Interviu cu dl prof. dr. Reinhard Graf
– Domnule profesor, în prezent, în ecografia de şold la copil, aproape toată lumea cunoaşte clasificarea ce vă poartă numele. Dar în spate există o întreagă istorie a imagisticii non-invazive pentru displazia de şold. Cum s-au petrecut lucrurile?
– Am început primele experimente cu această nouă tehnică în 1978, foarte precoce, iar primele examinări de rutină le-am realizat în 1981. De atunci, adică de 30 de ani, tehnica s-a dezvoltat continuu. În primii ani, nimeni nu putea să creadă că ar fi posibil să examinezi un copil fără să-l iradiezi şi, totodată, să vezi lucruri pe care nu le-ai putea vedea radiografic. Cel mai mare avantaj al ecografiei este că putem vizualiza segmentele preformate ale cartilajului hialin de la nivelul articulaţiei şoldului, pe care nu le putem vizualiza radiologic, şi totul în absenţa oricărei iradieri. Vă spuneam că apoi tehnica a fost dezvoltată continuu, ajungându-se, în 1990, la standardul şi rutina în uz astăzi. În 1981, guvernul Austriei a decis să introducă, la nivel naţional, ecografia de şold prin tehnica propusă de noi.
– Şi totuşi, de atunci au apărut modificări şi clarificări, pe parcurs…
– Tehnica de bază şi toată partea de cercetare fuseseră finalizate în 1980. De atunci, cunoştinţele acumulate au făcut ca tehnica să fie şi mai exactă, dar clasificarea şi măsurătorile funcţionează de 30 de ani. Am învăţat din greşeli şi acesta este şi motivul pentru care în prezent tehnica este atât de precisă şi de uşor de predat. Oricine poate realiza ecografia de şold, indiferent de îndemânare. Nu contează dacă ai sau nu experienţă sau dacă ai, să zicem, mâini de chirurg… Nu contează, singura condiţie este ca tehnica să fie realizată în cel mai riguros mod cu putinţă, după standarde. Abia atunci este reproductibilă.
– Acesta a fost, de altfel, lucrul care mi-a atras în mod deosebit atenţia, şi bănuiesc că la fel se întâmplă şi cu cei înscrişi la cursurile pe care le susţineţi: procedurile sunt atât de exacte şi totul este atât de bine standardizat, încât protocolul nu lasă loc de greşeli…
– Într-adevăr, aceasta este cheia! Nu se poate schimba nimic în procedură. De altfel, am încercat diverse schimbări şi am ajuns, cu
dovezi, să selectăm metoda optimă. Deloc întâmplător, aici au prietenii şi colegii noştri americani o mare problemă: nu realizează modul în care ecografia de şold dă rezultate. Şi atunci fac astăzi aceleaşi greşeli pe care noi le-am făcut acum 25 de ani…
– Cum se poate explica această situaţie? Tehnica este în uz în Europa şi implementată la nivel naţional în unele ţări europene – dar nu este utilizată în SUA?!
– Acum ne îndepărtăm de medicină şi discutăm politică… E vorba de politică. O problemă o reprezintă şi limba, pentru că noi nu ne-am publicat rezultatele şi cercetările iniţiale în limba engleză, ci doar în germană. Astfel, ne-au urmat doar ţările tradiţional apropiate istoric de lumea germanofonă. Chiar şi în Anglia, lucrurile au fost bine înţelese. Apoi… Noi putem citi în limba engleză, dar prietenii noştri americani nu consultă literatura de specialitate în limba germană. Şi asta a fost! Iar ei – şi am fost deseori în SUA – au fost foarte interesaţi, văzând acţiunile şi rezultatele europene. Dar au pornit greşit şi repetă greşelile noastre de acum 25–30 de ani. Dar sunt multe ţări din afara lumii germanofone, unde această tehnică a devenit rutină – colegii turci au introdus screeningul general, eforturi similare se depun în Mongolia, în China, la Shanghai. La fel, în Republica Cehă. Local, tehnica este utilizată în Polonia, chiar şi în Siberia. Este mult mai ieftin să plăteşti pentru prevenţie decât pentru operaţii, mai târziu. În Marea Britanie, a fost iniţiat screeningul cazurilor la risc. E discutabil ce se înţelege prin cazuri la risc, dar e un început…
– Dar nu există rezultate publicate ale unor studii populaţionale largi, în urma screeningului? Să luăm exemplul Austriei: ţara dv. a implementat screeningul în 1981. Dacă ar fi să ne referim doar la ultimii 20 de ani, dat fiind că metoda dv. de screening ecografic a fost definitivată în 1990, care sunt rezultatele?
– Dacă vreţi să ucidem discuţia cu statistici, o voi face. Rezultatele oficiale, date publicităţii de oficialii austrieci, pentru perioada 1991–2004, au inclus în screening 60.000–80.000 de copii anual. Rezultatul? În primul an de după introducerea screeningului general, rata tratamentului conservator a scăzut cu 50%. Deci nu este adevărat ceea ce se afirmă în publicaţiile americane, că ecografia de şold ar duce la supradiagnosticare. Se întâmplă acest lucru doar dacă nu aplici o tehnică bună. În acelaşi timp, rata intervenţiilor chirurgicale a scăzut dramatic. Reducerile deschise au ajuns la 0,13‰. Cea mai scăzută rată a operaţiilor raportată vreodată oriunde în lume! Iar noi aveam o proporţie foarte mare de cazuri, în Alpi rata de displazie şi luxaţie de şold ajungea până la 6%. Dar pentru practica noastră de zi cu zi e o tragedie… Ştiţi de ce? Pentru că avem prea puţine cazuri pentru a-i pregăti pe ortopezii pediatri în privinţa reducerilor deschise, în prezent operăm exclusiv copii din alte ţări. Am prezentat aceste statistici la New York. Reacţia? Colegii americani au spus: „Nu putem crede“ şi au ieşit din sală… Dar, la Ottawa, la un congres, am asistat la două zile de discuţii despre cum trebuie operat şoldul displazic la copil. Şi la noi e istorie! De necrezut! La un congres, un profesor din Germania mi-a spus: „Dr. Graf, dv. sunteţi problema!“. Apoi a început să râdă şi a adăugat: „Dv. tăiaţi creanga pe care noi, ortopezii pediatri, stăm“…
– A fost o întâmplare. Eram un tânăr doctor în formare când şeful clinicii, luând exemplul utilizării ecografiei în ginecologie, a vrut să găsească pe cineva interesat de ecografia ţesuturilor moi în ortopedie. Am fost singurul interesat. Am început prin a vedea muşchii, meniscul… Fiica mea avea pe atunci un an şi jumătate. Cum vroiam să urmăresc musculatura, am pus sonda – o sondă foarte veche – pe şold, pentru a vedea muşchii fesieri. Şi… am observat cu surprindere absenţa ecoului. O tumoră?! Dar în interior, un punct alb. Ce-ar putea să fie? Fireşte că mi-a stârnit interesul. Ipotetic, putea fi capul femural. Cu mari dificultăţi – i-am plătit 500 de şilingi cuiva la Institutul de Anatomie – am reuşit să obţin un cadavru de copil, pentru a aprofunda studiul. Am rezecat capsula articulară şi am pus femurul în apă. L-am fixat şi am vrut să văd capul femural. Dar nu l-am putut vedea ecografic, deşi era lângă mine, în apă. Poate că densitatea cartilajului e similară apei, m-am gândit. Am dat capul femural cu colofoniu şi, ca prin minune, capul femural a apărut! Aşa am început. Apoi, am lucrat nopţile timp de patru ani, la subsol, şi mi-am plătit singur cercetările.
– Aţi renunţat la chirurgie?
– Ecografia era hobbyul meu, dar toată munca o făceam acasă. Sufrageria îmi era blocată complet tot anul, iar soţia mea transcria manuscrisele la maşina de scris… După doi ani, am redactat o lucrare cu rezultatele noastre de până atunci şi i-am trimis-o profesorului meu. A doua zi, mă cheamă secretara profesorului. Timp de două ore, mi-a pus întrebări. De ce este aşa şi nu invers? Ai verificat asta? Dar cealaltă? După o vreme, aproape că uitasem că el era şeful, la fel cum el părea să fi uitat că eu eram tânărul medic. Vorbeam ca între colegi. După două ore, mi-a spus: „Dacă e adevărat ce-mi spui, e o revoluţie în ortopedie!“.
– Şi a avut dreptate!
– Nu puteam crede, la acea vreme.
– Şi cum i-aţi convins pe ceilalţi, pe oficiali?
– A fost un drum foarte lung. Dar pot oricând să afirm cu încredere, dacă sunt întrebat, că tehnica trebuie să fie aşa şi nu altfel, pentru că am cercetat îndelung metoda şi am încercat toate posibilităţile. Mai departe, am publicat şi am prezentat metoda la un congres. Un profesor din Germania, după ce am prezentat metoda, a decis imediat să trimită un tânăr – profesorul Schuler de la Karlsruhe, de astăzi – să înveţe această tehnică de vizualizarea a articulaţiei şoldului fără raze X. Din aproape în aproape, metoda s-a răspândit tot mai mult…
– Ce s-a schimbat, în toţi aceşti ani, în înţelegerea patologiei congenitale şi de dezvoltare a şoldului?
– Prin studiile noastre, am realizat că există discrepanţe între ceea ce vedem şi ceea ce era scris în cărţi. Aceasta a fost problema următoare: dacă e scris în carte, atunci e sigur adevărat… Am căutat şi alte cercetări şi am început să înţelegem acele discrepanţe. Prin aprofundarea biomecanică a subiectului, am elucidat de ce tratamentul avea rezultate excelente în unele cazuri şi nu în alte situaţii. Să vă dau un exemplu: în sepsis, alegem tratamentul specific în urma unei antibiograme. Dar dacă, în loc să facem antibiograma, administrăm direct vancomicină, să zicem, poate că va da rezultate. Dar e pură întâmplare. În displazia şoldului, înainte de a prescrie un tratament, trebuie să cunoşti cu exactitate situaţia anatomică a articulaţiei. Clasificarea şoldurilor este antibiograma noastră. Pe baza ei alegem „antibioticul“: aparatul ghipsat sau hamul Pavlik au indicaţii precise. Tratamentele inadecvate provoacă leziuni ale şoldului în 80% din cazuri, de celelalte 20 de procente fiind vinovaţi părinţii. Medicină bazată pe dovezi!
– E o situaţie din trecut sau…?
– Medicii comit greşeli pentru că vor să trateze o tumoră cu aspirină. Spun că este un şold luxat şi atât. Dar trebuie să ştii ce se întâmplă în interiorul articulaţiei – este tipul D, tipul III sau tipul IV? Poate că şi sarcomul va dispărea cu aspirină, dar nu mi-aş pune speranţele în această eventualitate. Despre asta e vorba: diagnosticul nu este corect şi complet, examinarea poate fi tardivă, iar tratamentul ales poate fi inadecvat. Părinţii sunt responsabili de 20% din cazuri ca urmare a unei complianţe scăzute, de doar 40%.
– Cum aşa?!
– Vă pot explica, am cercetat. Ne-am întrebat cum se poate întâmpla ca, în condiţiile unui diagnostic corect, precoce, să apară necroza avasculară a capului femural sau chiar necesitatea intervenţiei chirurgicale la unii copii. Am amintit erorile făcute de medici. Revenind la părinţi, 30% din ei nu respectă indicaţiile medicilor. Alţi 30% sunt aşa-zis indiferenţi. Doar 40% sunt complianţi.
– Revenind la evoluţia înţelegerii patofiziologiei articulaţiei şoldului la copil cu ajutorul ecografiei, în timpul cursului aţi menţionat lipsa de semnificaţie a indexului de acoperire a capului femural şi, în fapt, a oricăror altor tehnici care nu sunt conforme cu protocolul pus la punct de dv. De ce mai sunt încă în uz, în unele părţi ale lumii?
– Situaţia e următoarea: am comis deja toate aceste greşeli, dar am învăţat enorm din ele, nu le-am acceptat. Pentru noi, un caz de luxaţie, un caz de necroză de cap femural sau un caz care se prezintă tardiv sunt inadmisibile. Indexul de acoperire a capului femural (FMC)… Noi am verificat 23 de tehnici de măsurare diferite. Dintre toate tehnicile proaste, aceasta a fost cea mai bună. FMC ia în calcul mărimea capului femural. Dar, din păcate, acesta nu este rotund. Dacă roteşti capul femural, ai dintr-o dată alte diametre. Apoi, tehnica aceasta duce, pe de o parte, la supradiagnosticare, pentru că FMC nu ia în seamă şi vârsta, şi, pe de altă parte, la subdiagnosticare, dat fiind că există articulaţii în care capul femural, deşi nedeplasat, este atât de prost acoperit încât dezvoltă ulterior o luxaţie. Această ultimă categorie este critică în clasificarea noastră.
– Mai are vreun rost, în prezent, pentru clinician, să efectueze manevrele clinice de diagnostic – Ortolani, Barlow etc.?
– Nu. Examinarea clinică a fost un instrument foarte util în epoca în care nu dispuneam de ecografe. Vă mai dau un exemplu: cinci ortopezi pediatri şi cinci pediatri au examinat clinic o serie de copii. Rezultatul? În 30% din cazuri, nu au putut detecta un şold dislocat! Apoi, dacă examenul clinic ar fi atât de valoros, nu ar mai fi fost dezvoltată niciodată ecografia de şold.
– Avem, deci, pe de o parte, metoda dv. – ieftină, reproductibilă, aplicabilă la nou-născut etc. – şi, pe de altă parte, examenul clinic, alături de alte investigaţii, nereproductibile, cu rezultate inconsistente. Cum pot fi puse în balanţă?! De ce nu publicaţi un review sistematic în, să zicem, New England Journal of Medicine?
– Tocmai pentru că e greu de crezut o asemenea diferenţă… Am publicat în reviste de limbă germană şi am pus în practică toate aceste lucruri, dar colegii noştri americani oricum refuză să creadă. Multă vreme, această situaţie a fost frustrantă pentru mine. Dar nu acum. Decizia vă aparţine! Vreţi să utilizaţi metoda? Utilizaţi-o! Dacă nu vreţi, atunci operaţi chirurgical! Nu mai e problema mea. Tehnica pe care am pus-o la punct este foarte bună, poate fi învăţată de
oricine, pas cu pas, există şi un manual pentru instructori. Eu mi-am făcut treaba! Puteţi publica dv. rezultatele – ele sunt la fel peste tot. În Germania, intervenţiile chirurgicale pentru dislocaţia de şold au ajuns, în cinci ani, de la 4.000 la 1.
– Sunteţi pentru a treia oară la Bucureşti, unde susţineţi acest program de pregătire în ecografia de şold la copil. Aţi menţionat că faceţi şi aţi făcut acelaşi lucru şi la Roma, în Mongolia, în China etc. Pentru mine, asta denotă o grijă constantă pentru formarea medicilor. De ce o faceţi?
– E foarte dificil să îmbunătăţim lumea în care trăim. De ce o fac? E o întrebare foarte personală… Dumnezeu mi-a dat o idee şi poate că, atunci când voi muri, mă va întreba ce am făcut cu ideea aceasta. Când avem şansa de a schimba ceva, este datoria noastră să o facem.
– Urmărind, în aceste zile, pasiunea pe care o puneţi în a explica lucrurile cât mai clar, felul riguros în care este conceput cursul, se poate vedea voinţa dv. neabătută de a schimba ceva…
– Nu doar că e de datoria noastră, dar este complet greşit ca şi copiii noştri să sufere de displazia şoldului. Să vă mai povestesc o experienţă. Am ţinut cursuri şi în India. Dacă ieşi din centrele destinate turiştilor, vezi o multitudine de probleme: tuberculoză, poliomielită, actinomicoză, boli teribile… Maladii care credeam că nici nu mai există. La plecare, discutând cu organizatorul local, i-am spus că nu înţeleg de ce e atât de interesat de ecografia de şold, la câte probleme – boli grave – sunt acolo. Nu se moare dintr-un şold dislocat. Ce vă povestesc se întâmpla chiar după cutremurul din Pakistan. 25.000 de morţi. Şi mi-a răspuns: „Domnule profesor, 25.000 de morţi – asta este, mergem mai departe. 100 de femei şoldul dislocat – o mare problemă. De ce m-aş căsători cu o femeie care şchioapătă, când pot să găsesc 1.000 sănătoase?“. Dacă suferă de o asemenea afecţiune, nu mai au nicio şansă. Nu se vor căsători, ceea ce în India înseamnă că nu vor avea o viaţă socială, nu vor putea lucra… La fel în Mongolia. Ştiţi de ce sunt interesaţi să aibă un program de screening în China? 1,3 miliarde de oameni. Dar sistemul social nu le permite să aibă decât un singur copil. Şi acest copil unic trebuie să fie perfect…
EFORTURI MARI, REZULTATE PE MĂSURĂ
Interviu cu dna dr. Ileana Georgescu
– Care este istoria organizării cursului de ecografie de şold la copil în ţara noastră?
– Primul curs ţinut de profesorul Reinhard Graf
în România, despre diagnosticul ecografic al displaziei de dezvoltare a
şoldului la nou-născut şi sugar, a fost organizat în Clinica de
Chirurgie şi Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic de Urgenţă „M. S.
Curie“ Bucureşti, în luna mai 2007. Cu un an înainte, ca medic rezident
Ortopedie pediatrică, participasem, cu sprijinul Fundaţiei Trust
Orfelinat Ungureni, cu sediul în Bacău (vicepreşedinte, Dana Condrea),
la cursul pe care profesorul Graf îl susţine de mai bine de 15 ani la
Dorchester (Marea Britanie), găzduit de dr. Sally Scott, medic radiolog
cu renume. Cu acea ocazie, l-am invitat la Bucureşti şi... a acceptat să
vină! Anul acesta, la a 3-a ediţie a cursului, profesorul Graf ne-a
făcut onoarea – mie şi colegului meu, dr. Ştefan Gavriliu – de a ne
invita să-l asistăm nu doar la curs, ci şi la sesiunile practice.
Efortul meu, ca responsabil de curs, a fost mare, dar şi satisfacţiile
au fost pe măsură. Am convingerea că efectele benefice ale acestui
program se vor simţi la distanţă, mai ales pentru copiii care suferă de
această afecţiune şipentru familiile lor.
– Ce intenţii aveţi pentru anii următori: veţi continua cu
organizarea acestui program educaţional sau se va schimba în vreun fel
formatul actual?
– Sigur că ne-am dori ca profesorul Graf să
accepte invitaţia noastră mulţi ani de acum încolo, pentru a pregăti cât
mai mulţi medici români în acest domeniu, dar va rămâne la latitudinea
dsale. Avem, ca alternativă, organizarea cursului şi de specialişti
români, care au participat la cursurile profesorului şi care au acumulat
experienţă, confirmată la evaluarea cazurilor în timp. Când va fi
momentul, împreună cu doctorul Gavriliu, aşa cum în mod repetat ne-a
sugerat profesorul Graf, vom prelua pregătirea celor interesaţi de
ecografia de şold la nou-născut. Preferăm, desigur, ca programul să fie
susţinut de însuşi creatorul acestui concept revoluţionar. La ultima
întâlnire, am primit acordul profesorului pentru traducerea în limba
română a uneia dintre cărţile sale, cu dreptul de folosi toată
imagistica.
– Cât de necesar este acest curs pentru problematica displaziei de şold la copil? Căror specialităţi li se adresează?
– Diagnosticarea displaziei de dezvoltare a
şoldului (DDŞ) la nou-născut permite efectuarea unui tratament simplu şi
eficient, astfel încât la vârsta de 3 luni displazia să fie vindecată.
Luxaţia congenitală de şold, complicaţie evolutivă a displaziei, se va
reduce progresiv, până la dispariţie. În ţările unde s-a introdus
screeningul ecografic pentru DDŞ la noună scut, intervenţiile
chirurgicale pentru luxaţie de şold au scăzut semnificativ. Cursul se
adresează medicilor neonatologi, ortopezi pediatri, chirurgi şi ortopezi
pediatri, radiologi, pediatri, specialităţi care vin în contact cu
această patologie, dar şi kinetoterapeuţilor.
– Care ar fi strategia pe termen lung, în privinţa evaluării ecografice a displaziei de şold?
– Ca ortopezi pediatri, susţinem introducerea
screeningului ecografic al DDŞ la nou-născut. Domnul profesor Gheorghe
Burnei, şeful Clinicii de Chirurgie şi ortopedie pediatrică a Spitalului
Clinic de Urgenţă „M.S. Curie“ Bucureşti, a elaborat un program
naţional în această direcţie, pe care l-a propus Ministerului Sănătăţii
şi pe care l-a adus la cunoştinţa domnului profesor Graf, prezentându-l
în cadrul celui de-al X-lea Congres al Societăţii Internaţionale de
Ecografie Musculoscheletală (ISMUS), la Cluj, în septembrie 2010.
