Asociația Română de Medicină Perinatală a organizat la
București, în perioada 11–14 mai, al unsprezecelea congres național de medicină
perinatală și al șaptelea curs „Ian Donald“. Temele principale au fost
sănătatea reproductivă, fertilitatea și mediul înconjurător, abordate într-o
manieră multidisciplinară, din perspectivă națională și internațională. Lista
invitaților străini a cuprins peste 20 de nume, specialiști de renume mondial,
din țări precum SUA, Rusia, Italia, Israel, Grecia, Turcia, Cehia, Serbia,
Croația, Bulgaria, Bosnia-Herțegovina.
Înapoi la școală
Școala „Ian Donald“, un program educațional internațional,
poartă numele pionierului utilizării ultrasunetelor în medicină și înglobează,
în calitate de membri, 110 țări. România a fost și ea acceptată în acest „club“
select, având dreptul de a organiza cursuri de ultrasonografie și medicină
perinatală. „În ultima vreme însă, în aceste cursuri au fost incluse și
problematici de ginecologie și de fertilizare in vitro, că să acoperim
cât mai mult ultrasunetele și să ne apropiem de obstetrică și ginecologie“,
explică prof. dr. Florin Stamatian (UMF „Iuliu Hațieganu“ Cluj-Napoca),
președintele ARMP și al congresului.
Una dintre lucrările importante, prezentate la ediția din acest
an a cursului „Ian Donald“ a aparținut profesorului Asim Kurjak, fost elev al
lui Ian Donald și fondatorul acestei școli. El a prezentat două noi tipuri de
examinare în ecografie – HD Live Silhouette și HD Live Flow
Technology – care, combinate, facilitează o mai bună vizualizare a
embrionului sau a diferitelor structuri existente.
La cursurile acestei școli participă specialiști din toate
generațiile, în special cele tinere, care „trebuie să audă și lucruri mai
vechi, nu numai ultimele achiziții“, declară profesorul Stamatian.
Mediul și reproducerea
Se discută, poate exagerat, inclusiv în țara noastră, despre tot
mai multe și diverse afecțiuni, mai noi sau mai vechi în patologia umană, dar
se scapă uneori din vedere faptul că vremurile au evoluat, societatea s-a
schimbat, lumea s-a schimbat. S-au modificat condițiile de mediu: aerul, apa,
solul sau alimentele. Plus că, în România, începând cu anii ʼ90, a apărut
dezindustrializarea țării, multe fabrici fiind părăsite, ceea ce a adus imense
deservicii mediului înconjurător. Mediul este din ce în ce mai aglomerat cu
diverse pulberi care conțin metale grele, „ce pot induce inclusiv modificări
genetice sau proteice la nivelul celulelor. Acestea, la rândul lor, pot să
genereze afecțiuni care însoțesc nou-născutul în viața adultă (infertilitate,
de exemplu), care se transmit la a doua generație“, explică președintele ARMP.
Efectele nocive ale substanțelor chimice asupra reproducerii
umane au fost cunoscute încă de pe vremea romanilor, adaugă acesta, când pentru
prima dată a fost recunoscut faptul că plumbul poate provoca avort spontan și
infertilitate la bărbați și femei. Din 1950, s-a demonstrat că placenta nu
protejează complet fătul de efectele nocive ale substanțelor chimice, însă a
existat o tendință la nivel mondial de a minimaliza rolul mediului asupra
vieții umane. Lucrarea pe care profesorul clujean a prezentat-o în chiar prima
sesiune a congresului s-a referit la disruptorii endocrini (DE). Practic,
aceștia sunt „agenți exogeni care interferează cu producerea, eliberarea,
transportul, metabolismul, legarea, acțiunea sau eliminarea hormonilor naturali
din organism și sunt responsabili de menținerea homeostaziei și reglarea
proceselor de dezvoltare“.
DE sunt un grup heterogen de substanțe, care au început să
atragă atenția în urmă cu aproape două decenii, din cauza posibilelor efecte
nocive. Produsele chimice cele mai studiate care pot produce disrupție
endocrină sunt: estrogenii sintetici (dietilstilbestrol) și fitoestrogenii,
pesticidele, ftalații, bisfenolul A și metalele grele. Lucrarea profesorului
Stamatian a făcut o trecere în revistă a principalelor clase de DE și a
evidențiat principalele efecte adverse pe care acestea le au asupra sănătății
umane.
Pe aceeași tematică, prof. asoc. dr. Michael Bloom (SUA) a
prezentat o lucrare despre impactul poluanților din mediu asupra reproducerii
și dezvoltării intrauterine. Efectele adverse asociate sarcinii și tulburările
asociate funcției de reproducere și dezvoltării au crescut rapid ca frecvență
în rândul femeilor și bărbaților care trăiesc în țările dezvoltate. Poluanții
de mediu – așa-numiții poluanți organici „istorici“ (compușii bifenil policlorurați
și pesticidele clorurate), poluanții organici nou-apăruți (diesterii de ftalat
și bisfenolul A) și elementele toxice (arsenicul, cadmiul și mercurul) – au
fost asociați, într-un număr mare de studii experimentale și observaționale, cu
disfuncții ale sistemului reproducător, prin perturbarea funcției endocrine,
stres oxidativ și procese inflamatorii.
Specialistul american afirmă că impactul poluanților de mediu
asupra funcției de reproducere ridică anumite semne de întrebare, motiv pentru
care clinicienii și investigatorii sunt încurajați să lucreze împreună pentru a
aduce claritate în această problematică și a facilita elaborarea de programe de
intervenție menite să reducă riscul reprezentat de ei.
Apa sărăcită în deuteriu
O problemă care frământă nu numai lumea medicală este cea legată
de influența asupra indicelui de fecunditate și reproducere umană a dietei
îmbogățite cu apă sărăcită în deuteriu. O lucrare care încearcă să provoace
lumea științifică pentru a veni cu clarificări în această direcție, a fost
prezentată de prof. dr. Nicolae Suciu, managerul Institutul Național pentru
Sănătatea Mamei și Copilului „Alessandrescu-Rusescu“București și
președintele Societății Române de Obstetrică-Ginecologie.
Prof. dr. Nicolae Suciu
Deuteriul este un izotop mai greu al hidrogenului care adaugă în
formula sa, pe lângă protonul propriu un neutron care, practic, îi dublează
greutatea. Un studiu experimental al unui colectiv de la Timișoara a arătat că
o dietă îmbunătățită cu apă sărăcită în deuteriu ar putea constitui o sursă externă
iatrogenă pentru menținerea sau optimizarea sistemului antioxidant, care poate
aduce beneficii nu numai în patologia oncologică, ci și în reproducerea umană,
în special pe factorul masculin.
Apa sărăcită în deuteriu ar avea în primul rând un rol în
balansarea factorilor pro- și anti-oxidanți. Lucrări ale unor cercetători din
Ungaria și Rusia, spune profesorul Suciu, arată că apa sărăcită în deuteriu ar
favoriza terapiile curative și adjuvante în procesele neoplazice, în special
pentru cancerul de plămân, sân și de prostată.
Cezariana și placenta previa
Un subiect interesant propus de prof. dr. Gheorghe Peltecu
(București) este cel privind o formă rară de placentă anormal situată (placenta
previa), cu aderența anormală pe peretele uterin, cu risc major de hemoragie
după nașterea copilului și atunci când se așteaptă sau se forțează desprinderea
placentei. Conduita se bazează pe selectarea cazurilor și abandonarea placentei
în uter, pentru a reduce riscurile de complicații majore, ce pot pune viața
gravidei în pericol sau leza organe vecine, în special vezica urinară. „Lăsarea
placentei pe loc după extragerea copilului, pentru a involua, iar apoi tratarea
în funcție de evoluția după naștere reprezintă o atitudine din ce în ce mai
recomandată în cazurile atent selecționate, pentru că scade foarte mult riscul
complicațiilor materne intraoperatorii și al celor legate de posibilitatea de
lezare a organelor vecine uterului“, spune profesorul bucureștean. El adaugă că
această conduită nu se aplică în ghidurile din România și „încerc să o fac
cunoscută, cu dovezi din literatură și din experiența proprie, și să o aplicăm
acolo unde este corect, pentru a obține rezultate cât mai bune“. Motivația
temei prezentate, spune acesta, este legată de morbiditatea și mortalitatea
materno-fetale considerabile. O situație care consumă mari resurse ale
sistemului de sănătate și uneori se soldează chiar cu drame. Este cu atât mai
mult importantă cu cât incidența operației cezariene este în continuă creștere
și „nu toți avem imaginea ansamblului acestei patologii în continuă creștere“.
Incidența operațiilor cezariene face să crească incidența placentei previa și
mai ales a anomaliilor de inserție placentară.
În lucrarea sa, profesorul Peltecu a descris modalitățile de
diagnostic și monitorizare ale placentei previa și previa acreta, conduita
clinică antepartum și peripartum și, mai ales, a atras atenția asupra
anticipării în ceea ce privește planificarea operației cezariene și alegerea
momentului operator.
Prof. dr. Gheorghe Peltecu
O atenție specială trebuie acordată pacientelor care au o
operație cezariană în antecedente, continuă acesta. Ele trebuie să constituie
un grup aparte, care să fie atent monitorizat, pentru că pot dezvolta dureri de
inserție placentară, mai ales când placenta este localizată anterior, fără a fi
obligatoriu și previa. Gravidele care au o cezariană în antecedente vor fi
suspectate ca având un risc mare de aderență anormală a placentei și
întotdeauna acestea vor fi pregătite cu toate resursele și cu toată atenția, ca
și cum ar avea o anomalie de inserție placentară de tip acreta sau percreta.
La prima operație cezariană, de exemplu, riscul de placenta
previa este de 3%, iar cel de histerectomie totală este de 0,65%. La următoarea
cezariană, riscul de placenta previa crește la 11%, iar cel de histerectomie se
menține undeva la același nivel. La a patra cezariană, riscul de placenta
previa este de 67%, iar cel de histerectomie totală crește de aproape cinci
ori. Deci, „atenție când facem cezariene de conveniență, ne putem periclita
profesia, dar și favoriza apariția complicațiilor legate de naștere“, conchide
prof. dr. Gheorghe Peltecu.
Fumatul în timpul sarcinii
Pornind de la ideea că „fumatul de tutun este o cauză principală
de morbiditate și mortalitate perinatală“, prof. dr. Maria Stoicescu (INSMC
București), a propus auditoriului o lucrare privind impactul fumatului asupra
fătului și nou-născutului. Potrivit acesteia, fumatul de tutun este mai
frecvent întâlnit la mamele tinere cu un nivel scăzut de educație. În general, aceste
femei nu prea întrerup fumatul în timpul sarcinii, iar într-o proporție de până
la 20% din ele continuă să fumeze și în cursul sarcinii. Ele sunt și cele care
furnizează rata cea mai mare de prematuritate (dublu față de nefumătoare) și de
mortalitate perinatală.
Efectele adverse ale fumatului de tutun se fac simțite prin
pătrunderea foarte rapidă a nicotinei în lichidul amniotic, într-o concentrație
mult mai mare decât în sângele matern, cu efecte rapide asupra fătului, în
15–30 de minute; acestuia îi este afectată dezvoltarea cerebrală și
cerebeloasă, iar leziunile cele mai frecvente se fac simțite mai ales la
nivelul lobilor frontali. O fumătoare, care continuă fumatul și după sarcină,
administrează nicotină nou-născutului ei și prin laptele matern, pentru că
nicotina trece foarte ușor în lapte.
Afectarea fetală depinde de numărul țigărilor consumate și în
principal determină o scădere a oxigenării, deci a creșterii fetale, scăderea
ponderală fiind cel mai bine documentată. În plus, crește riscul de tromboză
neonatală, care se poate asocia cu trombofilia. Astfel, riscul de tromboză
fetală cu localizări diverse este mult mai mare, la fel și riscul de
prematuritate, malformații, deces fetal, iar după naștere, cel de moarte
subită. De asemenea, fumatul pasiv are efect cancerigen dovedit asupra
fumătorului pasiv, în plus, are aceleași efecte negative asupra fătului în
timpul sarcinii, cauzate de inhalarea combinației de fum de țigară cu ceea ce
expiră fumătorul.
Pornind de la aceste date, obținute din literatura de
specialitate, colectivul de la INSMC, condus de prof. dr. Maria Stoicescu, a
realizat un studiu prospectiv în maternitatea institutului, în perioada 1
ianuarie – 15 martie, în ideea de „a-l continua, pentru a vedea care sunt
efectele noii legi antifumat asupra comportamentelor fumătoarelor gravide“. În
perioada analizată, s-au înregistrat 609 nașteri, din care 98 la fumătoare. S-a
evaluat comportamentul acestora din urmă în timpul sarcinii și s-a încercat
identificarea efectelor asupra fătului și nou-născutului.
Prof. dr. Maria Stoicescu
Profilul gravidei fumătoare din mediul urban rezultat din acest
studiu este: vârsta medie 30 de ani, salariată, primigestă-primipară, fumătoare
din adolescență, cu un partener fumător, care întrerupe consumul de tutun pe
durata sarcinii. Profilul femeii gravide din mediul rural este: vârsta peste 30
de ani, casnică, multigestă-multipară, fumătoare din adolescență, partener
fumător, reduce consumul de țigări dar nu îl întrerupe.
Profilul nou-născutului din mama fumătoare care își reduce sau
întrerupe fumatul în timpul sarcinii este: nou-născut la termen, normoponderal,
dezvoltat armonic. Dacă mama este fumătoare de zece țigări pe zi și continuă să
fumeze între două și cinci țigări pe zi, greutatea nou-născutului se situează
între percentila 25 și 50, deci o limită normală, cu dezvoltare dizarmonică,
fără afectare cerebrală, echivalentă cu un deficit ponderal de 100–300 de grame
față de greutatea copiilor din mame nefumătoare.
În concluzie, studiul arată că prematuritatea este mult mai
frecvent întâlnită în cazul gravidelor fumătoare, cu aceeași patologie
respiratorie, dar dacă se reduce consumul de țigări, doar greutatea fătului
este afectată. Din această cauza, conchide prof. dr. Maria Stoicescu,
„recomandăm o educație prenatală care să includă argumente solide pentru
întreruperea fumatului de către femeile gravide, pentru că prematuritatea ori
greutatea mică la naștere, sau și una și cealaltă, dar mai periculos când
acestea două se asociază, sunt factorii care determină morbiditatea neonatală,
dar pot fi îndepărtați chiar de parentalii copiilor“.
Efectul dietei vegetariene asupra fătului
Conf. dr. Clara Mironiuc (UMF „Iuliu Hațieganu“ Cluj-Napoca) a
prezentat un studiu pe durata a 15 ani, încă aflat în derulare, privind relația
dintre dieta vegetariană și sarcină. Vegetarienii spun că această dietă ar
preveni multe boli, dar este și un stil etic, care respectă dreptul la viață al
animalelor. În 2013, Gallup a demonstrat în SUA că peste 10% din populație se
declara vegetariană. Nutriționiștii, în schimb, spun că dacă se elimină din
dietă carnea roșie, scade riscul bolilor cardiovasculare, al hipertensiunii
arteriale, obezității și al cancerului digestiv, dar se aduce o deficiență de
vitamina B 12, care duce la anemie, o slabă dezvoltare a musculaturii și chiar
la scăderea acuității vizuale: „Această deficiență de vitamina B 12, în sarcină
poate să aducă anemie, hipotrofie fetală, dezvoltare neurologică deficitară și
la făt, dar și în copilărie, o creștere și o dezvoltare fizică deficitare“,
arată medicul clujean.
Studiul prezentat de dr. Clara Mironiuc a analizat efectul
dietei vegetariene asupra evoluției sarcinii, a travaliului și asupra
rezultatului fetal. Au fost urmărite 26 de sarcini, una încă nefinalizată cu
naștere, din care s-au născut 27 de copii, fiind și două sarcini gemelare.
Vârsta gravidelor a variat între 17 și 40 de ani, majoritatea din mediul urban,
iar dieta vegetariană a debutat foarte diferit. Majoritatea erau vegetariene
din familie.
Conf. dr. Clara Mironiuc
Din cele 25 de nașteri au rezultat 26 de feți vii. Au fost două
gemelare cu sindrom transfuzor-transfuzat, un făt mort prin apoplexie
uteroplacentară, trei cazuri de prematuri, „deci o prematuritate într-un
procent destul de mic“, restul cazurilor au fost maturi, în marea majoritate
eutrofici sau hipotrofici, cinci macrozomi.
Clara Mironiuc spune că au fost mult mai frecvente cazurile de
anemie decât la gravidele cu o dietă echilibrată, iar hipotrofia fetală nu a
putut fi legată complet de dieta vegetariană. Totodată, aceasta adaugă că „deși
nu este un studiu care să merite o calitate științifică superioară, noi am
dorit să sensibilizăm obstetricienii asupra acestei probleme curente și să
deschidem apetitul pentru studii ulterioare de valoare științifică, dacă se
poate chiar multicentrice“.
Etic versus legal în medicina fetală
De ce ar fi nevoie de etică în medicina materno-fetală?
„Probabil, pentru că etica ne ajută să decidem dacă acțiunile noastre sunt
corecte sau greșite“, sune prof. dr. Radu Vlădăreanu, șeful clinicii de
obstetrică-ginecologie a Spitalului Universitar de Urgență „Elias“.
Dilemele etice pot fi multiple, dar acceptarea sau respingerea
diagnosticului prenatal și al terminării selective de sarcină este dată practic
de răspunsul la anumite întrebări: „În ce moment produsul de concepție este o
persoană cu drepturi?“, „Care este importanța relativă a dreptului fătului
comparativ cu al mamei?“, „Este orice viață, indiferent de calitatea ei, mai
bună decât nicio viață?“.
Problemele etice în medicina materno-fetală sunt, potrivit
profesorului Vlădăreanu, mult mai complexe decât în celelalte arii ale
medicinii, pentru că unul din actorii principali, fătul, nu își poate exprima
foarte clar dorința sau consimțământul: „Cei doi pacienți, mama și fătul, de
obicei sunt în conflict de interese, pentru că ce e bine pentru unul, în
general nu e bine pentru celălalt“.
Principiile de bază în etică sunt: beneficiul; „a oferi ajutor“;
a nu face rău; respectul autonomiei; a face corect, mai ales când ai resurse
limitate – cui le aloci mai întâi și pe ce criterii.
Legat de „terminarea sarcinii“, ca justificare etică, atunci când
impactul anomaliei fetale este major, practic „avem o similitudine cu a
justifica eutanasia“. Este greu de spus că fătul ar alege să nu se nască, dacă
i s-ar explica ce fel de viață ar duce, spune Radu Vlădăreanu. Părinții decid
această situație, pentru că și calitatea vieții pe care o vor duce ei va fi
serios afectată de acest membru cu handicap major, care s-ar putea naște. Dacă
anomalia este minoră sau este reversibilă, conceptul eutanasiei nu mai poate fi
folosit, dar părinții sunt cei care trebuie să decidă și „sigur, consilierea
este esențială“.
Prof. dr. Radu Vlădăreanu
Ca medicul să poată consilia, trebuie să dețină o seamă de
calități: sensibilitate, precizie, evitarea, cât se poate, a traumei emoționale
pentru părinți și continuitate în consiliere. Cadrul trebuie să fie
confortabil, mai retras, e nevoie de timp, confidențialitate, empatie,
posibilitatea de a explica la un nivel de înțelegere accesibil, încurajarea de
a-și exprima propriile sentimente. Acest lucru, evident nu este posibil pe
culoarele unui spital, în picioare și în alte condiții pe care le oferă
sistemul actual de sănătate, atrage atenția medicul de la Elias.
Aspectele legale nu au aceeași calitate pe care o cere etica. Au
o variabilitate geografică extrem de mare – ceea ce este legal într-o țară poate
fi ilegal în alta. „Din păcate, aceste legi nu de cele mai multe ori
încurajează conduita etică, uneori chiar dimpotrivă“.
În concluzie, prof. dr. Radu Vlădăreanu atrage atenția că nu
trebuie uitate îndatoririle legale ale medicului de medicină fetală față de
făt, care sunt foarte importante și strâns legate de acceptul mamei. Mama
trebuie să înțeleagă că este nevoie să acționeze în beneficiul fătului, iar
acest lucru trebuie negociat în contextul autonomiei ei. Gravida are obligația
etică de a accepta terapia fetală, dacă tratamentul de prevenire a unor boli
prin terapie fetală duce la salvarea vieții fătului sau la ameliorarea
situației.
Medicul este acuzat de foarte multe ori când întrerupe o
sarcină, dacă nu respectă termenii legali. De asemenea, lipsa atenționării că
gravida poate să întrerupă o sarcină într-un caz de anomalie, în care
majoritatea obstetricienilor ar considera că întrunește criteriile, poate fi un
motiv de acuzare.
În loc de concluzie
Prin problemele expuse la ediția din acest an a congresului,
profesorul Florin Stamatian spune că s-a urmărit „să se atragă atenția că
trebuie finanțată și cercetarea în sănătate. Medicina nu poate să fie numai
curativă, ea trebuie să fie și preventivă și să aibă și un suport de cercetare
științifică. Există o preocupare mondială privind mediul și sănătatea
reproducerii, dar lucrurile merg destul de greu, pentru că cercetarea în acest
domeniu se poate face doar pe animale, nu și pe oameni“. Lucrările prezentate
cu această ocazie la București au dat naștere mai multor semne de întrebare,
care probabil până la următoarea ediție își vor găsi răspunsul, conchide
președintele ARMP.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
