Noul ghid pentru revascularizare miocardică al Socieții europene de cardiologie și al Asociației europene de chirurgie cardio–toracică a fost lansat la sfârșitul lunii august, în cadrul Congresului european de cardiologie. Elemente noi privind recomandările au fost sumarizate la începutul ghidului. Scorul Syntax a fost dezvoltat pentru a evalua complexitatea anatomică coronariană și pentru a alege metoda optimă de tratament în cazul pacienților cu boală coronariană complexă.

    Revascularizarea completă este definită în ghid ca fiind rezolvarea tuturor leziunilor cauzatoare de ischemie fie prin angioplastie, fie prin bypass. În acest sens, studiul SYNTAX ne oferă o serie de indicii: în primul rând, unul dintre rezultatele acestuia arată că revascularizarea completă este net superioară celei incomplete (independent de tipul intervenției de revascularizare – percutanată sau chirurgicală), iar un scor Syntax >8 postangioplastie a fost asociat cu o creștere semnificativă a riscului de mortalitate la cinci ani. Leziuni coronariene restante pot duce la o rată crescută de reintervenție, ca dovadă fiind studiul FAME 2, care a arătat că revascularizarea completă (bazată pe definiția funcțională a acesteia menționată mai sus) este strategia de preferat în cazul intervenției percutanate. Pentru bypass, ghidarea după definiția „funcțională” de mai sus este mai puțin clară, pentru că bypassul poate preveni progresia bolii în segmentele coronariene proximale, iar dacă intervenția ar ținti doar leziunile funcționale relevante, acest efect protectiv ar putea fi diminuat. Totuși, o nouă recomandare este că la pacienții cu boală coronariană, insuficiență cardiacă și fracție de ejecție sub 35% este de preferat bypassul.

    Alt element important menționat este alegerea tipului potrivit de intervenție (bypass sau angioplastie) la pacienții cu boală coronariană stabilă în funcție de anumiți parametri. Recomandarea de clasă I nivel B arată că, la pacienții cu afectare multivasculară sau de vas principal stâng, scorul Syntax trebuie calculat pentru a evalua complexitatea afectării coronariene și riscul de mortalitate și morbiditate postangioplastie. Iar în momentul în care se alege între angioplastie și bypass, trebuie prioritizată efectuarea revascularizării complete (recomandare clasă IIa, nivel B). Aspecte de luat în calcul în vederea alegerii tipului de intervenție pentru angioplastie: asocierea comorbidităților severe (care nu pot fi corect evaluate doar prin intermediul scorurilor), vârstă înaintată, fragilitate, speranță de viață redusă, mobilizare dificilă sau alte condiții care afectează procesul de reabilitare, afectare multivasculară, scor Syntax între 0 și 22, revascularizare incompletă prin bypass în antecedente, deformare toracică sau scolioză etc. Bypassul este recomandat mai degrabă în diabetul zaharat, fracție de ejecție scăzută (<35%), dacă există o contraindicație a dublei terapii antiplachetare, recurența restenozei de stent sau afectare multivasculară, scor Syntax peste 23, revascularizare incompletă prin angioplastie în antecedente, calcificări coronariene severe sau în cazul în care este nevoie de intervenții chirurgicale cardiace concomitente. Se pare că prognosticul este mai bun în cazul acestor pacienţi dacă se optează pentru revascularizarea chirurgicală. La pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi disfuncţie sistolică, angioplastia este menţionată ca indicaţie de clasă III; în anumite condiţii, când riscul chirurgical este mare sau pacientul refuză intervenţia, se poate efectua angioplastie.

    Sunt specificate și anumite recomandări tehnice, precum stenturile farmacologic active în cazul oricărei intervenții percutanate, accesul radial ca standard în cazul angioplastiei sau angiografiei și utilizarea graftului arterial radial în pofida celui de venă safenă la pacienții cu stenoză severă.

    Un capitol aparte este dedicat pacienților cu diabet zaharat. Aceştia prezintă o prevalență crescută a afectării coronariene și au un prognostic mult mai rezervat comparativ cu populația generală. În cazurile acestor pacienți, indicațiile de revascularizare sunt identice cu ale celor fără diabet, dar în privința tehnicii utilizate pentru revascularizare, studiul FREEDOM a arătat că majoritatea complicațiilor (mortalitate de orice cauză, infarct miocardic nonfatal, accident vascular) au apărut la pacienții supuși angioplastiei (26,6% versus 18,7% la cei cu bypass). În plus, pacienții insulinotratați au avut o rată mai mare a complicațiilor, dar fără o interacțiune semnificativă între tratamentul aplicat și necesarul de insulină.

    O serie de aspecte interesante menţionate sunt cele legate de revascularizarea pacienţilor cu sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST. Angiografia de urgenţă, imediată (<2 ore), este recomandată în cazul pacienţilor cu risc înalt (instabili hemodinamic, în şoc cardiogen, cu aritmii, simptomatologie care nu răspunde la tratamentul medicamentos etc). Pentru cei cu risc moderat (diagnostic stabilit pe baza troponinelor cardiace, modificări în dinamică ST–T etc) se recomandă efectuarea coronarografia în primele 24 de ore.

    O altă modificare este faptul că indicaţia din ghidul din 2017 de revascularizare completă prin intervenţie percutanată primară la pacientul cu şoc cardiogen a dispărut, având în vedere rezultatele studiilor ce au arătat creşterea mortalităţii în urma acestei intervenţii. Indicaţia de acum este de a revasculariza doar vasul culprit – responsabil de sindromul coronarian acut.

    Concluzionând, noul ghid de revascularizare are câteva puncte-cheie: în boala coronariană stabilă, prognosticul pacientului depinde de extensia leziunilor ischemice; revascularizarea completă este importantă în alegerea tipului de terapie și, dincolo de riscurile fiecărui pacient, de fezabilitatea tehnicii utilizate, de prezența diabetului zaharat, complexitatea anatomiei coronariene și extensia bolii determină efectele angioplastiei sau ale bypassului; scorul Syntax este o unealtă recomandată pentru evaluarea extensiei bolii coronariene; stenturile active farmacologic sunt recomandate pentru orice angioplastie (permit întreruperea tratamentului dual antiplachetar la şase, respectiv trei luni, în funcţie de particularităţile pacientului).