Deşi amintirile semnatarului acestor rânduri,
legate de subiectul de mai sus, datează de mai bine de o jumătate de secol,
acele zile petrecute în sala de necropsii a Institutului „Victor Babeş“ şi apoi
în secţiile de anatomie patologică ale spitalelor bucureştene nu pot fi uitate.
Dar, în ziua de azi, abordarea subiectului necropsiilor în practica medicală de
zi cu zi ar trebui să aibă o importanţă cu totul periferică,: cine mai are
nevoie de justificarea practicării acestei proceduri ce şi-a câştigat un loc de
cinste în arsenalul metodelor de diagnostic? Şi, cu toate acestea, se pare că
realitatea zilelor noastre e cu totul alta. Altminteri, cum ne-am putea explica
apariţia unui articol publicat recent în presa medicală israeliană?
Articolul
pe care îl recenzez în cele ce urmează – R. Maoz-Segal, „Situaţia necropsiilor
în Israel“, Harefuah, 2013 – se
ocupă de situaţia necropsiilor în Israel, o ţară în care a bună parte a populaţiei
aderă cu sfinţenie la preceptele religioase care conferă corpului omenesc un
grad înalt de sfinţenie, chiar şi (sau mai ales!) după deces.
Aşa
cum se ştie, apariţia salvatorului omenirii, aşa-numitul Mesia, e considerată
de religia mozaică ca începutul unui proces de resuscitare a morţilor, şi fără
discuţie că, în acest concept, integritatea corpului decedatului capătă o
importanţă capitală. Aşa se explică faptul că azi, în Israel, numărul
necropsiilor e redus la minimum şi realitatea îşi pune pecetea pe capacitatea
medicului de a se folosi de această procedură pentru a identifica leziuni
patologice nediagnosticate anterior decesului. Scăderea numărului de necropsii
a devenit o realitate în mai toată lumea civilizată şi a încetat demult să fie
un fenomen izolat ce aparţine Israelului.
Ipoteza
după care mijloacele moderne de investigaţii, cum ar fi tomografia computerizată
şi rezonanţa magnetică, ar putea înlocui în foarte mare măsură necropsia
„clasică“ se dovedeşte în multe cazuri eronată, pentru că nimic nu poate
înlocui examinarea precisă a cadavrului de către medicul anatomopatolog şi
rezultatele examenului histologic al ţesuturilor prelevate în timpul
necropsiei.
Scăderea
interesului pentru necropsie în mai toate colţurile lumii reprezintă motivul
pentru care am considerat necesară şi indicată recenzia articolului şi
prezentarea concluziilor sale publicului românesc de specialitate.
O aducere aminte
Necropsia a devenit
de-a lungul secolelor o procedură diagnostică de o importanţă deosebită. Nu ne
vom referi aici la acele descoperiri anatomice şi anatomopatologice care în
absenţa disecţiei cadavrelor ar fi rămas în domeniul necunoscutului.
În primul rând, necropsia e considerată până
în ziua de azi un mijloc de neînlocuit în însuşirea noţiunilor anatomice de către
studentul în medicină. Toate încercările de a preda anatomia în afara sălilor
de disecţii s-au soldat cu un eşec mai mult sau mai puţin evident. O bună parte
din cercetările care necesită ţesuturi umane se pot efectua doar cu condiţia
prelevării lor prin necropsie.
Aşa cum am amintit mai sus, diagnosticul
post-mortem elucidează în multe cazuri cauza morţii, dar şi evidenţiază
elemente patologice, cum ar fi malformaţii congenitale şi genetice, cu importanţă
deosebită pentru familia pacientului decedat. În fine, aşa-zisa necropsie
judiciară (numită astfel pentru a o deosebi de cea „patologică“) devine un
element diagnostic vital în cazurile în care există o suspiciune penală. Acest
tip de necropsie se caracterizează în primul rând prin faptul că precizează cu
destulă acurateţe momentul decesului şi bineînţeles cauza morţii. De multe ori,
acţiunea medicului legist începe la locul unde s-a produs decesul şi include nu
numai examinarea cadavrului, dar şi a îmbrăcăminţii sale şi necesită foarte des
prelevarea de lichide aparţinând cadavrului, un element foarte rar folosit în aşa-zisa
necropsie patologică.
Şi cu toate acestea…
…Numărul cererilor de
efectuare a unei necropsii e mult mai scăzut decât în trecut. Gurile rele
remarcă faptul că, de multe ori, medicul clinician nu pare interesat să ajungă
la adevărata cauză a decesului, apărându-se în felul acesta de pericolul
descoperirii unor greşeli de diagnostic şi/sau tratament. Eroarea medicală va
fi îngropată odată cu cadavrul pacientului şi orice şansă de a fi descoperită
dispare pentru totdeauna.
În realitatea de azi, această prezumţie nu e
gratuită (vezi înmulţirea cazurilor judiciare iniţiate de familia pacientului
decedat), dar părerea mea este că situaţii de genul acesta sunt foarte rare şi
în majoritatea cazurilor medicul curant este direct interesat de diagnosticul
corect şi de a învăţa din propriile greşeli.
Şi atunci, întrebarea care se pune este de
ce importanţa necropsiei în practica medicală se diminuează în mai toate ţările,
plasând examenele imagistice pe primele locuri ale gamei de investigaţii?
Articolul lui Maoz-Segal nu se ocupă de
cercetarea situaţiei în alte ţări, dar discută cu o profundă exactitate cauzele
dispariţiei necropsiei de pe lista mijloacelor de investigaţii în activitatea
clinică în Israel.
O sumară prezentare a
situaţiei necropsiilor în Israel
Cu bună ştiinţă voi lăsa
deoparte necropsiile care se efectuează pentru prelevarea de organe în vederea
transplantării. Acest subiect e prea vast pentru a nu fi tratat în mod separat.
Aici mă voi referi la precizările lui Maoz-Segal cu privire la legea israeliană,
care datează din 1953 şi pe baza căreia funcţionează toate secţiile de anatomie
patologică din Israel.
Un fapt ciudat, dar interesant, e legat de
amânarea deschiderii primei faculăţi de medicină în Israel (mai bine-zis în
Palestina de atunci), programată pentru anul 1925 şi amânată până în 1947
pentru simplul motiv că administraţia rabinică a acelor timpuri nu a putut fi
convinsă vreme de aproape un sfert de secol de necesitatea necropsiei ca parte
din procesul de învăţământ!
Iată care sunt principalele prevederi ale
legii mai sus-amintite. Necropsia e permisă în scop de cercetare şi educaţie
medicală în cazul în care decedatul şi-a donat, în timpul vieţii sale, corpul ştiinţei.
În acest caz, familia nu se poate opune necropsiei, ci dorinţa decedatului
trebuie respectată cu sfinţenie.
În cazul apariţiei nevoii de a stabili cauza
morţii, necropsia e permisă cu condiţia ca trei medici s-o indice în foaia de
observaţie, dar ea va fi efectuată
numai cu condiţia ca familia decedatului să-şi dea consimţământul în scris.
În situaţia în care există un serios dubiu
medico-legal privitor la cauza morţii, aprobarea pentru efectuarea necropsiei
poate fi eliberată de un judecător, şi în acest caz familia decedatului nu are
dreptul de a interveni în vederea anulării necropsiei.
În cazul unei conflagraţii militare, al unui
act de teroare ori cataclism colectiv
(mass casualties), efectuarea necropsiei e permisă fără a fi nevoie de
permisiunea familiei. Această precizare se referă şi la cazurile în care există
un pericol iminent pentru sănătatea publică, cum ar fi o epidemie a cărei
origine trebuie stabilită prin efectuarea de analize şi teste posibile doar
prin examinarea cadavrului.
Inutil să precizez faptul că toate cazurile
prevăzute de lege în care familia decedatului nu are un cuvânt de spus
reprezintă de fapt situaţii foarte rare, şi că, în realitate, majoritatea
indicaţiilor necropsiei se referă la stabilirea cauzei decesului şi verificarea
corectitudinii tratamentului oferit pacientului înainte de moarte. În aceste
situaţii, obţinerea aprobării familiei e obligatorie şi iată deci care este
explicaţia numărului extrem de mic de necropsii care se efectuează în ziua de
azi în Israel.
Acestea fiind spuse, ne întoarcem la
preponderenţa preceptelor religioase asupra normelor de conduită medicală. În
ciuda faptului că populaţia religioasă a Israelului reprezintă doar o
minoritate, o bună parte a cetăţenilor acestei ţări aderă din punct de vedere
spiritual la anumite precepte religioase, printre care la loc de cinste se află
sfinţenia integrităţii corpului persoanei decedate.
Interesant şi totodată explicabil este
faptul că atitudinea celei mai largi părţi a populaţiei arabe-musulmane
israeliene e identică cu cea a populaţiei evreieşti, ceea ce doar augmentează
gradul de interdicţie al efectuării necropsiei, chiar în cazul în care medicul
e perfect convins de necesitatea obţinerii unor date suplimentare în vederea
stabilirii cauzei morţii.
Un final optimist
Maoz-Segal îşi
încheie articolul cu două remarci care au rol de concluzii. Prima este o
repetare a importanţei necropsiei pentru medicină în general şi pentru medicina
clinică în mod special. A doua se referă la necesitatea fiecărui membru al reţelei
medicale de a găsi drumul spre familiile pacienţilor decedaţi în vederea obţinerii
aprobării de efectuare a necropsiei.
Fie-mi permis un
adaos la aceste ultime două enunţări. Ca fost director al centrului israelian
de transplant timp de patru ani, sunt de părere că drumul spre îmbunătăţirea
acestei situaţii dezarmante trece printr-un lung proces de educaţie a populaţiei.
Acest proces trebuie să înceapă cu elevii de pe băncile liceului, să continue
în universităţi, în armată şi la locul de muncă. Această campanie perenă de
educaţie şi convingere necesită fonduri speciale, cadre bine pregătite şi o iniţiativă
care ar trebui să pornească de la nivel guvernamental. O asemenea campanie ar
folosi, fără doar şi poate, şi creşterii proporţiei de acceptări de donaţii de
organe în cazurile de moarte cerebrală, Israelul aflându-se în această privinţă
pe unul din ultimele locuri în OECD. Din păcate, realitatea israeliană, lipsa
de interes şi/sau lipsa de fonduri nu pot oferi optimistului un reazem cât de
cât serios în această direcţie.
