de Directivă. De altfel, reprezentanţii industriei tutunului din România s-au
declarat foarte satisfăcuţi de poziţia României căci, „în cea mai mare parte,
punctele noastre de vedere au fost luate în considerare“. Poziţia guvernului
Ponta ar fi trebuit construită, cel puţin teoretic, pe structura a două
memorandumuri: unul formulat de Ministerul Sănătăţii, în aria sa de competenţă,
şi celălalt de Ministerul Economiei, în domeniul său. Dar ministrul Eugen
Nicolăescu, ca reprezentant al guvernului Ponta, a mers la Bruxelles doar cu
varianta Ministerului Economiei, cea favorabilă industriei tutunului.
Poziţia rezonabilă formulată de Ministerul
Sănătăţii a fost, pur şi simplu, ignorată. Motivaţia invocată oficial a fost
aceea că industria tutunului „este al doilea mare contributor la bugetul
statului după Petrom“. Practic, ministrul sănătăţii a pierdut la scor lupta cu
colegul său de la economie. Noroc că România s-a numărat printre puţinele state
membre UE care au adoptat o poziţie protutun. Directiva a trecut, în ciuda
opoziţiei Guvernului român.
PACHETUL DE BAZĂ
La începutul lui 2013, ministrul Eugen
Nicolăescu beneficia de o susţinere extrem de solidă în Parlamentul României.
Teoretic şi-ar fi permis să supună dezbaterii orice proiect de lege, având
certitudinea că acesta va fi aprobat. Probabil acesta este motivul pentru care
primul termen avansat de ministrul liberal pentru definirea unui nou pachet de
bază a fost 30 aprilie 2013. Calculul liberalului s-a dovedit însă greşit. Şi
nu o singură dată: luna mai, luna iunie, 15 iulie au fost rând pe rând anunţate
ca termene limită şi nerespectate. Într-un final, pachetul de bază a fost
anunţat şi publicat la începutul lunii octombrie, cu aproape şase luni mai
târziu decât termenul stabilit iniţiat. Amânarea în sine nu ar fi reprezentat o
problemă, doar că fereastra de oportunitate politică începuse să se închidă:
tensiunile dintre PSD şi PNL creşteau.
Nu intrăm în detaliile pachetului de bază dar
este important să subliniem cât de nou este el. Are capacitatea de a induce o
schimbare reală, aşa cum se aşteaptă de la un pachet de bază croit realist?
Forma prezentată de Ministerul Sănătăţii nu limitează numărul episoadelor de
boală pentru care pacientul are dreptul la tratament şi nu reduce nimic din
serviciile medicale ce li se oferă deja pacienţilor. Din acest punct de vedere,
Măria doar şi-a schimbat pălăria. Pe de altă parte, elementul de noutate constă
în intenţia de a deplasa un număr important de pacienţi din spital înspre
serviciile ambulatorii şi apariţia, cel puţin teoretică, a listelor de
aşteptare. Medicul de familie devine şi mai important în logica noului pachet
de bază. Având încă numeroase zone insuficient detaliate, noul pachet de bază
ar urma să intre în vigoare până la 1 februarie 2014. În caz contrar, ministrul
Eugen Nicolăescu a anunţat că va demisiona.
Cea mai mare gafă din 2013 a ministrului
liberal este legată de importantul moment al publicării pachetului de bază. La
1 octombrie, ministrul Nicolăescu a anunţat că „pachetul de bază este gratuit
pentru toţi cetăţenii, asiguraţi şi neasiguraţi“. Mai multe voci din sistemul
medical au criticat acest principiu al solidarităţii totale, în care nu mai
există nicio diferenţă între cei care plătesc şi cei care nu plătesc. Doar două
săptămâni mai târziu, acelaşi ministru anunţa că românii neasiguraţi nu vor
beneficia de toate serviciile medicale din pachetul de bază. Prin urmare, vor
primi mai puţin. Aceste explicaţii „nu şi-ar fi avut locul dacă“, a menţionat
Eugen Nicolăescu, „toţi comentatorii şi jurnaliştii ar fi înţeles pe deplin
principiile de bază şi logica alcătuirii pachetului”. Cu alte cuvinte, noi toţi
l-am înţeles greşit.
Aşa că acum, la final de an, ne cerem scuze. Dar se va
mai repeta.