Cătălin
Belinski
este medic primar urolog la Spitalul de Urgenţă MAI „Prof. dr.
Dimitrie Gerota” București, fellow al European Board of Sexual
Medicine și președintele Asociaţiei pentru Medicina Sexualităţii
din România
Conform definiției Organizației
mondiale a sănătății, „sănătatea sexuală reprezintă o stare
fizică, emoțională, mentală și socială de bine în relație cu
sexualitatea; simpla absență a bolii, disfuncției sau infirmității
nu este suficientă. Sănătatea sexuală necesită atât o abordare
pozitivă și respectuoasă a sexualității și relațiilor sexuale,
cât și posibilitatea de a avea experiențe sexuale plăcute și
sigure, lipsite de constrângere, discriminare sau violență. Pentru
a fi obținută și menținută sănătatea sexuală, trebuie
respectate, protejate și satisfăcute drepturile sexuale ale tuturor
persoanelor”.
De ce este important să tratăm
pacienții cu disfuncții sexuale? Armonia vieții sexuale este una
dintre garanțiile stabilității unui cuplu, a unei familii.
Calitatea vieții pacientului, deteriorarea relațiilor de cuplu,
divorțul, adulterul/concubinajul, părăsirea familiei sunt
consecințe în plan social ale unei sexualități deficiente.
Una dintre problemele tratamentului
disfuncției erectile (DE) este aceea că pacienții se adresează
greu medicului. Intervalul mediu dintre apariția simptomelor și
prezentarea la medic a fost, într-un studiu paneuropean, de doi ani.
Există o serie de motive pentru care pacientul apelează mai greu la
medic: bariere psihologice în ceea ce privește discutarea
problemelor sexuale; nesiguranța păstrării confidențialității
celor discutate; neîncredere în ceea ce privește înțelegerea
problemei de către medicul consultant; birocrația și problemele
administrative legate de sistem în programarea vizitei la medic.
Și din partea medicului poate exista
uneori reticență în abordarea unui subiect delicat, precum DE:
medicii sunt experți în adresarea întrebărilor „tehnice”
pentru screeningul bolilor cu transmitere sexuală, cum ar fi
hepatita și infecția cu HIV; atunci când vine vorba de
investigarea gradului de satisfacție sexuală în rândul
pacienților și al partenerelor lor, numeroși clinicieni sunt mai
puțin experimentați; educația medicală tradițională nu
pregătește medicii pentru a discuta despre sexualitate în mod clar
și deschis cu pacienții lor – prin urmare, medicii nu inițiază
în mod curent discuții referitoare la DE sau la eventualele
probleme de cuplu (intimitatea și sănătatea sexuală în
ansamblu). Alți factori sunt inhibiția emoțională a medicilor
privind abordarea acestor subiecte; lipsa de timp; convingerea că
tratarea pacienților cu DE este un proces complex, consumator de
timp; faptul că implicațiile disfuncției sexuale depășesc adesea
ceea ce i se cere medicului de obicei să rezolve cu medicamente sau
cu o intervenție chirurgicală.
Afectările urologice sunt frecvente
la pacienții diabetici. Datele epidemiologice arată o creștere a
incidenței și a prevalenței odată cu înaintarea în vârstă
(1–3). Complicațiile urologice includ disfuncția vezicii urinare,
tulburările de dinamică sexuală și infecțiile tractului urinar.
Disfuncția erectilă, scăderea
libidoului, disfuncția orgasmică și ejacularea retrogradă sunt
complicațiile ce apar, cu o prevalență variabilă, la bărbații
cu diabet. Reducerea dorinței, scăderea excitabilității și
durerea la contactul sexual sunt probleme ce apar la femeile cu
diabet, cu o prevalență de 18–42% (4, 5). Încă nu este clar
dacă mecanismele fiziopatologice implicate în disfuncția sexuală
la bărbați și femei în general, respectiv la pacienții cu diabet
zaharat tip 1 sau 2 sunt asemănătoare sau nu.
Disfuncții
sexuale masculine
DE apare la pacienții cu diabet
zaharat cu o prevalență estimată între 20 și 71% (1, 6, 7) și,
separat sau asociat altor afecțiuni din sfera urogenitală asociate
diabetului, influențează negativ calitatea vieții pacienților cu
diabet zaharat (7, 8).
Factorii de risc asociați cu DE sunt
hipertensiunea arterială, dislipidemia, boala coronariană,
simptomatologia de tract urinar inferior, vârsta avansată, indicele
de masă corporală crescut și fumatul. La bărbații cu diabet
zaharat, riscul de DE crește odată cu durata de la debutul bolii,
controlul glicemic inadecvat, precum și cu numărul complicațiilor
neurologice ale bolii (retinopatie, nefropatie, neuropatie
periferică). Studii recente raportează scăderea riscului relativ
de DE odată cu intensificarea activității fizice (9).
Disfuncții
sexuale feminine
Datele legate de disfuncțiile
sexuale feminine la pacientele cu diabet sunt destul de puține.
Prevalența raportată a fost de 18–27% la femeile cu diabet
zaharat tip 1 și 42% la cele cu diabet zaharat tip 2. Femeile cu DZ1
au o prevalență de două ori mai mare a disfuncțiilor sexuale în
comparație cu femeile fără diabet (10). De asemenea, femeile care
prezintă mai multe complicații ale bolii par a avea un risc mai
mare de disfuncții sexuale. Factori cum ar fi depresia, capacitatea
de adaptare la boală și calitatea relației cu partenerul pot
contribui la afectarea funcției sexuale a femeilor cu diabet. Acest
aspect necesită cuantificare în studiile viitoare, mai ales în
condițiile în care disfuncțiile sexuale feminine tind să fie
ignorate atât de medici, cât și de paciente. Clinicienii trebuie
încurajați să discute despre aceste probleme cu pacientele.
Etiopatogenie
Ganglionii
nervilor autonomi sunt înconjurați de vase de sânge cu diametrul
foarte mic (arteriole și venule), vasa nervorum, care transportă
sângele necesar funcționarii neuronilor. În studiile pe șoareci
se observă o scădere cu 50% a fluxului sanguin de la nivelul
ganglionilor autonomi la o săptămână de la inducerea diabetului,
această reducere inițială nefiind asociată cu DE. Reducerea
perfuziei sanguine determină un mediu hipoxic pentru celula
neuronală. Hipoxia determină alterări electrofiziologice neuronale
și ale transportului axonal. Reducerea conductivității pare să
apară în nervii senzitivi și motori ai șoarecilor cu diabet indus
după două-trei săptămâni (11). Este de remarcat faptul că, în
timpul acestei faze, nu apar modificări structurale evidente, iar
deficitul este reversibil odată cu normalizarea glicemiei în urma
tratamentului cu insulină (12, 13). Un fenomen similar poate fi
observat și la pacienții recent diagnosticați cu diabet zaharat
tip 1 sau 2. Acest fapt evidențiază importanța începerii unui
tratament hipoglicemiant cât mai precoce. Studii ample, precumUnited
Kingdom Prospective Diabetes Study
sau Diabetes
Control and Complications Trial
arată cum controlul glicemiei previne dezvoltarea complicațiilor.
Din păcate, un bun control glicemic este de multe ori greu de
realizat în viața de zi cu zi și modificările inițial
reversibile devin ulterior ireversibile, odată cu trecerea timpului.
Dacă hipoxia cauzată de deficitul
circulator microvascular declanșează evenimente ce duc la
distrugeri ireversibile, se pune întrebarea dacă ar fi benefică
clinic corectarea hipoxiei. La pacienții diabetici ce suferă de
dureri neuropatice periferice, administrarea inhibitorilor de
fosfodiesterază 5 (PDE5) determină reducerea acută a durerii (14),
acest lucru fiind atribuit efectului vasodilatator al inhibitorilor
de PDE5 în vasa nervorum. Similar, inhibitorii de PDE5 s-au dovedit
eficace în reducerea simptomatologiei de tract urinar inferior
determinată de adenomul de prostată (15), efect atribuit
vasodilatației din vasa nervorum care irigă nervii și ganglionii
ce inervează vezica urinară. Medicația hipolipemiantă de tip
statine, dar și vasodilatatoarele, sartanii și terapia genică cu
VEGF s-au dovedit a avea efecte benefice în corectarea funcționării
nervilor la pacienții cu diabet, în studii preclinice și clinice.
Un nou vasodilatator specific pentru vasa nervorum poate avea valoare
terapeutică în viitor.
În concluzie, este foarte plauzibil
ca deficitul microvascular din vasa nervorum a trunchiurilor nervoase
și a ganglionilor să declanșeze o cascadă de evenimente care duc
la neuropatia diabetică și neuropatia autonomă. Disfuncția
erectilă este o consecință a acestor evenimente și, netratată la
timp, poate deveni ireversibilă. Refacerea fluxului sanguin diminuat
de la nivelul vasa nervorum, cât mai repede posibil, înainte de
apariția modificărilor ireversibile (cum ar fi fibroza și
degenerarea neuronală), poate fi cheia tratamentului medical al
neuropatiei diabetice.
Din păcate, rezistența la
tratamentul cu inhibitori de PDE5 este crescută la pacienții
diabetici, tratamentul DE fiind unul complex. Disfuncția erectilă a
pacientului diabetic poate avea cauze nervoase, vasculare, hormonale,
psihologice și, uneori, chiar psihiatrice, și este exacerbată de
comorbiditățile frecvent prezente la diabetic. Pe de altă parte,
DE poate fi un semnal de alarmă al organismului; în studiul ADVANCE
(16), pacienții cu diabet zaharat tip 2 și DE încă de la luarea
în evidență au un risc mai mare de apariție a tuturor
evenimentelor cardiovasculare, inclusiv a celor fatale. O explicație
poate fi neuropatia periferică. O alta ține de diametrul arterei
peniene (1–2 mm) în comparație cu cel al coronarelor (3–4 mm),
al carotidei (5–7 mm) sau al femuralei (6–8 mm), astfel că, la
același nivel de ateroscleroză, disfuncția erectilă va preceda un
eveniment cardiovascular.
Disfuncția erectilă poate fi un
marker de sănătate a bărbatului. Tratamentul corect,
multimodal, pluridisciplinar, medical și psihoterapeutic determină
creșterea calității vieții pacientului și a partenerei.