Interviu cu prof. dr. Florin Stamatian
– Medicina perinatală este tot mai des discutată în contextul
mai larg al sănătății reproductive. La ce se referă aceasta?
– Sănătatea reproductivă se referă la integritatea și
funcționarea normală a sistemului reproductiv masculin și feminin în toate
etapele vieții. Femeia și bărbatul trebuie să fie capabili să conceapă, femeia
să mențină sarcina până la termen, să alăpteze, nou-născutul să fie sănătos și
normal dezvoltat, copilul să nu dezvolte ulterior dizabilități. În prezent, se
discută că, din cauza condițiilor intrauterine sau a influenței factorilor de
mediu intrauterini, copilul poate să dezvolte mai târziu diabet, sindrom
metabolic etc. Copilul trebuie să fie capabil să conceapă și să nască, la
rândul său, copii normal dezvoltați.
– Cum s-a conturat și dezvoltat domeniul?
– Eu am avut un avantaj: am crescut profesional și am învățat
odată cu dezvoltarea, perfecționarea și multiplicarea cunoștințelor și a
mijloacelor de tratament în medicina perinatală. Cariera mea profesională a
coincis oarecum cu acest boom. Pe plan mondial, lucrurile au început să
progreseze doar din anii ’70 încoace.
– Și ați contribuit direct la introducerea ecografiei
obstetricale în România.
– Serviciul nostru de la Cluj a fost primul care a făcut
screening ecografic pentru depistarea afecțiunilor fetale. Am început alături
de un coleg, dr. Radu Rădulescu, după care m-a lăsat singur, a ales Germania.
Sâmburele ecografiei în obstetrică-ginecologie s-a dezvoltat la Cluj. Eram
foarte puțini în țară, la început, aparatele au apărut în toate serviciile în
special după 1990. Apoi, în 2000, a fost aprobat primul program național pentru
diagnosticul prenatal al malformațiilor genetice. Eu am început această luptă
în 1978.
Cu o săptămână mai repede
– S-au înregistrat, de-a lungul anilor, schimbări importante în
medicina materno-fetală?
– Copiii se nasc, în prezent, în medie, cu o săptămână mai
repede decât în urmă cu 15 ani. Față de acum 30 de ani, incidența cancerului
mamar a crescut cu 26%, ajungând astăzi o boală destul de frecventă; chiar dacă
s-au îmbunătățit și mijloacele de diagnostic, deci boala se descoperă mai ușor,
nu știm, în cea mai mare parte, de ce s-au produs aceste creșteri.
– Care ar putea fi explicațiile?
– Cel mai probabil, sunt implicați factori de mediu.
– Ce anume din mediu?
– Sunt incriminați diverși poluanți – substanțe chimice, metale
grele, radiații, particule din aer, fumatul. După al Doilea Război Mondial,
industria chimică a crescut enorm. Peste tot, în jurul nostru, sunt substanțe
chimice de sinteză – în aer, în apă, în alimente, în băuturi, în cosmetice. Ele
pătrund în organism prin ingestie, inhalare, prin tegumente și pot avea efecte
majore anatomice sau funcționale. La noi se discută destul de mult pe această
temă, dar numai teoretic. De exemplu, la Ministerul Mediului nu există suficiente
date despre ce a rămas în urma diverselor fabrici din industria chimică
demolate în ultimii ani. La Turda, în urma uzinelor chimice, a rămas mercur în
sol și cei care umblă după fier vechi sau locuiesc în proximitate sunt expuși.
Am găsit, în schimb, la Mediu, o hartă cu cei mai mari poluanți din România –
pulberile. Au crescut în aer concentrațiile de oxizi de sulf, oxizi de azot,
particule fine. Particulele pătrunse în organism pot fi radioactive, pot
conține substanțe organice de sinteză...
„Cauze necunoscute“
– Avem studii care să demonstreze o relație de cauzalitate între
poluarea mediului și diverse îmbolnăviri?
– E foarte greu să faci asemenea studii la om și atunci trebuie
să cercetezi pe animale. Am găsit, între studiile realizate de americani, de
pildă, unul care arăta că îngrășămintele chimice folosite în Florida au avut
efect asupra ovogenezei la crocodili. Există, apoi, o clasă de substanțe numite
disruptori hormonali. Odată ajunse în organism, aceste substanțe interferează
cu ciclul de viață celular și pot produce apoptoză, modificări ale receptorilor
hormonali sau ale proteinelor sintetizate sub efectul hormonilor respectivi.
Astfel de modificări nu pot fi controlate. Din acest punct de vedere, putem
spune că ne confruntăm cu provocări importante de sănătate a reproducerii în
România, pe care le putem atribui acestei expuneri dăunătoare la factori din
mediul înconjurător. Ele sunt, de obicei, trecute la capitolul „cauze
necunoscute.“ Abia după ce vom avea date clare, vom putea trece și la formarea
de specialiști. La congresul național de medicină perinatală, pe care îl vom
organiza la București în perioada 11–14 mai, vor fi invitați și reprezentanți
ai ministerelor mediului, sănătății și, respectiv, învățământului, pentru că
trebuie să existe un program comun de cercetare. Unul care să își propună să
identifice problemele specifice României. Știm că, la noi, rata fertilității
este una din cele mai mici din lume, dar datele de care dispunem sunt din 2012,
nu știm ce s-a mai întâmplat de atunci. Și sunt foarte puține date despre
infertilitatea la bărbat, deloc însă despre cauzele infertilității. Există un
program național de infertilitate, care este... Cum să spun, parcă ne jucăm.
Sigur că e de ajutor ca, o dată în viață, să-i dai omului banii pentru
procedura de fertilizare in vitro – nu și cei de medicamente, pe care
trebuie să și le cumpere. Dar și programul acesta merge împiedicat.
– Dar chiar creștem natalitatea cu programul de fertilizare in
vitro? Mi se pare o picătură în ocean.
– Picătură cu picătură, se adună. Peste tot în lume se folosește
pentru creșterea natalității. Eu nu sunt convins că va crește natalitatea dacă,
așa cum a propus cineva, dăm un set de pampers sau știu eu ce la naștere. Să
fim oameni serioși!
– Nu ar fi mai rațional să scădem întâi mortalitatea infantilă
și pe urmă să ne gândim la programe mai scumpe?
– Vedeți, ajungem tot de unde am plecat. Mortalitatea infantilă
este foarte frecvent urmarea condițiilor nefavorabile în care s-a dezvoltat
copilul acela în burta mamei lui. Copilul poate să aibă Apgar 10 la naștere,
dar să aibă totodată disfuncționalități organice care nu sunt încă evidente și
se exprimă postnatal imediat sau în prima copilărie. Apoi, mortalitatea este și
urmarea condițiilor nefavorabile în care trăiește copilul. Sigur că nu numai
diagnosticul medical sau scăderea pulberilor din aer la București și la Cluj
vor rezolva problemele. E nevoie de creșterea condițiilor de viață – avem
probleme sociale grave, dar nu vrem să le recunoaștem. Totul trebuie să înceapă
cu preocuparea pentru aceste probleme, cu cercetare, cu programe de sănătate
pentru mamă și copil. S-au făcut pași mari, dar nu suficienți.
Educație în fișa postului
– Un studiu de acum câteva zile, publicat în BMJ, arăta că
sindromul morții subite a sugarului este mai frecvent la copiii cu mame foarte
tinere și cu studii puține. Putem extrapola datele și la populația din România?
Cum stăm cu educația și cu mamele foarte tinere?
– Nu am aceste date, dar există date statistice și ele ar trebui
să fie prelucrate de administrație. Noi raportăm trimestrial nașterile la
fetițe cu vârsta sub 18 ani și avorturile la această grupă de vârstă. Problema
pe care nu o stăpânim, la ora actuală, este a mamelor cu vârsta peste 40 de
ani, și acolo e o problemă. Apoi, educația trebuie să înceapă din școală, dar
vedem că de multe ori există reticență din partea părinților.
– Trebuie, dar se face? De multe ori lipsește cu totul.
– Eu mă străduiesc ca asistentele din clinica pe care o conduc
să facă educație sanitară măcar pentru lăuze. Pe vremuri, se făcea, intra în
fișa postului. Asistenta trebuia să meargă și să le vorbească. Acum – ne
grăbim, să avem paturi libere și să fim eficienți economic. Stăteau femeile
trei-patru zile pentru o naștere, acum stau două. Păi, în două zile abia apucă
să nască. Apoi, le punem copilul în brațe și... fugi acasă! Au fost femei care
m-au rugat chiar: „Pot să mai rămân o zi? Să mai învăț de la colega de salon“.
Secția noastră de nou-născuți nu le externează până ce nu au măcar o zi cu
copilul în sistemul room-in, să ne dăm seama dacă sunt sau nu probleme.
– Dar puteți recupera într-o zi ce n-au învățat în douăzeci de
ani?
– Nu poți să recuperezi douăzeci de ani, dar măcar faci ceva, îi
spui, îi trezești interesul să citească ea din carte. Sunt și mame care merg
apoi cu copilul la control și discută acolo cu personalul medical. Dar și la
medicul de familie, nu prea mai avem pediatri. Nu mai avem nici moașe...
Devenim tot mai eficienți economic și o să plătim cu vârf și îndesat această
eficiență. Pierderile nu vin de acolo, ele urmează în sistem, tocmai din
această grabă. L-ai internat astăzi și mâine i-ai dat drumul acasă. Sigur că nu
internezi tot ce vine la spital, dar să operezi extrauterina pe foaie de zi, că
o faci laparoscopic, sau să faci conizațiile pe foaie de zi, că le faci cu
ansă?... Cu ansă le face Bucureștiul, nu Turda sau Gherla. Și nu îi poate da
drumul după douăsprezece ore și pacienta să trântească apoi o metroragie la
domiciliu. Sunt exagerări cu care e greu să te lupți.
Cabinete eficiente
– Care este situația, în România, în privința planificării
familiale?
– S-au făcut pași foarte mari. A scăzut avortul foarte mult,
frecvența contracepției este foarte mare. Există cabinete de planificare
familială, avem și noi unul în clinică, deși nu e al nostru. Chiar ne încurcă,
ne ocupă spațiu, dar nu l-am desființat tocmai pentru că vin studente, tinere,
merg mamele care au născut și se interesează de contracepția postpartum.
Cabinetele s-au dovedit eficiente, chiar dacă nu au fost finanțate
corespunzător. Și cu licitațiile astea... Te duci să iei, dar nu s-a făcut încă
licitația, iar după ce se face, se anulează. Dacă finanțările nu vin la timp,
programul ajunge să aibă sincope.
– Se mai face, în România, planificare familială prin
întreruperi de sarcină? După 1990, aceasta era regula.
– Puțină. Asta se întâmplă ori la fete foarte tinere, ori la
femei care nu au rămas însărcinate o perioadă lungă de timp, neutilizând
mijloace contraceptive, dar apoi, dintr-o dată, apare o sarcină. Altfel, ideea
a dispărut.
– Cu cât timp înainte de sarcina propriu-zisă ar trebui să
înceapă pregătirea sarcinii?
– În linii mari, ar trebui să înceapă printr-o viață normală. Ar
fi bine să reducem stresurile inutile. Spre exemplu, o femeie care lucrează la
calculator douăsprezece ore pe zi cu siguranță are un stres care îi scade
fertilitatea. Nu de puține ori, mi s-au adresat pentru infertilitate cupluri la
care problema era numărul de contacte pe săptămână – și acesta e unul din
factorii esențiali. Ei zic așa: cam unul pe săptămână, că suntem obosiți. Acum,
sarcina nu trebuie pregătită cu zece ani înainte, dar e bine ca planificarea
familială să se facă în cunoștință de cauză. Nici să treci în extrema cealaltă
nu e bine – am avut și cazuri în care ne întrebau de ce nu fac copii. De cât
timp încercați? De o lună! Însă există și preocuparea aceasta, mai ales la
cuplurile cu școală, în jurul vârstei de 30 de ani. Vin și ne întreabă: ce
analize ar trebui să fac înainte de a fi gravidă?
– Odată apărută sarcina, care este perioada în care fătul este
cel mai vulnerabil?
– Trimestrul întâi, când factorii nocivi pot afecta
organogeneza. Dar asta nu înseamnă că, dacă mama fumează, nu vor apărea
probleme oricând în sarcină. Fumatul dă tulburări de contractilitate ale
arterei uterine și apar probleme în transportul oxigenului de la mamă la făt.
Indiferent de vârsta sarcinii, apar insuficiența placentară și tulburările
hipoxice ale fătului, care duc la hipotrofie. Vulnerabilă este toată perioada
sarcinii. Este nevoie de o alimentație echilibrată, o viață liniștită și să nu
iei o mie de medicamente. Acum e iarăși moda: ia și asta, și asta, să fim
siguri. Siguranța asta e o problemă.
Nu asta-i medicina
– America Centrală și de Sud se confruntă în prezent cu infecția
cu virusul Zika și cu efectele acesteia asupra fătului. Ar trebui să ne
îngrijorăm în vreun fel aici, în România?
– Am discutat asta cu un ginecolog israelian, care a descoperit
anumite leziuni specifice infecției cu Zika. Dacă se adeverește, va fi ceva de
mare ajutor pentru diagnosticul afectării fătului. Acum, nu trebuie să stăm cu
grijă că ajunge Zika în România, dar trebuie în schimb să știm ce dă infecția
cu Zika și ce măsuri ar trebui luate, în ideea că „s-ar putea să“.
– Să ne îngrijorăm, în schimb, de faptul că reapar boli
infecțioase altfel prevenibile prin vaccinare?
– Este normal, într-o țară în care TBC-ul nu mai era o problemă,
să reapară boala, cu contaminări în comunitate? Este normal ca, într-o țară în
care, de bine, de rău, ne știam scrie numele, am ajuns să avem iarăși proporții
mari de analfabeți? Am uitat multe lucruri bune pe care le-am avut și se ferea
lumea să vorbească de ele – dacă o făceai, ziceau că ești comunist. Trebuie să
revenim la unele măsuri, în care, e adevărat, e nevoie de coerciție. De
exemplu, sunt foarte de acord să facem ca în Franța: dacă femeia nu își face
controalele prenatale, își pierde dreptul la indemnizațiile postnatale. Să
vedeți cum se schimbă atunci lucrurile – în Franța, toate femeile merg la control.
Dar trebuie să avem și centre spitalicești ca în Franța, trebuie să avem și
statistici și date ca în Franța. Dacă vreau să fac o cercetare, să găsesc o
bază de date în care să caut. Să facem lucrurile cu cap, nu pe ideea că trebuie
să-i dau drumul bolnavului acasă a doua zi și să-i scriu rețeta în șapte
exemplare. Sunt atâtea hârtii, că nu mai găsești bolnavul. Dimineața, la
raport, înnebunești: băi, dar bolnavul unde-i? Foaia asistentei, foaia
rezidentului, a scris la evoluție că i-a dat antinevralgic de trei ori pe zi la
ora 8... Nu asta-i medicina și nu așa se face economie. Asta-i politică de
sănătate?!
Lipsește coerența actului administrativ
– Când și cum facem educație pentru sănătate?
– Educația sanitară trebuie făcută pe etape. La școală, în familie.
O mare problemă a societății noastre moderne este și internetul. Scrie toată
lumea acolo tot ce vrea. Pacientul citește, nu știe să filtreze și de aici apar
problemele.
– Spre deosebire de americani, noi nici nu avem site-uri
guvernamentale care să furnizeze informații de la A la Z, pe înțelesul
populației generale. Atunci, nici nu există o contrapondere la inepțiile
vehiculate pe internet.
– Eu nu aș fi chiar atât de pesimist. În America, starea de
sănătate nu e mai bună. E la fel. Poate din alte motive, au și alt sistem de
asigurări. Dar, revenind, trebuie ca tot ceea ce se face la noi să fie făcut
responsabil. Și, dacă se începe ceva, să nu se uite. Un ministru al sănătății
începe ceva și, când el pleacă, nu predă nimic succesorului său. Funcționarii
din minister nu au niciun interes să te tragă de mânecă, ei fac doar ce zice
șeful. Lipsește coerența actului administrativ, a actului politic. Programele
trebuie să aibă continuitate. Și să nu mai facem așa-zise economii fără cap. La
diagnosticul prenatal, îmi decontează reactivii, dar nu am bani pentru personal
și pentru utilități – aici ar trebui să intervină spitalul. Dar spitalul nu are
niciun interes să cheltuiască în plus pentru programul meu național. Ar trebui
ca programul național să fie un câștig pentru spital. Dar asta-i noua politică:
facem economii de peste tot.
Nașteri „bio“
– În urmă cu doi ani, o anchetă realizată de „Viața medicală“
trăgea un semnal de alarmă asupra faptului că aproximativ jumătate din
nașterile din România se făceau prin cezariană. Cum stau lucrurile după doi
ani?
– Numărul lor a început să scadă. Problema mare este în privat.
Sunt unități private care au 80% cezariene. Dacă te duci în centrele mari, cu
preocupări, acolo au început să scadă, încet-încet. La Cluj, pe județ, indicele
de cezariene este între 27 și 30%. Onorabil. Dar există județe unde este 60%.
Treptat, se renunță la acest „avânt“, și pentru că s-a trezit populația. Vine
femeia și zice că vrea să nască „bio“, adică fără cezariană, fără peridurală. Vrea
să nască, nu să o medicamentez eu. Și nu sunt puține cazurile. Sigur că
persistă frica. Frica medicului curant, să nu fie dat în judecată, la trei ani
după naștere, pentru că are copilul un handicap. E greu, după trei ani, să
demonstrezi că nu medicul e de vină, ci un factor intrauterin.
– Au fost cazuri în România în care medicul să fie dat în
judecată din cauza asta?
– Cum să nu...
– Și în care medicul să piardă procesul?
– Eu am fost chemat în diverse dosare, să fac referate. Nu știu
mai departe ce s-a întâmplat, dar au fost cazuri în care și medicii au pierdut.
Am înnebunit cu toții
– În mai, veți organiza la București congresul național de
medicină perinatală. Care vor fi temele pe care vă veți concentra?
– Tema principală este influența factorilor de mediu asupra
sănătății reproductive. Vor fi, desigur, și alte subiecte. Vom discuta, de
pildă, despre cezariană. Încercăm să ne aliniem la tendințele internaționale –
în întreaga lume se duce o luptă împotriva operației cezariene fără indicație medicală.
Un alt subiect de discuție va fi nașterea prematură, dar acesta este cumva
derivat din tema principală. Există factori de mediu care dau naștere
prematură. Neonatologii vor discuta despre factorii de mediu, compoziția
laptelui și dezvoltarea nou-născutului. Apoi, am invitat o serie de oficiali,
pentru că ne trebuie sprijinul autorităților și este nevoie de o colaborare
între Ministerul Sănătății, Ministerul Mediului și Ministerul Învățământului –
prin departamentul de cercetare. Centrul Imogen, pe care l-am înființat la
Cluj, a fost gândit din start ca o platformă multidisciplinară, pentru că nu
avem nevoie doar de obstetricieni, ci și de imagiști foarte buni, de
anatomopatologi, de geneticieni. Dar, când înființez un compartiment de
genetică și nu primește spor de toxicitate pentru că nu are istoric... Ce,
trebuie să aștepți să moară unul, ca să aibă istoric?
– E prea multă birocrație în sistem?
– Din ce în ce mai multă. Pierdem timpul cu mii și mii de
hârtii. Iar acum avem foi și pe suport de hârtie, și pe calculator, în paralel.
Avem oameni care nu fac decât asta toată ziua. Dacă operez, trebuie să scriu în
condica de operații, să scriu pe calculator, să scriu în foaie. Iar dacă apare
un incident intraoperator, trebuie să anunț conducerea. Asta ce înseamnă? Că
dacă am un incident mă opresc și zic să vină managerul (un contabil) sau
directorul medical (un endocrinolog), să mă scoată din rahat? Am înnebunit cu
toții.
