Recent, la Viena, s-a desfăşurat a şasea ediţie a Congresului Mondial de Controverse în Neurologie – CONy. În acest forum de dezbatere devenit tradiţional, au fost abordate câteva din subiectele cele mai dinamice şi controversate cu care se confruntă specialiştii în domeniu. Ca de obicei, reuniunea a promovat excelenţa, prin încercarea de a clarifica aceste teme provocatoare şi de a reduce decalajele dintre expansiunea de informaţii şi validarea acestora în practica clinică. Argumentele au fost construite apelând la date furnizate de medicina bazată pe dovezi şi la opinia experţilor. Participanţii au avut posibilitatea de a se implica în discuţii cu experţi locali şi internaţionali. Accentul a fost pus pe aspecte legate de epidemiologie, genetică, diagnostic şi management clinic, precum şi pe complicaţii şi răspunsurile diferite la tratament.

Scleroza multiplă

Managementul demenţei

   Inflamaţiei i s-a atribuit mult timp un rol în boala Alzheimer, deşi rămâne neclar dacă reprezintă o cauză sau consecinţă a bolii. Într-adevăr, studiile neuropatologice arată o expresie crescută a mediatorilor inflamatorii şi activare microglială în boala Alzheimer. Pe de altă parte, studiile clinice folosind medicamente antiinflamatorii au eşuat. La întrebarea:Va fi stabilit vreodată un marker valid pentru boala Alzheimer? a răspuns afirmativ dr. Panteleimon Giannakopoulos (Elveţia). În ultimii ani, cercetarea în domeniu a furnizat două categorii de biomarkeri. Primii, cu specificitate bună de diagnostic, fac posibilă diferenţierea celor cu boală Alzheimer preclinică şi probabilă de alte forme de demenţă. Al doilea grup de markeri, de neuroimagerie structurală şi funcţională, precum şi biochimici, se modifică odată cu progresia bolii şi pot prezice evoluţia de la tulburare cognitivă uşoară la boală Alzheimer clinică. Studii foarte recente sugerează că markerii din LCR, precum raportul fosfo-tau/amiloid beta 42, volumele hipocampului sau cortexului tentorial şi, în unele cazuri, datele imagistice ale amiloidului la momentul iniţial pot prezice cu exactitate conversia de la tulburare cognitivă uşoară la boală Alzheimer clinic manifestă. Poate cei mai importanţi markeri sunt cei care permit detectarea specificităţii individuale a vulnerablităţii biologice pentru boală Alzheimer a vârstnicilor sănătoşi. Aceste persoane, normale din punct de vedere cognitiv, fără dovezi de patologie Alzheimer (stadiu preclinic) sunt cele mai în măsură să beneficieze de viitoarele terapii modificatoare ale bolii. Prof. dr. Peter Riederer (Germania) a combătut aceste idei, afirmând că boala Alzheimer este o tulburare demenţială cu simptomatologie variată. Există cel puţin trei subtipuri de boală Alzheimer ereditară – mutaţii APP, PS1, PS2 – şi debut precoce sau tardiv al bolii Alzheimer sporadice. Din diferite studii clinice reiese că rezultatele parametrilor genetici semnificativi variază şi nu sunt reproductibile. Motivele sunt doar parţial înţelese, dar pot reflecta variaţii enorme în subtipurile genetice care pot fi cauza bolii Alzheimer sporadice. Rata progresiei bolii variază individual şi patologia neurologică a fiecărui parametru – glutamatergic, colinergic, noradrenergic, dopaminergic, peptidergic – arată gama largă a pacienţilor. Ar fi foarte util şi valoros să stabilim un singur biomarker valabil pentru boala Alzheimer, în vederea identificării unei tulburări în stadiu presimptomatic şi a unui tratament precoce, dar acest lucru este imposibil. Boala Alzheimer personalizată are nevoie de un biomarker personalizat pentru a dezvolta strategii de tratament personalizate.

Neuroreabilitarea

   În prezent, este dificil să găsim o abordare corectă pentru neuroprotecţie şi recuperare, mai ales deoarece nu înţelegem pe deplin toate procesele neurobiologice endogene, natura completă a mecanismelor fiziopatologice, precum şi legăturile dintre aceste două categorii. Mai mult decât atât, continuăm să utilizăm o abordare simplistă şi reducţionistă în acest sens. În prezent, există două strategii de protecţie a creierului şi de recuperare – monomodal şi multimodal. Dezbaterea a evidenţiat evoluţia istorică a acestui concept. Pentru strategia terapeutică monomodală în recuperarea cerebrală a pledat prof. dr. Volker Homberg (Germania), care a trecut în revistă influenţele farmacologice ale diverselor clase de medicamente: amfetamine, simpatomimetice, butirofenone, substanţe GABA-ergice, benzodiazepine, colinergice etc. Medicamentele nocive sunt cele care trebuie evitate în perioada de recuperare cerebrală, deoarece au efecte negative asupra neuroplasticităţii, reorganizării neuronale şi sinaptice şi învăţării. Printre ele se numără haloperidolul, prazosinul, clonidina, fenitoina, benzodiazepinele, fenobarbitalul. Au fost subliniate efectele pozitive ale dopaminergicelor (bromocriptină, lisurid, amantadină) în mutismul akinetic, afazie, apatie, abulie, tulburări de atenţie. Prof. dr. Dafin F. Mureşanu (Cluj-Napoca) a fost avocatul terapiei multi­modale, amintind că mecanismul de acţiune al moleculelor endogene se bazează pe patru procese neurobiologice: neurotroficitate, neuroprotecţie, neuro­plas­ticitate şi neurogeneză, care constituie activitatea endogenă de apărare. Factorii neurotrofici sunt molecule modulatoare cu activitate neuro­protec­tivă pleiotropică imediată şi efect multimodal îndelungat. Datorită acestui efect terapeutic unic, principiul de tratament este bazat, pe lângă administrarea acută, pe repetare periodică, la anumite intervale de timp, stimulând capacitatea endogenă de neurorecuperare pe termen lung. Nu este adecvat să abordăm separat neurorecuperarea şi neuroprotecţia farmacologică.

Traumatismele craniocerebrale

   Biomarkerii pot servi ca un indicator de leziune cerebrală, cu avantajul de a furniza informaţii dinamice despre modificările celulare şi moleculare. Date recent publicate arată că o abordare realistă se poate face numai prin combinarea mai multor tipuri de biomarkeri şi, poate, folosind diferite instrumente de investigaţie. Există, de asemenea, un interes crescând în utilizarea biomarkerilor ca instrument de monitorizare a tratamentului. Aşadar, dezbaterea s-a axat pe întrebarea: Sunt sau nu utili biomarkerii în TCC? Da, a susţinut prof. asoc. dr. Pieter E. Vos (Olanda), determinarea exactă a severităţii iniţiale a leziunii primare cerebrale este imperativă pentru stabilirea unui prognostic şi cântărirea riscurilor şi beneficiilor opţiunilor specifice de tratament. Modelele actuale de prognostic al TCC, care înglobează variate caracteristici şi valori clinice ale pacienţilor, nu au sensibilitate şi specificitate suficient de mari (doar 70–80%) în estimarea rezultatelor. Nivelurile serice ale proteinelor astrogliale ca GFAP şi S100B, la pacienţii cu TCC severe, prezic decesul sau evoluţia nefavorabilă, susţinând evaluarea clinică a leziunilor cerebrale şi fiind predictori puternici ai evoluţiei TCC. Prof. dr. Leontino Battistin (Italia), deşi a admis că biomarkerii pot fi utili în selectarea pacienţilor cu TCC care vor beneficia mai mult de servicii de reabilitare, a adus drept contraargument faptul că majoritatea studiilor au criterii foarte diferite de includere/excludere, iar patologiile adăugate pot afecta concentraţia biomarkerilor serici. În plus, nu există în literatura actuală studii în care să fie combinate variabilele clinice, radiologice şi demografice pentru a determina capacitatea de protecţie.

Probleme infecţioase în bolile neurologice

Prevenţia accidentelor vasculare cerebrale

   Aspirina este medicamentul antitrombotic cel mai utilizat pentru prevenţia secundară a accidentelor vasculare cerebrale (AVC). Multe studii clinice randomizate au arătat că ea reduce riscul de AVC recurent cu aproximativ 15–20%. În prezent, statinele sunt prescrise în mod obişnuit pentru prevenţia secundară a AVC, în baza mai multor studii, efectuate în principal în cardiologie. Problema pusă în dezbatere a fost dacă statinele sunt mai eficiente decât aspirina în prevenţia secundară a AVC. Da, a susţinut prof. dr. David Spence (Canada). Un tratament adecvat pentru prevenţia secundară a AVC depinde de cauză. Aşa cum nu toţi pacienţii cu AVC au nevoie de statine (de exemplu, tinerii cu artere normale, al căror AVC e cauzat de embolie paradoxală sau disecţie), nu toţi ar trebui să primească antiagregante plachetare (de exemplu, cei cu AVC cardioembolic, care ar trebui trataţi cu anticoagulante). Odată cu îmbătrânirea populaţiei şi un mai bun control al TA, AVC sunt din ce în ce mai puţin lacunare, prin boala vaselor mici, şi din ce în ce mai mult prin afectarea arterelor mari (beneficiind foarte mult de tratamentul cu statine), sau cardioembolice – care necesită anticoagulante, nu antiagregante plachetare. Aspirina este, prin urmare, din ce în ce mai puţin importantă în prevenirea AVC, în favoarea statinelor. „Partea adversă“ a fost dr. Jonathan Y. Streifler (Israel), care a subliniat că tratamentul cu antiplachetare este de primă linie pentru mai mult de 75% din pacienţii cu AVC, cu excepţia celor cu AVC cardioembolic, la care anticoagulantele sunt mai eficiente. Efectul secundar cel mai de temut al antiplachetarelor îl constituie complicaţiile hemoragice, în special cerebrale, dar şi pacienţii trataţi cu statine sunt expuşi la acest risc. În timp ce statinele joacă un rol clar în tratamentul celor cu AVC sau AIT, eficacitatea lor nu este uniform distribuită şi, astfel, antiplachetarele asigură un efect mai bun în grupuri variate de pacienţi şi situaţii, rămânând pilonul principal de tratament.

Migrena

   Este sau nu migrena o tulburare vasculară primară? Este, a afirmat dr. Elliot Schevel (Africa de Sud). De-a lungul anilor, au existat controverse în ceea ce priveşte sediul componentei vasculare a durerii migrenoase: vasele intracraniene, cele extracraniene sau ambele. Unii chiar au întrebat dacă vasodilataţia joacă un rol semnificativ în durerea migrenoasă şi au descris-o ca un epifenomen. Vorbitorul a prezentat dovezi care confirmă că vasodilataţia este o sursă de durere în migrenă şi că ea nu implică vascularizaţia intracraniană, ci ramurile extracraniene terminale ale carotidei externe. Răspunsul la întrebare a fost negativ din partea dr. Jes Olesen (Danemarca). Pentru mai mult de un secol, în patogenia migrenei s-au confruntat două ipoteze: nervoasă şi vasculară. Cea vasculară a câştigat la mijlocul secolului 20, deoarece s-a demonstrat că ergotamina e vasoconstrictor şi agenţii care induc migrena, precum histamina şi nitroglicerina, sunt vasodilatatori. A fost discutat dacă efectul antimigrenos al triptanilor este determinat de capacitatea vasoconstrictoare sau prin mecanism nervos. Triptanii acţionează asupra receptorilor 5-HT1b (vasoconstricţie), dar şi pe 5-HT1d şi 5-HT1f, situaţi presinaptic, fără efect vasoconstrictor. Recent, a fost creat compusul lasmiditan, agonist extrem de selectiv al receptorilor 5-HT1f, eficient în studii clinice de fază 2, i.v. sau oral. Aceasta dovedeşte, dincolo de orice dubiu, că medicamente fără vreo acţiune vasoconstrictoare pot fi eficiente în atacurile migrenoase. Aşadar, vasoconstricţia nu este esenţială pentru tratament şi vasodilataţia nu este cauza majoră a durerii în migrenă. Importanţa relativă a sensibilizării nociceptorilor şi a creşterii percepţiei durerii la nivel central sunt chestiuni încă nerezolvate.

Boala Parkinson

   Agoniştii dopaminei rămân „marii jucători“ din tratamentul bolii Parkinson. Este echilibrul între beneficii şi efecte adverse încă în favoarea acestor medicamente? Da, agoniştii de dopamină sunt încă fundamentali în terapia simptomelor motorii şi non-motorii ale bolii Parkinson idiopatice, susţine dr. Heinz Reichmann (Germania). Pe lângă cunoscutele efecte motorii, anumiţi agonişti ai dopaminei sunt activi în tratamentul depresiei, fapt demonstrat în special pentru pramipexol. Dr. Meenakshisundaram Umaiorubahan (India) fost cel care a prezentat contraargumente, semnalând efectele adverse, rare dar grave, legate de agoniştii dopaminei: atacuri de somn, valvulopatii cardiace, comportamente repetitive. Etiologia lor rămâne speculativă iar datele sunt insuficiente pentru a cunoaşte prevalenţa reală şi riscul pentru un anumit pacient. Există diferenţe semnificative între tipul de reacţii adverse raportate pentru fiecare medicament. În opinia sa, agoniştii dopaminei sunt dificil de promovat ca modalitate principală de tratament al bolii Parkinson, în orice stadiu sau la orice vârstă, având în vedere efectele secundare potenţiale.