Tratament

Există date știinţifice care susţin utilitatea programelor de exerciţii fizice pentru îmbunătăţirea distanţei parcursei de pacienţii cu BAP. La cei care au claudicaţie, exerciţiile fizice reprezintă cea mai eficientă metodă noninvazivă în reducerea simptomelor. Bazându-se pe datele din numeroase studii clinice, programele de exerciţii supervizate sunt recomandate ca terapie iniţială la pacienţii cu claudicaţie (conform ACC/AHA 2016). Totodată, și cei diagnosticaţi cu BAP, dar fără claudicaţie, pot beneficia de exerciţii fizice supervizate.
Un studiu clinic (McDermott și colab., 2009) care a inclus 156 de pacienţi cu BAP, dintre care peste 80% aveau simptome atipice sau erau asimptomatici, a arătat că intervenţia prin exerciţii a crescut semnificativ distanţa de mers. Aceste lucruri sunt susţinute și de un studiu-pilot efectuat în Marea Britanie (Proiectul PodPAD, Farndon și colab., 2018), cu 21 de pacienţi din cadrul unei clinici de podiatrie, care au beneficiat de programe de exerciţii fizice supervizate, consiliere pentru renunţarea la fumat și terapie medicală nutriţională. La sfârșitul celor șase luni de program s-au observat scoruri îmbunătăţite pe distanţele de mers parcurse și pe calitatea vieţii.
Un alt studiu-pilot recent publicat aduce o nouă perspectivă în tratamentul BAP. Woessner și colab. (2018) au investigat beneficiile consumului de nitrat anorganic (suc de sfeclă cu 4,2 mmol concentraţie) comparativ cu placebo în cadrul unui program de exerciţii fizice la pacienţii cu BAP și claudicaţie. Deși este un studiu de dimensiuni reduse, datele sugerează că un nivel plasmatic crescut de nitraţi înainte de exerciţiul fizic permite pacienţilor cu BAP să resimtă mai puţină durere și să efectueze exerciţii o perioadă mai îndelungată.
Conform ghidului ACC/AHA 2016, este recomandată terapia cu antiagregant plachetar doar cu aspirină (75–325 mg/zi) sau doar cu clopidogrel (75 mg/zi) pentru a reduce riscul de infarct miocardic (IM), accident vascular cerebral (AVC) și moarte de cauză vasculară la pacienţii cu BAP simptomatică, dar și la cei asimptomatici. Totuși, la pacienţii asimptomatici cu un IGB între 0,91 și 0,99, utilitatea tratamentului antiagregant plachetar nu este sigură. Nu este însă bine stabilită eficacitatea dublei terapii antiagregante cu aspirină și clopidogrel în reducerea riscului de evenimente ischemice cardiovasculare la pacienţii cu BAP simptomatică. Totuși dubla terapie antiagregantă trebuie luată în considerare la pacienţii cu BAP simptomatică care au suferit o intervenţie de revascularizare.

Cilostazolul este recomandat ca terapie eficientă pentru îmbunătăţirea simptomelor și pentru creșterea distanţei de mers la pacienţii cu claudicaţie.
În ultimii ani au existat câteva controverse cu privire la ticagrelor, un antagonist de receptor P2Y12, unele studii sugerând că acest nou medicament poate aduce beneficii suplimentare în prevenţia evenimentelor cardiovasculare. Studiile PLATO și PEGASUS-TIMI 54 au arătat superioritatea tratamentului cu ticagrelor comparativ cu clopidogrel, respectiv cu aspirină, în reducerea mortalităţii de cauză vasculară, a IM sau a AVC.
De asemenea, în studiul PEGASUS-TIMI 54, ticagrelorul a redus semnificativ riscul de revascularizare periferică comparativ cu aspirina la pacienţii cu BAP.
În ciuda datelor expuse mai sus, studiul EUCLID, care a avut ca obiectiv demonstrarea superiorităţii ticagrelorului faţă de clopidogrel în tratamentul pacienţilor cu BAP, a arătat că monoterapia cu ticagrelor nu este mai eficientă decât monoterapia cu clopidogrel în reducerea evenimentelor cardiovasculare. De asemenea, riscul de sângerare a fost similar în cele două grupuri studiate.

Tratamentele antihiperglicemiante

Un alt studiu care a adus noi perspective atât pentru domeniul diabetologiei, cât și pentru cel al medicinei vasculare este studiul EMPA-REG OUTCOME. Acesta a inclus pacienţi cu diabet zaharat de tip 2 trataţi cu empagliflozin, un inhibitor de SGLT-2, în cadrul studiului fiind evaluate și efectele asupra unui subgrup de pacienţi diagnosticaţi cu BAP.
La includere în studiu, BAP a fost definită prin prezenţa uneia dintre următoarele: angioplastie la nivelul membrelor inferioare, implantare de stent sau operaţie de bypass, amputaţie de membru inferior sau doar plantară, stenoză arterială periferică documentată (>50% pe angiografie sau >50% semnificativă hemodinamic prin metode neinvazive) la ≥ 1 membru inferior, şi IGB <0,9.
Pacienţii au fost randomizaţi 1:1:1 cu empagliflozin 10 mg, empagliflozin 25 mg sau placebo adăugat la tratamentul standard. Din cei 7.020 de pacienţi trataţi, 1.461 (20,8%) aveau BAP (982 trataţi cu empagliflozin, 479 trataţi cu placebo).
La acest subgrup de pacienţi, empagliflozinul a redus moartea de cauză cardiovasculară cu 43%, mortalitatea de orice cauză cu 38%, MACE (major adverse cardiac events) în 3 puncte cu 16%, MACE în 4 puncte cu 7%, spitalizarea pentru insuficienţă cardiacă cu 44% și apariţia sau agravarea nefropatiei cu 46%. Astfel, în acest subgrup vulnerabil de pacienţi care asociază diabetul zaharat de tip 2 și BAP, empagliflozin a redus mortalitatea, spitalizarea pentru insuficienţă cardiacă și progresia bolii renale, fără o creștere a riscului de amputaţie la nivelul membrelor inferioare.