Sunt multe voci care regretă că românii nu
au avut timp să scrie atât de mult încât să dea măsura propriilor fapte. Iată însă
că în neurochirurgie, după acumularea unei experienţe complexe (practice,
teoretice, universitare, administrativ-organizatorice etc.), actuala generaţie
a lăsat din orgoliile personale, s-a adunat şi a scris primul tratat românesc
de neurochirurgie. Salutăm cu bucurie apariţia celui de-al doilea volum al lucrării TRATAT
DE NEUROCHIRURGIE, care completează abordarea patologiei neurochirurgicale.
Şi, întrucât „cine nu are trecut nu are
viitor“, acest volum începe prin a prezenta marile personalităţi care au făcut
posibile adaptările şi acumulările strict necesare pentru a ajunge la un nivel
care să permită realizarea unui tratat. Pe lângă iniţiatorii şi cei care au
realizat deschiderea internaţională a specialităţii, la Bucureşti, sunt
prezentate personalităţile care au marcat celelalte şcoli principale de
neurochirurgie din România, cum au fost conf. dr. T. S. Iacob, fondatorul
clinicii de neurochirurgie din Cluj, unde s-a format şi actualul preşedinte al
Societăţii Române de Neurochirurgie (SRN), prof. dr. Şt. Florian, la rândul său
în plin proces de creare a unei şcoli valoroase; prof. dr. V. I. Miclăuş şi şcoala
neurochirurgicală din Timişoara, prezentată de conf. dr. C. Costea; prof. dr.
M. Rusu, care a lăsat în urma sa o pleiadă de valoroşi neurochirurgi la Iaşi
(centru universitar atât de îndrăgit de noi toţi), dintre care prof. dr. N.
Ianovici a fost, de asemenea, preşedinte al SRN.
Hemoragia
subarahnoidiană este prezentată clinic, paraclinic şi terapeutic, lăsând să
se întrevadă, încă de la început, intenţia ca acest tratat să fie scris şi cu
un accentuat caracter practic.
Anevrismele
intracraniene acoperă, de asemenea, o patologie complicată, care de obicei
debutează cu hemoragie subarahnoidiană. Imagistica de bună calitate din acest
capitol – de altfel, obligatorie într-un tratat de neurochirurgie – include
reconstrucţii 3D. Totul este prezentat clar şi corect, inclusiv cele două
modalităţi terapeutice, neurochirurgicală şi endovasculară, precizând că
standardul actual este cliparea microneurochirurgicală. Prezentarea
implanturilor necesare în ambele tehnici, a anesteziei, arată indirect că, în
ziua de azi, neurochirurgia nu se mai poate face numai cu talent şi cu bune
intenţii. Sunt necesare instrumente, implanturi, aparatură şi echipe foarte
bine pregătite, ceea ce impune o bună finanţare.
Malformaţiile
arteriovenoase cerebrale reprezintă un alt element „delicat“ şi disputat al
neurochirurgiei. Sunt prezentate inclusiv tehnici de vârf, cum ar fi PET (positron emission tomography), SPECT (single photon emission computed tomography),
cu rol în studiul hemodinamicii cerebrale, grav perturbată de această
patologie. Capitolul conţine toate ingredientele necesare, inclusiv concluzii,
sugestiv ilustrate de un algoritm practic.
Tratamentul
endovascular al anevrismelor cerebrale şi al malformaţiilor arteriovenoase
cerebrale se alătură efortului neurochirurgical de rezolvare a acestei
patologii extrem de dificile. Din rândurile parcurse se simte experienţa şi
colaborarea de bună calitate, care ne face să regretăm că nu toate colaborările
interdisciplinare sunt la un nivel măcar apropiat. Sunt prezentate foarte
deschis şi corect, atât indicaţiile, cât şi contraindicaţiile, dar şi
posibilele complicaţii.
Cavernoamele
cerebrale reprezintă o categorie „vasculară“ mai aparte, prezentată
incisiv, intervenţionist. Este prezentată inclusiv indicaţia operatorie pentru
cavernoame din trunchiul cerebral care sângerează, cu tot riscul unor deficite
majore sau chiar al decesului.
Supuraţiile
endocraniene neurochirurgicale reprezintă o patologie ce trebuie cunoscută
foarte bine, cu toate elementele etiopatogenice, de microbiologie, tablou
clinic, forme evolutive, care pot permite un tratament prompt (uneori de urgenţă)
şi corect, care să evite evoluţii catastrofale. Cele trei strategii terapeutice
din abcesul cerebral sunt prezentate clar, în ordinea preferinţei (desigur, ţinând
seama de evoluţie şi indicaţii): antibioticoterapie şi puncţia abcesului;
excizia abcesului şi antibioticoterapie. Totul este prezentat în amănunt,
inclusiv nuanţe importante precum drenajul abcesului, controversat. Empiemele
subdurale şi abcesele epidurale sunt celelalte două entităţi ale supuraţiilor, care,
diagnosticate şi tratate conform celor menţionate, pot conduce la rezultate
foarte bune.
Parazitozele
sistemului nervos reprezintă un capitol ce se referă la cazuri din ce în ce
mai rare, care tocmai din aceasta cauză nu trebuie neglijate. Deşi ne dorim să
nu mai întâlnim această patologie, pregătirea este obligatorie, mai ales că
nimeni nu poate garanta că nu va apărea o recrudescenţă. Cisticercoza, boala
hidatică, toxoplasmoza, malaria cu localizare cerebrală, amoebioza,
paragonimiaza cerebrală şi trichinoza cerebrală sunt cele mai frecvente
parazitoze ale creierului şi datele necesare controlării acestor boli sunt
obligatorii în cursurile europene, iar asimilarea dificilă, tocmai din
(fericita) lipsă a acestor cazuri pe continentul nostru.
Tratamentul
chirurgical al epilepsiei abordează cu acurateţe un capitol în care
colaborarea interdisciplinară este strict necesară. Ne întrebăm însă cum vom
putea ajunge la dezideratul de a primi pentru aceste tratamente pacienţi
diagnosticaţi precoce (când, în ţara noastră, există aproape o lipsă de
adresabilitate)… Sperăm că neurologii, psihologii, psihiatrii, specialiştii în
neuroimagistică, alături de neurochirurgii special pregătiţi în această arie
patologică, să depună eforturile necesare pentru ca echipa să meargă eficient şi
noii specialişti să se alăture eforturilor de a rezolva cazurile în mod
fericit. Aşa cum este descris în Tratat,
posedăm electrozi intracranieni, mijloacele strict necesare de diagnostic şi
urmărirea evoluţiei, precum şi doctori cu o bună pregătire în specialităţile învecinate.
Sunt prezentate modern tehnicile chirurgicale specifice chirurgiei epilepsiei,
inclusiv stimularea vagală şi a structurilor profunde.
Tratamentul
neurochirurgical al tulburărilor de tonus şi mişcare este prezentat
inspirat pe subcapitole (boala Parkinson, tremorul esenţial, tremorul secundar
sclerozei multiple, tremorul posttraumatic, distonii, distonia cervicală,
hemispasmul facial, spasticitatea), fiecare capitol cu bibliografie separată.
Tratamentul
neurochirurgical în durerea cronică include administrarea de droguri
intratecal, neurostimularea, tehnici lezionale, dar şi entitatea numită
nevralgie trigeminală, cu multiplele soluţii, care trebuie bine cântărite înainte
de a oferi binecunoscuta operaţie „Jannetta“.
Stereotaxia
este folosită nu doar în neurochirurgia funcţională, ci şi în biopsia
stereotactică, metodă mult mai complexă decât orice altă biopsie din organism.
De aceea, ni se pare o bună idee de a alcătui un astfel de capitol. Foarte
inspirat, autorul numeşte această tehnică „operatorie“. În centrele
neurochirurgicale universitare, biopsia stereotactică este o metodă care nu ar
trebui să lipsească.
Neuronavigaţia
foloseşte tehnici aflate iniţial sub incidenţa secretului militar, care ulterior
s-au răspândit în toate serviciile neurochirurgicale cu pretenţii. Pe lângă
tehnica propriu-zisă, sunt menţionate corespunzător indicaţiile (inclusiv
biopsiile „frameless“), dar şi
avantajele şi dezavantajele, evitând greşeala altor autori, care au prezentat
neuronavigaţia ca pe o reţetă a succesului sau invers, o metodă care a dezamăgit.
Traumatismele
vertebromedulare reprezintă, într-adevăr, o patologie adesea dramatică.
Sunt prezentate mecanismele de producere a acestor traumatisme, cu implicaţiile
lor, scale de apreciere a leziunilor medulare, generalităţi ale tratamentului,
dar şi tratamentul ţintit, în funcţie de nivelul afectat. Imagistica, foarte
bine realizată, se referă la toate mijloacele posibile şi susţine excelent
textul.
Recuperarea
în suferinţe după traumatisme vertebromedulare (TVM) completează fericit
capitolul precedent. Prezintă în mod realist posibilităţile, atât în leziuni cu
implicaţii vitale, cât şi cele mai mici leziuni, care pot impieta asupra calităţii
vieţii. Se discută foarte pertinent despre experienţa de viaţă, profilaxia unor
complicaţii redutabile, dar şi tendinţele actuale.
Neuroprotecţia
şi neuroplasticitatea în trauma cerebrală este un capitol ce are in vedere
mecanismele patologice, în baza cărora se stabilesc posibilităţile terapeutice.
Practic, se menţionează valoarea indiscutabilă a unui medicament care deja şi-a
dovedit eficienţa: Cerebrolysin.
Terapiile
experimentale cu celule stem în traumatismele vertebromedulare sunt
discutate în mod pertinent, aşa cum este prezentat şi în titlu – cu caracter
experimental, actualmente fără a putea preciza o anumită eficienţă. Sunt menţionate
diferite centre din lume care afirmă rezultate promiţătoare, cum este şi
Clinica de Neurochirurgie Iaşi, unde şase din zece pacienţi intraţi în studiu
(faza I) cu leziune medulară definitivă, s-au ameliorat senzitiv, iar un
pacient are sensibilitate completă şi reluarea funcţiilor sfincteriene.
Implicaţiile psihologice în traumatismele
vertebromedulare explică, la un nivel ridicat, rolul psihicului în evoluţia
şi recuperarea acestor pacienţi, în îmbunătăţirea calităţii vieţii, unde ştim că
psihologul nu are numai rolul de a certifica o bună calitate a vieţii în urma
tratamentului complex. Rolul activ, de a îmbunătăţi şi mai mult calitatea vieţii,
îl cunoaştem în urma unei bune şi constante colaborări. De altfel, încă din
facultate am învăţat cu toţii că toate bolile sunt, de fapt, psihosomatice.
Tumorile spinale intramedulare este un
capitol care prezintă posibilităţile actului chirurgical (în multe situaţii obţinându-se
rezultate bune, vezi rezultate şi prognostic), dar şi complicaţiile, precum şi
posibilitatea evitării acestora. Urmărirea şi îngrijirea postoperatorii sunt
discutate clar, pentru că, în toată patologia neurochirurgicală, concentrarea
asupra aspectelor mari şi complexe, cu neglijarea faptelor mici dar
obligatorii, poate duce la rezultate dezastruoase. Nu lipsesc concluziile, în
care sunt susţinute intervenţiile agresive… atunci când este posibil.
Imagistica şi bibliografia moderne şi generoase încununează şi ele valoarea
acestui capitol.
Malformaţiile arteriovenoase spinale au
o incidenţă redusă, iar, dintre ele, unele nu beneficiază de un tratament
eficient. Altele, pot fi tratate în mare măsură chirurgical, endovascular sau
radioterapic.
Patologia degenerativă cervicală şi toracală
este din ce în ce mai frecventă. Nu lipseşte artroplastia cervicală şi nici
alte patologii, uneori neglijate, cum ar fi osificarea ligamentului
longitudinal posterior.
Patologia degenerativă lombară
reprezenta, pe vremuri, „pâinea neurochirurgului“. Chiar dacă în prezent nu mai
este posibil ca un neurochirurg să se dedice numai acestei patologii, ea poate încă
să constituie majoritatea intervenţiilor neurochirurgicale. Deşi pe plan
internaţional mulţi consideră că rar se mai pot aduce noutăţi în această
patologie, atât autorii acestui capitol, cât şi alţi specialişti din acelaşi
centru universitar şi din alte centre au studiat cu multă seriozitate această
patologie, ceea ce, desigur, a influenţat pozitiv rezultatele obţinute.
Stenoza spinală lombară degenerativă se încheie
corect, cu recomandarea de a corecta instabilitatea spinală.
Spondilolistezisul
lombar este o problemă curentă, iar soluţia terapeutică poate fi diferită de
la o ţară la alta sau chiar de la un centru la altul. Aici sunt prezentate soluţiile
conservatoare (în stadii incipiente, la bătrâni, copii şi adolescenţi), precum şi
principalele tehnici de osteosinteză lombosacrată.
Capitolul Procese expansive intraorbitare chirurgicale prezintă procesele
expansive intraorbitale (tumorale, infecţioase, inflamatorii, traumatice,
vasculare). Imagistica conţine inclusiv reconstrucţii CT 3D, care ajută mult la
înţelegerea situaţiei şi la planificarea intervenţiei.
Radiochirurgia
stereotactică gamma-knife redă date despre malformaţiile arteriovenoase
cerebrale, meningioamele cerebrale, schwannoamele vestibulare, tumorile
pituitare, metastazele cerebrale, nevralgia trigeminală, adică afecţiunile
clasice care răspund la acest tratament. În asemenea situaţii, radiochirurgia
este – singură sau postchirurgical – o alternativă importantă.
Managementul
în secţiile de neurochirurgie devine o problemă în care se implică în
primul rând neurochirurgii de vârf, care conduc destinele acestei discipline,
ajutaţi de un psiholog cu pregătire specială de optimizare organizaţional-managerială.
Se trece astfel de la disciplina cunoscută (uneori mai severă decât în armată!)
şi care iniţial uimeşte familiile pacienţilor, la dublarea ei de abordarea ştiinţifică,
cu elaborarea şi aplicarea de programe manageriale.
După parcurgerea acestui volum, am recomanda
oricărui medic neurochirurg, neurolog, psihiatru, psiholog, radiolog,
oftalmolog, orelist, anestezist, de medicină generală etc. să îşi completeze
biblioteca şi cu acest volum. Realizarea în condiţii deosebite a volumului (ca şi
vol. 1), de către Editura Medicală, nu credem că este o surpriză pentru nimeni.