Interviu
cu prof. dr. Jean-Michel Gracies
Profesorul Jean-Michel Gracies,
specializat în neuroreabilitare, neurologie şi neurofiziologie, conduce
departamentul de medicină fizică şi reabilitare din cadrul spitalului
universitar Henri Mondor din Créteil, în suburbiile Parisului. Este preşedintele
fondator al asociaţiei „Neurorééducation en Mouvement“.După internatul în
terapie intensivă, neurologie, neuroreabilitare şi terapie intensivă
neurovasculară, a obţinut un doctorat în medicină şi un doctorat în
neurofiziologie, la Universitatea Paris VI.
A
efectuat stagii postdoctorale la Sydney, în Australia, şi la Mount Sinai
Medical Center din New York.
După
o activitate clinică şi universitară de zece ani la Mount Sinai Medical Center
din New York, a revenit în Franţa, ca profesor universitar şi şef al clinicii
de medicină fizică şi reabilitare de la CHU Henri Mondor, unde a lansat
programe de neuroreabilitare a mişcării, pentru afecţiuni ca pareza spastică,
sindroamele parkinsoniene, tremoruri de alte cauze şi pareze faciale
periferice.
A
publicat peste 200 de articole originale, capitole de carte şi articole de tip
review despre fiziopatologia şi tratamentul parezei spastice, tratamentul de
neuroreabilitare în boala Parkinson, tratamentul tremurăturilor cu toxină
botulinică şi programe de stimulare intracerebrală profundă.
Principalele
contribuţii ştiinţifice includ designul, validarea şi promovarea scalei Tardieu,
incorporate ulterior în evaluarea
clinică în 5 paşi pentru pareza spastică, definirea fenomenului deco-contracţie
spastică şi recunoaşterea acestuia ca principalul simptom
dizabilitant din pareza spastică, formularea conceptului de contract de
autoreabilitare ghidată pentru tratamentul parezei spastice şi al altor afecţiuni
cronice dizabilitante.
– Aţi formulat conceptul interesant de
co-contracţie spastică, pe care apoi l-aţi aplicat în reabilitarea medicală a
pacienţilor cu pareză spastică şi alte afecţiuni neurologice. Ce este, de fapt,
co-contracţia spastică?
–
Atunci când pacientul cu pareză spastică vrea să efectueze o mişcare, el este
obligat să o facă învingând forţa muşchilor antagonişti, care sunt însă comandaţi
într-o manieră defectuoasă. Comanda este direcţionată, în mod normal, asupra
unui muşchi agonist, dar, din păcate, în sindromul de pareză spastică, comanda
se adresează şi antagonistului, astfel că se produce o „luptă“ între agonist şi
antagonist, ca urmare a unei comenzi primite, dar defectuos dirijate. Pacientul
este deci pus în situaţia de a lupta pentru a învinge forţa antagonistului.
– Este o problemă corticală?
–
Este, într-adevăr, o problemă a comenzii corticale, a centrilor superiori, şi
poate fi ameliorată încet-încet, pur şi simplu repetând efortul agonistului.
Prin astfel de exerciţii repetitive, scade gradual co-contracţia.
– De ce este important acest concept pentru reabilitarea medicală?
–
Importanţa acestui concept vine, în primul rând, din faptul că nu este necesar,
în mod normal, să tratăm ceea ce numim spasticitate, care este doar o
accentuare a reflexului. Trebuie însă să tratăm co-contracţia. Aşa cum vă
spuneam, una dintre metode constă în efectuarea de mişcări alternante rapide;
printr-o asemenea metodă, co-contracţiile scad puţin câte puţin, într-un
interval ce variază de la câteva săptămâni la câteva luni. O altă metodă constă
în tentativa de alungire a muşchiului co-contractant, prin exerciţii de tragere
prelungită implicând muşchiul respectiv: cu cât va fi mai lung şi mai
extensibil, cu atât mai mic va fi riscul de co-contracţii. O a treia metodă
este injectarea de toxină botulinică, care va avea ca efect slăbirea contracţiilor
gradual, precis, deloc excesiv.
– Cum funcţionează tratamentul? Câte puţin din fiecare metodă, la
inspiraţia medicului, sau altfel?
– Nu
ţine de inspiraţie, trebuie pur şi simplu să utilizăm cele trei metode de care
dispunem: mişcările alternative rapide, alungirea musculară şi injecţiile cu
toxină botulinică. Eu utilizez această combinaţie la toţi pacienţii, cu
rezultate foarte bune, dar – şi acesta este aspectul cel mai important –
trebuie să aştepţi între trei şi şase luni înainte de a judeca succesul
tratamentului. Nu trebuie să te pronunţi după doar două săptămâni sau o lună.
Reabilitare medicală
bazată pe dovezi
– În privinţa acestui tratament, dat fiind că ne aflăm în epoca
medicinii bazate pe dovezi, există dovezi obţinute prin studii clinice?
–
Studiile preliminare au fost deja publicate, există o cercetare realizată de profesorul
Hu, la Hong Kong, care a dovedit că mişcările alternative rapide realizează o
diminuare a co-contracţiilor în şase-opt săptămâni. În ceea ce ne priveşte, am
început şi noi să publicăm, deocamdată pe scurt, prima noastră serie de pacienţi,
la care tratamentul a constat în mişcări alternative rapide, dar în unele
cazuri s-au adăugat exerciţiile de elongare sau injecţii cu toxină botulinică.
Noi am observat foarte bune ameliorări ale vitezei de mers, dar vorbim de date
preliminare. Vom realiza curând un studiu controlat, în care să propunem pacienţilor,
în grupul de control, kinetoterapie clasică, iar celorlalţi un contract de
reabilitare ghidată, care să includă mişcări alternative rapide şi exerciţii
prelungite de elongare musculară. Rezultatele nu vor fi însă disponibile mai
devreme de doi-trei ani, dar vom include 120 de pacienţi, în şase centre din
Franţa, iar studiul va fi unul randomizat. Vom avea, deci, în doi-trei ani, şi
rezultatele unui studiu controlat randomizat. Dacă tratamentele vor fi corect
aplicate, nu am nici un dubiu că rezultatele studiului vor confirma datele de
care dispunem în prezent. Aveţi însă perfectă dreptate: trebuie întotdeauna să
obţinem dovezi, pentru a putea progresa.
– Aţi încercat să dovediţi rezultatele mişcărilor rapide prin utilizarea
imagisticii funcţionale?
– E
o întrebare foarte bună. Până la acest moment, nu am măsurat rezultatele cu
ajutorul imagisticii funcţionale prin rezonanţă magnetică (IRMf), nu am studiat
schimbările imagistice produse prin mişcările alternative rapide. În studiul de
care vă ziceam însă, un subgrup va fi studiat şi prin IRMf, la Spitalul
Universitar Henri Mondor, la Créteil, şi poate că vom avea şi în acest domeniu
rezultate în doi-trei ani. Intuiţia noastră, ipoteza de lucru este că ajungem,
în urma exerciţiilor, să realizăm activarea unor zone ale cortexului, care apoi
acţionează asupra muşchiului agonist.
– Vorbim deci de pacienţi care suferă de o
afecţiune centrală, nu de una periferică?
– Este vorba de pacienţi care au suferit,
într-adevăr, o afectare centrală – accident vascular cerebral, traumatism
cranian, scleroză multiplă, tumoare cerebrală. Dar şi atunci când avem un
pacient cu o problemă periferică, putem lucra cu el, însă atunci nu mai contează
atât de mult alternanţa, ci puterea fizică a exerciţiului practicat. Când ne
confruntăm cu o afecţiune centrală, partea esenţială a rezistenţei întâmpinate
vine de la antagonist. În cazul problemelor periferice, rezistenţa este
majoritar cauzată de gravitatea terestră, antagonistul nu mai joacă nici un
rol. Astfel, în acest al doilea caz, dacă dorim să ameliorăm conexiunea dintre
nervul periferic slăbit şi muşchi, trebuie să lucrăm împotriva greutăţii
segmentului de membru iar, dacă aceasta nu este foarte mare, adăugăm lest pentru
a o creşte. Nu este chiar acelaşi lucru, în cele două situaţii, dar conceptul
este similar.
Rezultatele nu apar peste noapte
– În cât timp apar rezultatele?
– Trebuie ca pacientul să accepte o
perspectivă pe termen lung, adică faptul că trebuie să treacă măcar şase luni
pentru ca rezultatele să devină vizibile, semnificative pentru pacient. Dar
vorbim, de fapt, de perioade de un an, trei ani, cinci ani, douăzeci de ani, în
care se consolidează efectele. Nu e realist să sperăm că rezultatele majore vor
apărea rapid, în trei luni. Odată acceptată această perspectivă, pot garanta că
pacienţii care lucrează neasistaţi, cu seriozitate, exerciţii de mişcări
alternative rapide de amplitudine maximală, vor obţine progrese notabile în
intervalul de timp de care vorbim.
– Contează vârsta pacientului pentru ca
tehnicile descrise să fie eficiente?
– Nu. Vârsta joacă doar un rol psihologic.
Vârsta fizică nu contează, deoarece plasticitatea cerebrală există la 80 de ani
la fel ca la 20 de ani sau ca la 10 ani. Pe de altă parte însă, e uşor de înţeles
că un pacient în vârstă de 80 de ani este mai puţin motivat să depună efort
decât unul de 20 de ani, dar aici vorbim de o condiţionare psihologică, nu de
eficienţa tratamentului. Plasticitatea cerebrală este aproximativ aceeaşi,
indiferent de vârstă.
Protecţia excesivă dăunează grav sănătăţii
– Constatarea aceasta este valabilă doar la
adulţi, neuroplasticitatea este superioară la copii.
– Exact. Înainte de vârsta de 5 ani şi mai
ales înainte de 24 de luni, neuroplasticitatea cerebrală atinge cote maximale.
Acestea fiind zise, trebuie spus şi că nu putem să-i cerem unui copil al cărui
creier este încă în perioada de dezvoltare, deci cu vârsta de 1 an sau 2 ani, să
facă exerciţii de mişcări alternative rapide. Putem, eventual, să facem exerciţii
de elongaţie musculară şi să păstrăm alungirea obţinută – şi aş sublinia acest
gest terapeutic, pentru că adesea este insuficient realizat. Sub pretextul de a
nu traumatiza copilul, de a fi „blânzi“ cu el, de a nu îl obosi, ajungem să nu
facem atâtea exerciţii de elongaţie musculară câte ar trebui. Studiile
realizate la copii, în special de echipa condusă de Catherine Dean, la Sydney,
arată că, în primii ani de viaţă, copilul cu o infirmitate motorie de cauză cerebrală
pierde 19 grade de elongaţie a flexorului plantar. Altfel spus, exerciţiile de
elongaţie realizate nu sunt suficiente. Sunt conştient, când spun asta, că pot şoca
oarecum comunitatea kinetoterapeuţilor care lucrează cu copiii, dar este o
constatare faptul că muşchii acestor copii se scurtează. Este deci perfect
posibil să propunem familiilor, părinţilor, posturi de elongaţie pe care ei să
le poată menţine, permiţând astfel muşchilor să-şi păstreze lungimea.
– Este aceasta o schimbare a mentalităţii în
terapia fizică?
– Lucrurile sunt noi şi... nu foarte noi.
Aceste concepte au fost afirmate şi de alţii, înaintea mea: Václav Vojta, în
Cehoslovacia, acum 40 de ani, chiar şi profesorul Guy Tardieu, acum 30 de ani,
vorbea deja de importanţa elongaţiei. Nou, dacă vreţi, dar cu adevărat dificil,
este să aplici în practică aceste concepte. Nu este deloc uşor, pentru un copil
de vârstă mică, ai cărui părinţi poate că nu pot înţelege foarte bine
necesitatea tratamentului, să pună în practică exerciţiile de elongaţie. Cred că
aceasta este direcţia în care trebuie să ne concentrăm eforturile, de înţelegere,
acceptare şi aplicare a tratamentului.
– Trebuie „reeducaţi“ şi fizioterapeuţii?
– Eu predau şi la şcoli de kinetoterapie din
Franţa şi pot să vă spun că este cu siguranţă nevoie să punem un accent mai
important pe aceste exerciţii de elongaţie, în pregătirea kinetoterapeuţilor.
Eu vorbesc şi despre conceptul de autoreabilitare ghidată, deoarece sunt
necesare atât de multe exerciţii încât ele trebuie conduse inclusiv de
pacientul însuşi ori de părinţii acestuia, în cazul copiilor mici.
Farmacologia plasticităţii
– Există compuşi farmaceutici care ar putea
stimula neuroplasticitatea?
– Personal, nu utilizez vreunul, dar suntem
la curent cu studii realizate pe modele animale, care arată că
serotoninergicele, dopaminergicele şi adrenergicele au o uşoară tendinţă de a
creşte plasticitatea. Problemele acestor clase farmacologice sunt însă efectele
lor secundare. Adrenergicele şi dopaminergicele au efecte cardiace, neglijabile
poate pe termen scurt, dar care le fac neutilizabile pe termen mai lung de
trei-şase luni. Serotoninergicele au, poate, mai puţine efecte secundare, cu
excepţia somnolenţei şi a problemelor digestive, şi ar putea, în anumite condiţii,
să fie utilizate pentru a stimula plasticitatea. Anumite echipe le utilizează
deja, există şi un studiu realizat de profesorul François Chollet, care a
demonstrat că fluoxetina ar avea un efect clinic pozitiv, dar sunt necesare şi
alte studii, care să demonstreze că efectele negative ale medicamentului sunt
în limite acceptabile, după mai multe luni de utilizare.
– Există şi factori de creştere care au fost
asociaţi cu plasticitatea cerebrală.
– Din păcate, nu sunt foarte la curent cu
studiile controlate implicând factorii de creştere. Poate că vom reuşi să
identificăm un astfel de factor care ar putea ameliora plasticitatea, în absenţa
efectelor secundare – inclusiv de natură psihiatrică sau efecte secundare încă
necunoscute. Este deci nevoie de mai multe studii controlate.
Contractul medicului cu pacientul
– Un alt concept interesant pe care l-aţi
dezvoltat este cel de contract de autoreabilitare ghidată. Despre ce este
vorba?
– După cum o spune şi numele, este vorba de
un contract încheiat între terapeut şi pacientul său. Prin contract înţelegem
comportamentul reciproc pe care două fiinţe umane îl au una faţă de cealaltă.
Prin acest contract, terapeutul îi spune pacientului: vă voi ghida tehnic, voi
fi alături de dv. o dată la două săptămâni, o dată pe lună, ori la două sau
trei luni, în şedinţe lungi, de o oră şi jumătate, două ore, pentru a vă ghida
tehnic. Asta fac eu. Dv., pacientul, veţi lucra. Veţi face exerciţiile de
elongaţie, pe cele de mişcări alternative rapide şi veţi nota performanţele,
progresul, într-un registru. Dacă veţi nota performanţele în registru, eu voi
continua să vă ghidez tehnic. Este deci vorba de un schimb procedural între
terapeut şi pacientul său: dacă pacientul se opreşte, atunci şi terapeutul se
opreşte. Vă pot asigura, după 18 ani de utilizare în practică, de faptul că
acest contract funcţionează şi dă rezultate clinice. Odată stabilită relaţia de
încredere cu pacientul, acesta va dori să respect contractul, mai ales că după şase
luni va începe să vadă rezultatele. Avem astfel o aderenţă terapeutică foarte
bună, prin intermediul acestui contract.
– Complianţă terapeutică.
– Exact. La început, relaţia medic–pacient
poate fi mai dificilă, pentru că pacientul poate să nu înţeleagă de ce trebuie
să completeze datele din registru, poate să vrea ca terapeutul să fie alături
de el în orice exerciţiu. Încetul cu încetul, explicându-i o dată, de două ori,
de trei ori, pacientul înţelege şi atunci începe să se dezvolte o relaţie
terapeutică durabilă, care poate ţine şase luni, un an, trei, cinci ani, chiar
mai mult, perioadă în care pacientul lucrează, notează rezultatele şi
documentează progresul obţinut.
– Cele mai bune rezultate le obţineţi deci
prin motivarea pacientului.
– Da, dar sistemul contractului face ca
motivaţia pacientului să crească, puţin câte puţin. La început e greu,
pacientul poate fi deprimat, poate că nu are încredere în terapeut, poate că nu
înţelege de ce este nevoie de vreun registru. Dacă găsim timpul să-i explicăm
ce şi cum pacientului, dacă ne implicăm suficient de mult, în şedinţe în care
pacientul poate să constate că şi terapeutul contribuie cu timpul şi energia
sa, atunci pacientul se va implica şi el. Astfel, pacientul devine motivat. Nu căutaţi pacienţi care
să fie motivaţi din start, căutaţi-i pe cei care nu sunt încă motivaţi şi
încercaţi să le creaţi motivaţia, inclusiv cu ajutorul acestui contract.
Pacientul
nu poate fi singur
– Care sunt mijloacele la care poate apela
medicul de reabilitare medicală, în acest demers? Este necesară robotica, de
pildă, sau este doar utilă, atunci când este disponibilă? Ce membri trebuie să
cuprindă echipa terapeutică?
– Pentru exerciţiile fizice, este neapărat
nevoie de cineva, preferabil un profesionist, ideal un fiziokinetoterapeut,
deoarece are competenţa necesară pentru a inventa un exerciţiu şi pentru a i-l
explica pacientului. Ideea în sine, de autoreabilitare ghidată, şi contractul respectiv implică două părţi, pacientul nu
poate fi singur. Este deci nevoie de prezenţa unui terapeut, dar altfel decât
în mod obişnuit, nu 20 de minute sau jumătate de oră de trei ori pe săptămână,
ci o oră şi jumătate la două săptămâni sau lunar. Pe de altă parte însă, nu
este nevoie de un echipament tehnic greu, complicat sau scump. Echipamentele
robotice nu sunt inutile, într-un centru spitalicesc universitar, dar nu sunt
nici necesare. Putem avea pacienţi care lucrează foarte bine acasă, în bucătărie,
cu mici echipamente chiar improvizate, fără să aibă nevoie de roboţi sau de
alte echipamente costisitoare. Oricine poate lucra acasă.
– Mai sunt şi alte tehnici care sunt
utilizate în reabilitarea medicală, precum terapia în oglindă. Cât de utile
sunt acestea?
– Pentru terapia în oglindă, au fost
publicate, în anii din urmă, studii controlate care au dovedit eficacitatea
metodei. Este vorba însă de terapii ce se adresează de obicei membrului
superior şi sunt aplicate de un ergoterapeut. Nu cunoaştem foarte bine efectele
pe termen lung ale acestor tehnici, studiile publicate au arătat ameliorări obţinute
în câteva săptămâni. Tehnicile sunt interesante, dar nu ştiu în ce măsură ele
pot fi aplicate acasă, la domiciliul pacientului şi nici dacă dau rezultate pe
termen lung. Contractul nostru de autoreabilitare ghidată este făcut pentru a
rezista în timp, e o tehnică inventată tocmai pentru a obţine rezultate pe
termen lung.
Nu e
obligatoriu să practici într-un mare centru universitar
– Lucraţi într-un spital mare, centru
universitar dintr-o mare metropolă – Paris. Ce abordare dă rezultate mai bune?
Urmărirea pacienţilor în centre comunitare sau consultul în clinici
universitare mari?
– Amândouă dau rezultate bune. În centrul în
care lucrez eu, pacienţii revin periodic, îi consult o dată la două luni pe
perioade ce se întind pe ani de zile, îi ghidez şi apoi, timp de 60 de zile, ei
trebuie să lucreze. Dar această abordare se poate realiza şi într-un cabinet de
kinetoterapie dintr-un oraş, unde, în loc să vină pacientul de trei ori pe săptămână,
vine o dată la două săptămâni sau lunar şi aduce registrul pe care îl
completează zilnic. Este fezabil să aplici contractul şi într-un cabinet, nu e
obligatoriu să lucrezi într-un mare centru universitar.
– Metoda aceasta pare să fie mult mai ieftină
decât internarea pacientului în spital şi utilizarea de echipamente scumpe...
– Iată, metoda pare să fie de preferat din
punct de vedere economic. În studiul controlat randomizat dublu orb, pe care îl
iniţiem, vom măsura şi impactul social al acestui tratament. Credem că vom găsi
o reducere a costurilor în cazul contractului de autoreabilitare ghidată,
deoarece kinetoterapeutul vede pacientul doar o dată la două săptămâni, timp de
o oră şi jumătate, ceea ce ar trebui să coste mai puţin decât trei şedinţe pe săptămână.
– Veţi promova această abordare şi
companiilor de asigurări?
– Bineînţeles. De îndată ce studiul va fi
finalizat, dacă rezultatele sunt pozitive, cum sperăm, vom discuta cu
Ministerul Sănătăţii (din Franţa, n.n.)
despre eventuala schimbare a modului în care sunt rambursate şedinţele de
kinetoterapie, pentru a permite specialiştilor să accepte mai mulţi pacienţi
într-un interval de timp dat.
Paşii mici ai progresului
– Metodele prezentate de dv. sunt simplu de
efectuat şi pot fi aplicate în orice cabinet de practică. Ce sfat le-aţi da
medicilor de reabilitare medicală?
– Cred că este important ca specialiştii în
reabilitare medicală să înceapă să încheie aceste contracte cu pacienţii lor, să
îi înveţe pe kinetoterapeuţi cum trebuie să procedeze, la ieşirea pacientului
din faza acută sau subacută în care a fost spitalizat, să conceapă lista de
exerciţii posturale, să trimită pacientul către cabinetele de kinetoterapie,
care să preia ştafeta şi să aplice mai departe contractul încheiat cu
pacientul. Încetul cu încetul, vom vedea cum kinetoterapeuţii vor putea prelua
aceste contracte, fără să mai fie nevoie ca pacientul să revină la spital.
– Când credeţi că se va întâmpla asta?
– În ultimii 25 de ani, două metode au fost
la modă, făcând lucrurile să avanseze. Prima a fost terapia indusă de
constrângerea mişcării. Cred că nu mai avem nevoie de această formă de terapie,
pentru că lucrăm cu fiinţe umane, cărora le putem spune ce au de făcut, fără să
mai fie nevoie de constrângere. A doua metodă la modă este robotica. În ultima
decadă, am văzut o explozie a publicaţiilor despre reabilitarea robotică. Dar
nu avem nevoie de roboţi, putem face exerciţiile acasă, în bucătărie, este
suficient să găsim o ţintă dificil de realizat şi să încercăm să o realizăm.
– Din câte ştiu, roboţii sunt utili în
special la pacienţii care nu se pot mişca deloc sau la care mişcările sunt
foarte reduse.
– Da, este adevărat, dar chiar şi oamenii
care nu se pot mişca deloc pot încerca să se mişte. Contractul de
autoreabilitare ghidată poate fi semnat cu toate categoriile de pacienţi. Este
suficient să-i explicăm pacientului că principiul de bază nu este să-şi vadă,
de pildă, braţul mişcându-se mult, ci să încerce să îl facă să se mişte, ceea
ce-i cu totul altceva. Dacă pacientul este de acord să încerce, din momentul
acela ne putem apuca de treabă. Aş îndrăzni să afirm că acest contract de
autoreabilitare ghidată este o tehnică de ultimă generaţie, care va putea
înlocui reabilitarea robotică.
– Un sfat pentru medicii români?
– Să
citească lucrările pe care le-am publicat! [râde]
Sfatul este, desigur, să încerce să încheie un contract cu pacienţii lor şi să
stabilească relaţia de încredere pe care vor putea apoi construi terapia
eficientă pe termen lung.