Reumatologia
este o specialitate dinamică, în care ultimii ani au adus progrese
remarcabile, în special în diagnosticarea precoce și tratament.
Introducerea terapiilor biologice a schimbat vizibil prognosticul
pacienților, în special al celor cu poliartrită reumatoidă
deformantă. Despre progresele făcute în această specialitate,
despre protocoale de tratament și despre importanța registrelor de
pacienți am vorbit cu prof.
dr. Ruxandra Ionescu,
președinta Societății Române de Reumatologie și secretar general
al Ligii europene împotriva reumatismului (EULAR).
– Bolile
reumatologice sunt recunoscute pentru asocierea cu diferite simptome
algice. Atunci când tratăm aceste patologii, ne concentrăm pe
ameliorarea simptomatologiei sau pe managementul bolii? Cele două
abordări coincid?
– Simptomatologia algică de
diverse intensități reprezintă principalul motiv pentru care
pacientul se prezintă într-un serviciu de reumatologie. Durerea
atrage atenția asupra patologiei pacientului, astfel încât
clasificarea ei corectă reprezintă un pas hotărâtor în
stabilirea diagnosticului pozitiv al pacientului. Odată stabilit
diagnosticul pozitiv, se tratează boala și se rezolvă durerea.
– Sunt
pregătiți medicii reumatologi să trateze durerea? Ce competențe
ar trebui să aibă un medic pentru a trata durerea?
– Orice medic ar trebui să fie
pregătit să trateze durerea în specialitatea lui. Dar, pentru a o
trata eficient, durerea trebuie caracterizată din punctul de vedere
al localizării, al mecanismului patogenic implicat, al duratei, al
recurenței și al intensității acesteia. Nu cred că trebuie să
ai o competență specială în a trata durerea, ci trebuie să fii
bine pregătit profesional pentru a identifica și izola cauza
acesteia și a o trata corespunzător.
Pensionarea
precoce
– Cum
este implicată patologia reumatică în pensionarea precoce?
– Bolile
reumatice – atât cele inflamatorii, cât și cele degenerative –
sunt responsabile de deteriorarea structurilor articulare și,
implicit, de handicap, aceasta fiind principala cauză de pensionare.
Dacă boala este tratată cât mai aproape de debut, există șansa
opririi procesului patologic și poate chiar a vindecării bolii,
deci a evitării pensionării precoce. Din păcate, există
întârzieri ale inițierii tratamentului, care pot ține atât de
bolnav (există o perioadă în care pacientul se obișnuiește cu
boala și de multe ori refuză tratamentul), dar și de medic (lipsa
cunoștințelor despre boală, mijloace inadecvate de diagnosticare,
trimiterea întârziată la reumatolog), iar în acest timp
articulația se distruge și pacientul ajunge să se pensioneze. După
cum știți, avem registrul de boli reumatice și vă pot spune că
aproximativ 35% din pacienții tineri cu poliartrită reumatoidă și
28% din cei cu spondilită anchilozantă sunt pensionați din cauza
bolii. Procentaje foarte mari, în condițiile în care acești
pacienți tineri ar putea fi activi dacă ar fi diagnosticați
precoce și tratați corespunzător. La ora actuală, în multe boli
inflamatorii reumatice țintim remisiunea bolii, iar un pacient în
remisiune este apt de muncă, este o persoană perfect sănătoasă,
care se poate bucura de viață.
– În
calitate de secretar general EULAR, în ce măsură apreciați că
practica din România se aliniază cu cea din Europa?
– Reumatologia din România este clar
aliniată celei europene. Există recomandări europene de tratament
în majoritatea bolilor reumatice, bine-cunoscute de reumatologii
români, care încearcă să le aplice. Ele sunt discutate și la
congresului național de reumatologie. Protocoalele pe care le avem
pentru tratamentul biologic respectă foarte mult aceste ghiduri
europene.
– Este
vreo zonă în care sunt probleme?
– Avem o mică problemă legat de
ghidul de spondilită anchilozantă. Aceasta face parte din grupul
spondiloartritelor axiale și reprezintă etapa finală a bolii, în
care s-au instalat modificări structural ireversibile, vizualizate
radiografic. Or, noi folosim aceste terapii biologice, scumpe, pentru
a preveni apariția modificărilor structurale, intervenind asupra
procesului inflamator, oprind în acest fel apariția modificărilor
ireversibile. Aceste date au devenit clare și la nivelul
reumatologiei europene destul de târziu, în 2009. De aceea,
ghidurile de tratament biologic s-au schimbat în ultimii șapte ani
de două ori la nivel european, iar indicația pentru terapia
biologică a devenit spondiloartrita axială. Noi, cu ghidul de
spondilită anchilozantă, suntem din păcate la nivelul anului 2008:
tratăm bolnavii cu boli constituite, ireversibile, nu pacienții cu
boli recent instalate, ce pot uita complet că au fost bolnavi,
devenind activi profesional. Suntem însă optimiști și sperăm că
se va aproba, la CNAS, înlocuirea termenului de spondilită cu cel
de spondiloartrită axială.
Registrele
de reumatologie
– Cum
au evoluat în ultimii ani registrele de reumatologie din România și
din Europa?
– Dacă ne referim la registrul de
boli reumatice din România (RRBR), pot spune că suntem singura țară
– nu doar din Europa, cred că din lume – care are toți
pacienții cu poliartrită reumatoidă, spondilită anchilozantă și
artropatie psoriazică tratați cu agenți biologici incluși în
registru. Registrul a servit la un moment dat și ca platformă de
aprobare online a terapiilor biologice. Acum medicii folosesc
registrul pentru a avea o evidență exactă a evoluției pacienților
pe care-i tratează. Registrele din lume sunt extrem de importante în
evaluarea siguranței terapiilor noi după aprobarea lor de forurile
competente. În ultimii doi ani, RRBR a devenit cunoscut la nivel
european și putem oferi date privind evoluția și siguranța
pacienților sub diverse terapii. În afara registrelor menționate,
mai avem funcționale încă trei registre: de vasculite, de lupus
eritematos sistemic și de artrită juvenilă. Cred că suntem
societatea profesională cu cele mai multe registre.
– Câți
medici specialiști există la acest moment în țară? Considerați
că numărul lor acoperă optim necesitățile?
– Când am solicitat anul trecut
date despre numărul medicilor cu specialitatea de reumatologie, erau
în jur de patru sute. În România, însă, nu profesează mai mult
de trei sute de reumatologi, foarte puțini. Chiar la nivel european
există un deficit de reumatologi. În timp ce în Franța sunt 4,2
reumatologi la 100.000 de locuitori și în Grecia 2,3, în România
sunt cam 1,2/100.000.
Reumatologia
de urgență
– Cum
colaborează reumatologia cu alte specialități?
– Multe din bolile reumatice sunt
boli sistemice, deci, înainte de a face apel la alte specialități,
trebuie să știi să analizezi singur cazul să ai cunoștințe
solide de medicină internă. Consulturile interdisciplinare sunt
extrem de importante și colaborăm frecvent cu pneumologi,
cardiologi, gastroenterologi, ortopezi.
– Cum
colaborați cu medicii de reabilitare medicală?
– Colaborăm bine cu toate
specialitățile, inclusiv cu medicii de reabilitare medicală.
Reabilitarea este importantă în reumatologie, așa cum este și în
alte specialități, ca neurologia, pneumologia, ortopedia.
– Este
nevoie de tratament de urgență în reumatologie? Când?
– Și în reumatologie sunt multe
urgențe. De exemplu, cele ce survin în cadrul bolilor de țesut
conjunctiv, cunoscute mai mult drept colagenoze. Oricând un pacient
cu lupus eritematos sistemic sau sclerodermie poate prezenta
hipertensiune arterială cu diverse complicații, afectări pulmonare
severe cu hipertensiune pulmonara, accidente vasculare cerebrale,
boală cronică de rinichi, hemoragii digestive. Toate manifestările
prezentate sunt amenințătoare de viață și trebuie tratate cât
mai prompt, pentru a nu pierde pacientul.
Terapii
biologice
– Ce
a adus nou introducerea terapiei biologice în patologia reumatică?
– Terapia biologică a schimbat
vizibil prognosticul pacienților. Astăzi ar trebui să nu mai
întâlnim poliartritele reumatoide deformante, frecvente în urmă
cu câțiva ani, când nu aveam aceste terapii. Cu ajutorul
terapiilor biologice, boala poate fi stopată atât în ceea ce
privește procesul inflamator, cât și în privința progresiei
leziunilor distructive dovedite radiologic. Așa se face că,
practic, mâna unui pacient cu poliartrită reumatoidă poate să
arate ca aceea a unei persoane sănătoase.
– În
prezent, în România, în ce condiții se recomandă terapia
biologică? Se poate iniția înainte de eșecul tratamentelor
tradiționale?
– Pentru terapia biologică există
protocoale terapeutice destul de apropiate de cele europene. Fiind
scumpă, terapia biologică se administrează de regulă după eșecul
terapiilor convenționale clasice. La ora actuală, urmărim
obținerea remisiunii, adică stoparea activității bolii pentru a
preveni distrugerile structurale. În protocoale se regăsesc și
situații particulare de administrare a terapiilor biologice. De
exemplu, pot fi tratați și pacienți cu poliartrită reumatoidă
precoce dacă au mulți factori de prognostic negativ. În protocol
sunt menționate criteriile de inițiere a terapiilor biologice,
criteriile de continuare a tratamentului în funcție de răspunsul
terapeutic și contraindicațiile terapiei biologice.
– Protocolul
terapeutic actual este stabilit din rațiuni financiare sau pe baza
nevoilor pacientului?
– Protocolul se bazează în mare
parte pe nevoile pacientului, cu mica excepție legată de spondilita
anchilozantă, pe care am menționat-o anterior. Mai sunt însă
multe boli în care există terapii biologice aprobate de EMA, dar
încă nerambursate de CNAS. Este cazul vasculitelor sistemice
ANCA-pozitive sau al lupusului eritematos sistemic.
Congresul
SRR
– Ce
ați pregătit pentru ediția din acest an a Congresului național de
reumatologie?
– Ediția din acest an, a 24-a, se
va desfășura la București, în perioada 4–7 octombrie și sperăm
să aibă același succes ca în anii precedenți, când numărul de
participanți a depășit șapte sute. În tematica ediției din
acest an se vor regăsi noutăți în domeniul reumatologiei, o serie
de provocări întâlnite în practica clinică, sesiuni dedicate
tratării unor boli reumatice sau unor cazuri dificile. Vor fi și
comunicări privind rezultatele cercetării, postere electronice sau
comunicări orale. Congresul este precedat și în acest an de un
curs axat pe terapiile utilizate în reumatologie. Sunt convinsă că
vom avea un congres reușit, în care participanții vor afla noutăți
științifice, soluții ale rezolvării unor cazuri dificile, dar și
răspunsuri la întrebări din practica de zi cu zi.