Ameliorarea poverii dislipidemiilor la
nivelul populației și al sistemelor de sănătate pleacă de la premise
științifice în general clare. Se cunosc pașii de urmat la nivel de direcții de
politică: focus pe sănătate publică, prevenție și medicina primară. Pe drumul
către formulare și implementare se ridică, în schimb, mai multe tipuri de
obstacole. Un rând de obstacole ține de politica internă a profesiei medicale,
în care unele specialități sunt mai influente decât altele. Să presupunem că acestea
pot fi depășite față cu elocvența realității epidemiologice. Mergând mai
departe, un generic minister al sănătății va trebui, în cele mai multe cazuri,
să facă investiții în formare profesională, campanii, consultanți, compensații
financiare pentru lucrătorii sanitari și așa mai departe, pentru a formula și
livra programele respective. Cea mai mare parte a acestor resurse necesare
trebuie să fie adiționale celor deja existente, pentru că realocarea este un
concept atractiv economic și falimentar politic. În plus, orice ar spune unii,
sănătatea publică costă. „E mai ieftin să previi decât să tratezi” e un dicton
de secol trecut – contează mai mult pe ce anume dai banii, cum distribui
costurile pe parcursul perioadei de programare. Se intră, așadar, în discuții
cu un generic minister de finanțe, pentru a influența alocări suplimentare în
ciclurile bugetare viitoare. Domnii de la ministerul de finanțe se lasă rareori
impresionați de argumente precum decese evitate, morbiditate sau calitatea
vieții și mai mult de argumente economice. Încă și mai mult, s-ar lăsa foarte
impresionați de eficiența cu care ministerul sănătății demonstrează că poate
cheltui banii, dar asta e altă discuție.
În acest punct al prezentării argumentului
economic pentru investiții în sănătate în general și în prevenția bolilor
cronice în particular, lucrurile se împotmolesc în multe țări. Întâi, expertiza
economică a ministerului sănătății este adesea limitată și, dacă există,
comunică în altă limbă decât cea vorbită de finanțiști. Apoi, volumul de dovezi
privind costul intervențiilor și impactul economic al bolilor cronice este și
el serios limitat.
Cumva paradoxal, cele mai riguroase și
transparente studii de impact al bolilor cardiovasculare au fost efectuate la
nivel regional sau global – mai precis, în preajma lui 2010, pentru a concentra
atenția discursului global asupra magnitudinii problemei cu prilejul întâlnirii
la nivel înalt a Națiunilor Unite asupra bolilor netransmisibile din septembrie
2011. Cifrele arată costuri societale ale bolilor cardiovasculare la nivel
național de până la zece miliarde de dolari (de exemplu, în China sau India) pe
un orizont de timp de cincisprezece ani (2010–2025) sau de până la 5% din
produsul intern brut. Totuși, sunt imposibil de fundamentat decizii de politică
de sănătate la nivel național cu astfel de date. Fiecare decident va dori date
de aceeași natură care să fie aplicabile direct contextului lor. În multe țări,
astfel de informații nu sunt disponibile deloc. Abundă, în schimb, studii izolate
de cost al serviciilor de sănătate sau de cost al bolii. „Izolate” înseamnă, în
context, studii efectuate la unul-două spitale pe un eșantion de până la o sută
de pacienți. Astfel de rezultate, obținute adesea oportunist, pot fi utile,
însă rareori au acuratețea, reprezentativitatea și perspectiva potrivite pentru
a informa o decizie de politică la nivel național.
Datele nu sunt totul, dar absența lor
întreține un cerc vicios: fără informații nu pot fi formulate și articulate
politici de sănătate, cu atât mai puțin acolo unde agenda politică este deja
aglomerată de priorități. Dacă prevenția are o șansă să își facă loc pe agendă,
are nevoie de argumente convingătoare pentru a îi da pe alții la o parte. În
multe țări, acest minim aparat analitic lipsește complet. O sinteză sistematică
a datelor disponibile privind povara economică a bolilor cardiovasculare în
țările în curs de dezvoltare, la care am lucrat alături de colegi de la London
School of Hygiene & Tropical Medicine, a identificat un câmp de dovezi foarte
fragmentat sau, privit din altă perspectivă, foarte concentrat. Mai mult de
jumătate din studiile economice disponibile se referă la sau au fost
desfășurate în doar patru țări: India, China, Brazilia și Mexic. Există încă
foarte puține date de profil în regiuni cu un profil de morbiditate net
defavorabil, precum Europa Centrală și de Est sau Pacificul de Sud; încă și mai
puține în Africa Subsahariană, unde tranziția demografică și epidemiologică nu
se mai întâmplă în proiecții viitoare, ci acum. În plus, informațiile despre
costuri se referă în majoritatea cazurilor la costul direct al actului medical,
fără a lua în considerare costuri directe non-medicale, precum transportul până
la unitatea sanitară (care poate costa mult mai mult decât actul medical în
sine) sau costuri indirecte, precum valoarea timpului pierdut pe drum sau din
cauza bolii.
Argumentului economic – sau absenței
acestuia, mai adesea – i se pot adăuga și considerente mai ample. Investiția în
prevenție poate reprezenta mai mult decât un joc de politică publică atunci
când influențele externe au un cuvânt de spus. Decalajele de dezvoltare dintre
țări reprezintă un teren fertil pentru manifestarea „diplomației sănătății” cu
scopul de a atinge obiective care nu au legătură cu sănătatea. Regiunea
Pacificului de Sud este un exemplu. Micile state insulare care o împânzesc,
toate cu populații de ordinul câtorva milioane sau mai puțin, au prevalențe
impresionate ale diabetului și hipertensiunii, pe care trebuie să le confrunte
prin măsuri de politică de sănătate. Aceleași state sunt prinse în falanga
geopolitică Australia–China–Taiwan, cu consecințe diplomatice: la Națiunile
Unite, un stat, oricât de mic, înseamnă un vot, vot care poate deveni extrem de
util în funcție de context. Politica de ajutor internațional a Australiei are o
coloratură mai degrabă occidentală: e bazată pe analize, condiționalități,
fundamentare, monitorizare. Actorii asiatici sunt, în aparență, mult mai
relaxați si trec mai ușor peste formalități. Se apucă direct de treabă și
conving guvernele să le construiască, de exemplu, un spital nou‑nouț,
ultramodern, în mijlocul capitalei (a se citi „insulei”). Ce șef de stat ar
refuza un astfel de plocon politic: vizibil, atractiv și, mai ales, fără
costuri directe imediate? Un astfel de spital poate să valoreze, la drept
vorbind, cât jumătate din întreaga infrastructură medicală a insulei. Toți
medicii vor vrea să lucreze acolo și toți pacienții vor vrea să se trateze
acolo. Adio politici, adio trasee de îngrijire, adio medicină primară – nu
pentru că nu ar fi bani, ci pentru că, într-un sistem de sănătate atât de mic,
o astfel de unitate specializată poate polariza de una singură întreaga funcție
de furnizare a serviciilor de sănătate, cu consecințe asupra modului în care
sistemul își atinge obiectivele.
Cei care fac politicile de sănătate au,
așadar, cel puțin două lucruri de care să țină seama. Unul este modul cum
generează și se folosesc de dovezi astfel încât să obțină fonduri în plus
pentru arii cu istoric subțire de finanțare. Apropierea de grupuri de
economiști care înțeleg sectorul poate fi un avantaj esențial. Al doilea e dat
de protejarea și consolidarea strategică a priorităților sectorului. Nevoile și
tentațiile sunt cele mai mari în sisteme de sănătate unde traseele de îngrijire,
standardele de calitate și sistemele de control sunt fragile. O singură
investiție aiurea, chiar făcută cu bune intenții, poate submina ani întregi de
efort instituțional. Lucruri grele, dar care odată începute pot schimba decisiv
și în bine modul în care ministerul își exercită leadership-ul în sector. În
multe contexte, nu ar fi puțin.