Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  Știri

Reforma sub Eugen Nicolăescu al II-lea

Viața Medicală
Vlad MIXICH luni, 30 decembrie 2013
   „Anul 2013 va reprezenta un an al schimbărilor fundamentale într-un sistem sanitar care are nevoie de o reformă profundă“. Cu aceste cuvinte şi-a început liberalul Eugen Nicolăescu cel de-al doilea mandat al său în fruntea Ministerului Sănătăţii. În prezent, Eugen Nicolăescu este cel mai longeviv ministru post-decembrist al Sănătăţii, aşadar politicianul care a avut ocazia să influenţeze cel mai mult felul în care performează şi funcţionează astăzi sistemul medical românesc.
  La începutul mandatului, Eugen Nicolăescu era un ministru cu o susţinere foarte solidă în Parlament. Teoretic, şi-ar fi permis să supună dezbaterii orice proiect de lege, având certitudinea că acesta va fi aprobat. La finalul primului an de mandat, lucrurile nu mai sunt atât de clare: tensiunile dintre PSD şi PNL sunt la cotă maximă. Fereastra de oportunitate a anului 2013, favorabilă introducerii unor reforme radicale, pare să fie în aceste zile aproape închisă.
  Cum a exploatat ministrul Eugen Nicolăescu contextul favorabil oferit în 2013? A vorbit mult, a promis şi mai mult, a avansat o serie de proiecte importante de lege. Rămâne să apreciaţi dumneavoastră, cititorii, dacă a primat consistenţa în faţa neseriozităţii. 

 

BALOANE DE SĂPUN

 

SALARIILE MEDICILOR

   Printre revendicările concrete ale organizaţiilor sindicale şi profesionale din sistemul de sănătate, intrate încă din vara lui 2013 într-o logică a protestelor, s-a aflat dublarea salariilor medicilor rezidenţi (cerere „ne-negociabilă“ în formularea Colegiului Medicilor) şi creşterea veniturilor personalului medical. La finalul lui 2013, în ciuda ameninţărilor cu greva generală, nu s-a obţinut niciuna dintre aceste două cereri concrete. Rezidenţilor nu le-au fost dublate veniturile, ci suplimentate cu 50–70% în funcţie de an şi specialitate, prin intermediul unei burse. Cât despre salarii, acestea nu au crescut defel. Pentru ministrul sănătăţii, rezultatul este un succes incontestabil: doar un politician abil reuşeşte să stingă un conflict de muncă fără să ofere aproape nimic în schimb. Mai ales că şi cea de-a treia revendicare, alocarea a şase procente din PIB pentru sănătate, este departe de a fi satisfăcută. Promisiuni însă există. Mai ales că aceste promisiuni nu costă.
   Ministrul sănătăţii a lansat însă şi un proiect-pilot de creştere a veniturilor medicilor, care se adresează exclusiv medicilor specialişti şi primari. Proiectul introduce o parte variabilă în veniturile medicilor care va fi calculată în funcţie de anumite criterii de performanţă, definite însă foarte general în proiect, deşi în claritatea lor se concentrează întreaga filozofie a legii. Apare şi posibilitatea de a trata pacienţi în regim privat în cadrul unui spital de stat, preluându-se modelul francez. Banii astfel obţinuţi se vor împărţi între medicul curant, personalul asistent şi spital. Nu ştim deocamdată cum va fi stabilit tariful pentru tratarea acestor pacienţi privaţi. Important este că medicii care vor dori să trateze pacienţi în regim privat într-un spital de stat vor fi nevoiţi să renunţe la orice altă activitate medicală suplimentară în sectorul privat. Va fi interesant să urmărim în 2014, anul în care acest proiect-pilot va începe să funcţioneze, câţi medici vor da vrabia din mână pe cioara de pe gard.

 

SPITALELE PRIVATE EXCLUSE

 

   În ianuarie 2013, Eugen Nicolăescu îşi anunţa intenţia de a interzice spitalelor private să mai acceseze finanţare din fondurile asigurărilor de sănătate. „În contractul-cadru pe 2013 vom sista finanţarea din fondurile CNAS pentru unităţile spitaliceşti private astfel încât toţi banii publici – vorbim de fondul unic naţional de asigurări sociale de sănătate – să meargă către spitalele publice“. Reacţia publică la acest anunţ a fost însă foarte consistentă, criticând în principal încălcarea dreptului pacientului de a beneficia de propria-i asigurare de sănătate în orice spital, ales liber chiar de el.
  La câteva zile după anunţul ministrului liberal, premierul Victor Ponta a revenit asupra deciziei afirmând că este incorect să spui „nu se mai dă nimic la privat“ şi motivând că „ministrul Nicolăescu nu a reuşit să explice bine, că nu l-a lăsat nimeni să explice“. Măsura a fost prin urmare abandonată, iar în prezent spitalele private pot avea contracte cu casele de asigurări judeţene în limita unui plafon de 5% din bugetul total. O practică destul de întâlnită este că acest plafon este depăşit, spitalele private putând accesa fonduri peste limita impusă. Aceasta este zona în care intervenţia politicului ar putea vicia piaţa serviciilor medicale şi concurenţa echitabilă între spitale. Deocamdată însă, anunţul din ianuarie al ministrului Nicolăescu s-a risipit în vânt.

 

DESCENTRALIZARE SAU NU?

 

   „Faptul că spitale judeţene de urgenţă au ajuns la consiliile judeţene sau, mai grav, la consilii municipale, mi se pare o prostie fără margini făcută de unii dintre predecesorii mei“, declara ministrul Eugen Nicolăescu la începutul acestui an. Deşi exagerată prin duritate, declaraţia ministrului sănătăţii subliniază o problemă reală. Recentul caz de administrare defectuoasă a Spitalului Judeţean din Ploieşti, aflat în subordinea Consiliului Judeţean Prahova, a provocat un control al Ministerului Sănătăţii care, ulterior constatării deficienţelor, a trebuit practic să roage conducerea judeţului să-l demită pe directorul spitalului. În acelaşi timp, la Constanţa, autorităţile locale de acolo au secţionat Spitalul de Ortopedie din Eforie punând într-o situaţie profesională dificilă nu mai puţin de şase chirurgi. Sunt doar două exemple ale efectelor fragmentării responsabilităţii şi controlului.
   Dar ministrul sănătăţii nu a reuşit să-şi transforme dorinţa în realitate, şi ca urmare a opoziţiei vehemente a baronilor locali. „Afirmaţia că spitalele judeţene trebuie să se întoarcă la minister, la Bucureşti, este în afara programului de guvernare“, declara social-democratul Nicuşor Constantinescu, preşedintele CJ Constanţa.

 

DECIZII CURAJOASE

 

CONFLICTUL DE INTERESE ADMIS OFICIAL

 

   Pentru prima oară în istoria postdecembristă a sănătăţii româneşti, Ministerul Sănătăţii admite într-un document oficial existenţa unui conflict de interese în cazul medicilor care „profesează în serviciile publice şi au şi cabinete private sau sunt angajaţi ai unor furnizori privaţi de sănătate“. Aspectele negative ale acestei suprapuneri, se scrie în documentul Ministerului Sănătăţii, au fost reclamate de numeroşi pacienţi, „dubla calitate de angajat a personalului medical permiţând şi exploatarea inversă a circuitului pacienţilor: cei care se prezintă în serviciile publice sunt îndrumaţi, sub diferite motivaţii, să se adreseze unităţilor private în care acelaşi personal medical este angajat“.
   Acest conflict de interese a fost menţionat în mai multe rânduri în media, iar soluţia limitării practicii medicale şi la stat, şi la privat pentru o anumită parte a medicilor (modelul francez poate fi o sursă de inspiraţie) ar fi sănătoasă, dar numai în condiţiile creşterii corespunzătoare a salariilor medicilor. Plăţile informale sunt cele care, în prezent, menţin funcţional sistemul medical de stat, dar dacă ele sunt necesare, asta nu înseamnă că practicarea lor este justă.
   Deşi documentul Ministerului Sănătăţii a admis existenţa acestui conflict de interese, el nu a fost urmat de vreo intenţie de interzicere sau reglementare a acestuia. Proiectul-pilot de creştere a veniturilor medicilor, publicat ulterior, nu vizează această problemă, iar salariile medicilor nu au fost crescute. Tăierea finanţării din fondurile asigurărilor medicale obligatorii pentru clinicile medicilor aflaţi în acest conflict ar rezolva problema doar pe spinarea pacienţilor din clasa mijlocie, cărora li s-ar interzice să-şi aleagă spitalul în care se vor trata. Deocamdată nicio soluţie punctuală nu a fost înaintată de autorităţi.

 

LICITAŢIILE NAŢIONALE CENTRALIZATE LA MINISTER

 

   85% din licitaţiile publice organizate în România ultimilor doi ani au fost derulate de spitalele de stat. Este vorba de o sumă importantă din fondurile publice a căror cheltuire, prin fragmentarea ei, nu este uşor de monitorizat atunci când este împrăştiată în teritoriu. Ministerul Sănătăţii a reuşit să pună în practică în acest an centralizarea licitaţiilor naţionale invocând oficial reducerea preţurilor produselor achiziţionate şi asigurarea continuităţii aprovizionării cu medicamente. Paradoxal, măsura a fost apreciată, cel puţin la nivel declarativ, şi de manageri ai unor mari clinici private care practică, din aceleaşi motive, centralizarea achiziţiilor.    
   În prezent, deja s-au finalizat câteva licitaţii la nivel naţional, mecanismul de funcţionare fiind transparent: în procedura de derulare sunt implicaţi opt experţi, numiţi de ministrul Sănătăţii, care alcătuiesc şi verifică specificaţiile tehnice ale procesului în două comisii succesive. Aceste specificaţii tehnice, adică poarta pe care pătrunde de obicei corupţia, sunt publicate transparent pentru patru-cinci zile înainte de lansarea licitaţiilor. Firmele participante pot sesiza eventualele greşeli sau pot trimite sugestii de modificare a specificaţiilor, sugestii care vor fi sau nu acceptate de comisia de experţi.
   Măsura nu este însă lipsită de pericole, un raport al Consiliului Concurenţei menţionând că centralizarea licitaţiilor ar putea duce „la scăderea numărului furnizorilor şi la creşterea preţurilor şi o lipsă de alternative pentru consumatori“. Cartelizarea este un alt potenţial pericol, dar Ministerul Sănătăţii a anunţat că în astfel de situaţii furnizorii respectivi vor fi excluşi din contractele cu statul pentru o perioadă de doi-trei ani.
   În plus, toate licitaţiile şi achiziţiile centralizate ar putea fi preluate de o super-agenţie, numită ANADMIS, a cărei conducere va fi asigurată de un personaj numit politic. Surse apropiate ministrului sănătăţii au explicat că această „conducere va fi extrem de politizată tocmai pentru a se putea asigura o anumită reprezentativitate“ la nivel politic. Nu este însă sigur dacă concentrarea de putere într-o singură agenţie va avea un efect benefic asupra sistemului şi nici dacă organizarea relativ transparentă din prezent a licitaţiilor naţionale se va păstra. Rămâne să vedem ce se va întâmpla în 2014.

 

CRIZA CITOSTATICELOR

 

   Moştenită din guvernarea anterioară, lista celor peste 20 de citostatice absente din România a devenit subiectul unei campanii mediatice intense care a impus guvernului Ponta rezolvarea situaţiei. La finalul lui ianuarie 2013, Ministerul de Finanţe nu accepta crearea unui fond de rulment de 800.000 de euro, propus de Ministerul Sănătăţii ca soluţie de deblocare a situaţiei. Motivul invocat era unul birocratic. Deşi anterior afirmase că această criză este cauzată de medicii care ţin intenţionat citostaticele „în dulăpior“, premierul Victor Ponta a revenit afirmând că va demisiona dacă această criză nu se rezolvă. Declaraţia a mărit presiunea exercitată asupra autorităţilor.
   Fondurile au fost deblocate doar că, două luni mai târziu, secretarul de stat Adrian Pană admitea că „măsurile pe care le-am luat în ianuarie nu şi-au dovedit eficienţa pe care ne-o doream şi lucrurile nu au mers atât de repede pe cât ne-am fi dorit“. Un nou sistem de supraveghere a stocurilor acestor medicamente, etichetat de oficialul Ministerului ca „o măsură oarecum militarizată“, a fost aplicat începând cu martie 2013. Acest mecanism pare a fi funcţional astfel că, până la acest moment, nu au mai apărut discontinuităţi importante în aprovizionarea cu aceste citostatice.

 

VORBE ÎNCĂ NEÎMPLINITE

 

DESFIINŢAREA DIRECŢIILOR DE SĂNĂTATE PUBLICĂ

 

   În martie 2013, ministrul Eugen Nicolăescu anunţa că până la sfârşitul lunii aprilie direcţiile judeţene de sănătate publică vor fi transformate în structuri regionale şi personalul lor, alături de fondurile aferente, vor fi transferate către comunităţile locale. Intenţia ministrului era de a păstra aproximativ jumătate din personalul DSP-urilor, restul urmând să fie disponibilizaţi. Măsura era congruentă cu unul dintre obiectivele propuse guvernului României într-un raport al Băncii Mondiale (analiza sectorială a sistemul medical românesc – 2011) de „schimbare a rolului direcţiilor de sănătate publică“. Specialiştii Băncii Mondiale considerau că rolul de control şi supraveghere al DSP-urilor judeţene este „prea slab“.
   În noiembrie 2013, DSP-urile continuau să funcţioneze, însă într-o nouă hotărâre de guvern se revenea asupra propunerii de reorganizare sub forma a opt autorităţi teritoriale de sănătate, în subordinea cărora vor funcţiona 42 de oficii de sănătate publică judeţene, dar fără personalitate juridică. Se pare că numărul angajaţilor disponibilizaţi va fi mai mic, o bună parte din ei intrând în subordinea consiliilor locale care vor prelua numeroase atribuţii de la actualele DSP-uri.

 

MOLECULE NOI PE LISTA MEDICAMENTELOR COMPENSATE

 

   Criteriile de evaluare a tehnologiilor medicale (Health Technology Assessment) sunt cele în funcţie de care sunt stabilite moleculele noi care vor fi compensate de stat şi gradul lor de compensare vor avea. Această listă nu a mai fost actualizată în România de peste patru ani. Domeniul este cu atât mai sensibil cu cât el este extrem de expus lobby-ului industriei farma. Printre criteriile de judecare a medicamentelor candidate la compensare au fost incluse cele folosite de instituţii similare din Franţa sau Marea Britanie, dar preţul acestora (adică factorul economic) va fi predominant în decizia finală. Problema este că liderul departamentului din Ministerul Sănătăţii care avea expertiza necesară şi se ocupa de acest subiect, Ioana Bianchi, a părăsit instituţia în toamna lui 2013. Eugen Nicolăescu a promis că această listă va fi făcută publică la 15 decembrie dar, până la data scrierii acestor rânduri (18 decembrie, n.r.), acest lucru nu s-a întâmplat.

 

GAFELE ANULUI 2013

 

POVESTEA TUTUNULUI

 

   Noua Directivă pentru tutun propusă de Comisia Europeană loveşte puternic în interesele industriei tutunului, introducând măsuri severe de prevenire a fumatului în rândul adolescenţilor şi tinerilor. Dar România s-a opus oficial celor mai importante modificări propuse de Directivă. De altfel, reprezentanţii industriei tutunului din România s-au declarat foarte satisfăcuţi de poziţia României căci, „în cea mai mare parte, punctele noastre de vedere au fost luate în considerare“. Poziţia guvernului Ponta ar fi trebuit construită, cel puţin teoretic, pe structura a două memorandumuri: unul formulat de Ministerul Sănătăţii, în aria sa de competenţă, şi celălalt de Ministerul Economiei, în domeniul său. Dar ministrul Eugen Nicolăescu, ca reprezentant al guvernului Ponta, a mers la Bruxelles doar cu varianta Ministerului Economiei, cea favorabilă industriei tutunului.
   Poziţia rezonabilă formulată de Ministerul Sănătăţii a fost, pur şi simplu, ignorată. Motivaţia invocată oficial a fost aceea că industria tutunului „este al doilea mare contributor la bugetul statului după Petrom“. Practic, ministrul sănătăţii a pierdut la scor lupta cu colegul său de la economie. Noroc că România s-a numărat printre puţinele state membre UE care au adoptat o poziţie protutun. Directiva a trecut, în ciuda opoziţiei Guvernului român.

 

PACHETUL DE BAZĂ

 

   La începutul lui 2013, ministrul Eugen Nicolăescu beneficia de o susţinere extrem de solidă în Parlamentul României. Teoretic şi-ar fi permis să supună dezbaterii orice proiect de lege, având certitudinea că acesta va fi aprobat. Probabil acesta este motivul pentru care primul termen avansat de ministrul liberal pentru definirea unui nou pachet de bază a fost 30 aprilie 2013. Calculul liberalului s-a dovedit însă greşit. Şi nu o singură dată: luna mai, luna iunie, 15 iulie au fost rând pe rând anunţate ca termene limită şi nerespectate. Într-un final, pachetul de bază a fost anunţat şi publicat la începutul lunii octombrie, cu aproape şase luni mai târziu decât termenul stabilit iniţiat. Amânarea în sine nu ar fi reprezentat o problemă, doar că fereastra de oportunitate politică începuse să se închidă: tensiunile dintre PSD şi PNL creşteau.  
   Nu intrăm în detaliile pachetului de bază dar este important să subliniem cât de nou este el. Are capacitatea de a induce o schimbare reală, aşa cum se aşteaptă de la un pachet de bază croit realist? Forma prezentată de Ministerul Sănătăţii nu limitează numărul episoadelor de boală pentru care pacientul are dreptul la tratament şi nu reduce nimic din serviciile medicale ce li se oferă deja pacienţilor. Din acest punct de vedere, Măria doar şi-a schimbat pălăria. Pe de altă parte, elementul de noutate constă în intenţia de a deplasa un număr important de pacienţi din spital înspre serviciile ambulatorii şi apariţia, cel puţin teoretică, a listelor de aşteptare. Medicul de familie devine şi mai important în logica noului pachet de bază. Având încă numeroase zone insuficient detaliate, noul pachet de bază ar urma să intre în vigoare până la 1 februarie 2014. În caz contrar, ministrul Eugen Nicolăescu a anunţat că va demisiona.
   Cea mai mare gafă din 2013 a ministrului liberal este legată de importantul moment al publicării pachetului de bază. La 1 octombrie, ministrul Nicolăescu a anunţat că „pachetul de bază este gratuit pentru toţi cetăţenii, asiguraţi şi neasiguraţi“. Mai multe voci din sistemul medical au criticat acest principiu al solidarităţii totale, în care nu mai există nicio diferenţă între cei care plătesc şi cei care nu plătesc. Doar două săptămâni mai târziu, acelaşi ministru anunţa că românii neasiguraţi nu vor beneficia de toate serviciile medicale din pachetul de bază. Prin urmare, vor primi mai puţin. Aceste explicaţii „nu şi-ar fi avut locul dacă“, a menţionat Eugen Nicolăescu, „toţi comentatorii şi jurnaliştii ar fi înţeles pe deplin principiile de bază şi logica alcătuirii pachetului”. Cu alte cuvinte, noi toţi l-am înţeles greşit.
   Aşa că acum, la final de an, ne cerem scuze. Dar se va mai repeta.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.