Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Efectele mediului înconjurător asupra sănătății reproductive

Viața Medicală
Dan Dumitru MIHALACHE vineri, 17 iunie 2016

     Asociația Română de Medicină Perinatală a organizat la București, în perioada 11–14 mai, al unsprezecelea congres național de medicină perinatală și al șaptelea curs „Ian Donald“. Temele principale au fost sănătatea reproductivă, fertilitatea și mediul înconjurător, abordate într-o manieră multidisciplinară, din perspectivă națională și internațională. Lista invitaților străini a cuprins peste 20 de nume, specialiști de renume mondial, din țări precum SUA, Rusia, Italia, Israel, Grecia, Turcia, Cehia, Serbia, Croația, Bulgaria, Bosnia-Herțegovina.

 
 
 
 
 

Înapoi la școală

 

     Școala „Ian Donald“, un program educațional internațional, poartă numele pionierului utilizării ultrasunetelor în medicină și înglobează, în calitate de membri, 110 țări. România a fost și ea acceptată în acest „club“ select, având dreptul de a organiza cursuri de ultrasonografie și medicină perinatală. „În ultima vreme însă, în aceste cursuri au fost incluse și problematici de ginecologie și de fertilizare in vitro, că să acoperim cât mai mult ultrasunetele și să ne apropiem de obstetrică și ginecologie“, explică prof. dr. Florin Stamatian (UMF „Iuliu Hațieganu“ Cluj-Napoca), președintele ARMP și al congresului.
     Una dintre lucrările importante, prezentate la ediția din acest an a cursului „Ian Donald“ a aparținut profesorului Asim Kurjak, fost elev al lui Ian Donald și fondatorul acestei școli. El a prezentat două noi tipuri de examinare în ecografie – HD Live Silhouette și HD Live Flow Technology – care, combinate, facilitează o mai bună vizualizare a embrionului sau a diferitelor structuri existente.
     La cursurile acestei școli participă specialiști din toate generațiile, în special cele tinere, care „trebuie să audă și lucruri mai vechi, nu numai ultimele achiziții“, declară profesorul Stamatian.

 

Mediul și reproducerea

 

     Se discută, poate exagerat, inclusiv în țara noastră, despre tot mai multe și diverse afecțiuni, mai noi sau mai vechi în patologia umană, dar se scapă uneori din vedere faptul că vremurile au evoluat, societatea s-a schimbat, lumea s-a schimbat. S-au modificat condițiile de mediu: aerul, apa, solul sau alimentele. Plus că, în România, începând cu anii ʼ90, a apărut dezindustrializarea țării, multe fabrici fiind părăsite, ceea ce a adus imense deservicii mediului înconjurător. Mediul este din ce în ce mai aglomerat cu diverse pulberi care conțin metale grele, „ce pot induce inclusiv modificări genetice sau proteice la nivelul celulelor. Acestea, la rândul lor, pot să genereze afecțiuni care însoțesc nou-născutul în viața adultă (infertilitate, de exemplu), care se transmit la a doua generație“, explică președintele ARMP.
     Efectele nocive ale substanțelor chimice asupra reproducerii umane au fost cunoscute încă de pe vremea romanilor, adaugă acesta, când pentru prima dată a fost recunoscut faptul că plumbul poate provoca avort spontan și infertilitate la bărbați și femei. Din 1950, s-a demonstrat că placenta nu protejează complet fătul de efectele nocive ale substanțelor chimice, însă a existat o tendință la nivel mondial de a minimaliza rolul mediului asupra vieții umane. Lucrarea pe care profesorul clujean a prezentat-o în chiar prima sesiune a congresului s-a referit la disruptorii endocrini (DE). Practic, aceștia sunt „agenți exogeni care interferează cu producerea, eliberarea, transportul, metabolismul, legarea, acțiunea sau eliminarea hormonilor naturali din organism și sunt responsabili de menținerea homeostaziei și reglarea proceselor de dezvoltare“.
     DE sunt un grup heterogen de substanțe, care au început să atragă atenția în urmă cu aproape două decenii, din cauza posibilelor efecte nocive. Produsele chimice cele mai studiate care pot produce disrupție endocrină sunt: estrogenii sintetici (dietilstilbestrol) și fitoestrogenii, pesticidele, ftalații, bisfenolul A și metalele grele. Lucrarea profesorului Stamatian a făcut o trecere în revistă a principalelor clase de DE și a evidențiat principalele efecte adverse pe care acestea le au asupra sănătății umane.
     Pe aceeași tematică, prof. asoc. dr. Michael Bloom (SUA) a prezentat o lucrare despre impactul poluanților din mediu asupra reproducerii și dezvoltării intrauterine. Efectele adverse asociate sarcinii și tulburările asociate funcției de reproducere și dezvoltării au crescut rapid ca frecvență în rândul femeilor și bărbaților care trăiesc în țările dezvoltate. Poluanții de mediu – așa-numiții poluanți organici „istorici“ (compușii bifenil policlorurați și pesticidele clorurate), poluanții organici nou-apăruți (diesterii de ftalat și bisfenolul A) și elementele toxice (arsenicul, cadmiul și mercurul) – au fost asociați, într-un număr mare de studii experimentale și observaționale, cu disfuncții ale sistemului reproducător, prin perturbarea funcției endocrine, stres oxidativ și procese inflamatorii.
     Specialistul american afirmă că impactul poluanților de mediu asupra funcției de reproducere ridică anumite semne de întrebare, motiv pentru care clinicienii și investigatorii sunt încurajați să lucreze împreună pentru a aduce claritate în această problematică și a facilita elaborarea de programe de intervenție menite să reducă riscul reprezentat de ei.

 

Apa sărăcită în deuteriu

 

     O problemă care frământă nu numai lumea medicală este cea legată de influența asupra indicelui de fecunditate și reproducere umană a dietei îmbogățite cu apă sărăcită în deuteriu. O lucrare care încearcă să provoace lumea științifică pentru a veni cu clarificări în această direcție, a fost prezentată de prof. dr. Nicolae Suciu, managerul Institutul Național pentru Sănătatea Mamei și Copilului „Alessandrescu-Rusescu“ București și președintele Societății Române de Obstetrică-Ginecologie.
Prof. dr. Nicolae Suciu
 
     Deuteriul este un izotop mai greu al hidrogenului care adaugă în formula sa, pe lângă protonul propriu un neutron care, practic, îi dublează greutatea. Un studiu experimental al unui colectiv de la Timișoara a arătat că o dietă îmbunătățită cu apă sărăcită în deuteriu ar putea constitui o sursă externă iatrogenă pentru menținerea sau optimizarea sistemului antioxidant, care poate aduce beneficii nu numai în patologia oncologică, ci și în reproducerea umană, în special pe factorul masculin.         
     Apa sărăcită în deuteriu ar avea în primul rând un rol în balansarea factorilor pro- și anti-oxidanți. Lucrări ale unor cercetători din Ungaria și Rusia, spune profesorul Suciu, arată că apa sărăcită în deuteriu ar favoriza terapiile curative și adjuvante în procesele neoplazice, în special pentru cancerul de plămân, sân și de prostată.

 

Cezariana și placenta previa

 

     Un subiect interesant propus de prof. dr. Gheorghe Peltecu (București) este cel privind o formă rară de placentă anormal situată (placenta previa), cu aderența anormală pe peretele uterin, cu risc major de hemoragie după nașterea copilului și atunci când se așteaptă sau se forțează desprinderea placentei. Conduita se bazează pe selectarea cazurilor și abandonarea placentei în uter, pentru a reduce riscurile de complicații majore, ce pot pune viața gravidei în pericol sau leza organe vecine, în special vezica urinară. „Lăsarea placentei pe loc după extragerea copilului, pentru a involua, iar apoi tratarea în funcție de evoluția după naștere reprezintă o atitudine din ce în ce mai recomandată în cazurile atent selecționate, pentru că scade foarte mult riscul complicațiilor materne intraoperatorii și al celor legate de posibilitatea de lezare a organelor vecine uterului“, spune profesorul bucureștean. El adaugă că această conduită nu se aplică în ghidurile din România și „încerc să o fac cunoscută, cu dovezi din literatură și din experiența proprie, și să o aplicăm acolo unde este corect, pentru a obține rezultate cât mai bune“. Motivația temei prezentate, spune acesta, este legată de morbiditatea și mortalitatea materno-fetale considerabile. O situație care consumă mari resurse ale sistemului de sănătate și uneori se soldează chiar cu drame. Este cu atât mai mult importantă cu cât incidența operației cezariene este în continuă creștere și „nu toți avem imaginea ansamblului acestei patologii în continuă creștere“. Incidența operațiilor cezariene face să crească incidența placentei previa și mai ales a anomaliilor de inserție placentară.
     În lucrarea sa, profesorul Peltecu a descris modalitățile de diagnostic și monitorizare ale placentei previa și previa acreta, conduita clinică antepartum și peripartum și, mai ales, a atras atenția asupra anticipării în ceea ce privește planificarea operației cezariene și alegerea momentului operator.
Prof. dr. Gheorghe Peltecu
 
     O atenție specială trebuie acordată pacientelor care au o operație cezariană în antecedente, continuă acesta. Ele trebuie să constituie un grup aparte, care să fie atent monitorizat, pentru că pot dezvolta dureri de inserție placentară, mai ales când placenta este localizată anterior, fără a fi obligatoriu și previa. Gravidele care au o cezariană în antecedente vor fi suspectate ca având un risc mare de aderență anormală a placentei și întotdeauna acestea vor fi pregătite cu toate resursele și cu toată atenția, ca și cum ar avea o anomalie de inserție placentară de tip acreta sau percreta.
     La prima operație cezariană, de exemplu, riscul de placenta previa este de 3%, iar cel de histerectomie totală este de 0,65%. La următoarea cezariană, riscul de placenta previa crește la 11%, iar cel de histerectomie se menține undeva la același nivel. La a patra cezariană, riscul de placenta previa este de 67%, iar cel de histerectomie totală crește de aproape cinci ori. Deci, „atenție când facem cezariene de conveniență, ne putem periclita profesia, dar și favoriza apariția complicațiilor legate de naștere“, conchide prof. dr. Gheorghe Peltecu.

 

Fumatul în timpul sarcinii

 

     Pornind de la ideea că „fumatul de tutun este o cauză principală de morbiditate și mortalitate perinatală“, prof. dr. Maria Stoicescu (INSMC București), a propus auditoriului o lucrare privind impactul fumatului asupra fătului și nou-născutului. Potrivit acesteia, fumatul de tutun este mai frecvent întâlnit la mamele tinere cu un nivel scăzut de educație. În general, aceste femei nu prea întrerup fumatul în timpul sarcinii, iar într-o proporție de până la 20% din ele continuă să fumeze și în cursul sarcinii. Ele sunt și cele care furnizează rata cea mai mare de prematuritate (dublu față de nefumătoare) și de mortalitate perinatală.
     Efectele adverse ale fumatului de tutun se fac simțite prin pătrunderea foarte rapidă a nicotinei în lichidul amniotic, într-o concentrație mult mai mare decât în sângele matern, cu efecte rapide asupra fătului, în 15–30 de minute; acestuia îi este afectată dezvoltarea cerebrală și cerebeloasă, iar leziunile cele mai frecvente se fac simțite mai ales la nivelul lobilor frontali. O fumătoare, care continuă fumatul și după sarcină, administrează nicotină nou-născutului ei și prin laptele matern, pentru că nicotina trece foarte ușor în lapte.
     Afectarea fetală depinde de numărul țigărilor consumate și în principal determină o scădere a oxigenării, deci a creșterii fetale, scăderea ponderală fiind cel mai bine documentată. În plus, crește riscul de tromboză neonatală, care se poate asocia cu trombofilia. Astfel, riscul de tromboză fetală cu localizări diverse este mult mai mare, la fel și riscul de prematuritate, malformații, deces fetal, iar după naștere, cel de moarte subită. De asemenea, fumatul pasiv are efect cancerigen dovedit asupra fumătorului pasiv, în plus, are aceleași efecte negative asupra fătului în timpul sarcinii, cauzate de inhalarea combinației de fum de țigară cu ceea ce expiră fumătorul.
     Pornind de la aceste date, obținute din literatura de specialitate, colectivul de la INSMC, condus de prof. dr. Maria Stoicescu, a realizat un studiu prospectiv în maternitatea institutului, în perioada 1 ianuarie – 15 martie, în ideea de „a-l continua, pentru a vedea care sunt efectele noii legi antifumat asupra comportamentelor fumătoarelor gravide“. În perioada analizată, s-au înregistrat 609 nașteri, din care 98 la fumătoare. S-a evaluat comportamentul acestora din urmă în timpul sarcinii și s-a încercat identificarea efectelor asupra fătului și nou-născutului.
Prof. dr. Maria Stoicescu
 
     Profilul gravidei fumătoare din mediul urban rezultat din acest studiu este: vârsta medie 30 de ani, salariată, primigestă-primipară, fumătoare din adolescență, cu un partener fumător, care întrerupe consumul de tutun pe durata sarcinii. Profilul femeii gravide din mediul rural este: vârsta peste 30 de ani, casnică, multigestă-multipară, fumătoare din adolescență, partener fumător, reduce consumul de țigări dar nu îl întrerupe.
     Profilul nou-născutului din mama fumătoare care își reduce sau întrerupe fumatul în timpul sarcinii este: nou-născut la termen, normoponderal, dezvoltat armonic. Dacă mama este fumătoare de zece țigări pe zi și continuă să fumeze între două și cinci țigări pe zi, greutatea nou-născutului se situează între percentila 25 și 50, deci o limită normală, cu dezvoltare dizarmonică, fără afectare cerebrală, echivalentă cu un deficit ponderal de 100–300 de grame față de greutatea copiilor din mame nefumătoare.
     În concluzie, studiul arată că prematuritatea este mult mai frecvent întâlnită în cazul gravidelor fumătoare, cu aceeași patologie respiratorie, dar dacă se reduce consumul de țigări, doar greutatea fătului este afectată. Din această cauza, conchide prof. dr. Maria Stoicescu, „recomandăm o educație prenatală care să includă argumente solide pentru întreruperea fumatului de către femeile gravide, pentru că prematuritatea ori greutatea mică la naștere, sau și una și cealaltă, dar mai periculos când acestea două se asociază, sunt factorii care determină morbiditatea neonatală, dar pot fi îndepărtați chiar de parentalii copiilor“.

 

Efectul dietei vegetariene asupra fătului

 

     Conf. dr. Clara Mironiuc (UMF „Iuliu Hațieganu“ Cluj-Napoca) a prezentat un studiu pe durata a 15 ani, încă aflat în derulare, privind relația dintre dieta vegetariană și sarcină. Vegetarienii spun că această dietă ar preveni multe boli, dar este și un stil etic, care respectă dreptul la viață al animalelor. În 2013, Gallup a demonstrat în SUA că peste 10% din populație se declara vegetariană. Nutriționiștii, în schimb, spun că dacă se elimină din dietă carnea roșie, scade riscul bolilor cardiovasculare, al hipertensiunii arteriale, obezității și al cancerului digestiv, dar se aduce o deficiență de vitamina B 12, care duce la anemie, o slabă dezvoltare a musculaturii și chiar la scăderea acuității vizuale: „Această deficiență de vitamina B 12, în sarcină poate să aducă anemie, hipotrofie fetală, dezvoltare neurologică deficitară și la făt, dar și în copilărie, o creștere și o dezvoltare fizică deficitare“, arată medicul clujean.
     Studiul prezentat de dr. Clara Mironiuc a analizat efectul dietei vegetariene asupra evoluției sarcinii, a travaliului și asupra rezultatului fetal. Au fost urmărite 26 de sarcini, una încă nefinalizată cu naștere, din care s-au născut 27 de copii, fiind și două sarcini gemelare. Vârsta gravidelor a variat între 17 și 40 de ani, majoritatea din mediul urban, iar dieta vegetariană a debutat foarte diferit. Majoritatea erau vegetariene din familie.
Conf. dr. Clara Mironiuc
 
     Din cele 25 de nașteri au rezultat 26 de feți vii. Au fost două gemelare cu sindrom transfuzor-transfuzat, un făt mort prin apoplexie uteroplacentară, trei cazuri de prematuri, „deci o prematuritate într-un procent destul de mic“, restul cazurilor au fost maturi, în marea majoritate eutrofici sau hipotrofici, cinci macrozomi.
     Clara Mironiuc spune că au fost mult mai frecvente cazurile de anemie decât la gravidele cu o dietă echilibrată, iar hipotrofia fetală nu a putut fi legată complet de dieta vegetariană. Totodată, aceasta adaugă că „deși nu este un studiu care să merite o calitate științifică superioară, noi am dorit să sensibilizăm obstetricienii asupra acestei probleme curente și să deschidem apetitul pentru studii ulterioare de valoare științifică, dacă se poate chiar multicentrice“.     

 

Etic versus legal în medicina fetală

 

     De ce ar fi nevoie de etică în medicina materno-fetală? „Probabil, pentru că etica ne ajută să decidem dacă acțiunile noastre sunt corecte sau greșite“, sune prof. dr. Radu Vlădăreanu, șeful clinicii de obstetrică-ginecologie a Spitalului Universitar de Urgență „Elias“.
     Dilemele etice pot fi multiple, dar acceptarea sau respingerea diagnosticului prenatal și al terminării selective de sarcină este dată practic de răspunsul la anumite întrebări: „În ce moment produsul de concepție este o persoană cu drepturi?“, „Care este importanța relativă a dreptului fătului comparativ cu al mamei?“, „Este orice viață, indiferent de calitatea ei, mai bună decât nicio viață?“.
     Problemele etice în medicina materno-fetală sunt, potrivit profesorului Vlădăreanu, mult mai complexe decât în celelalte arii ale medicinii, pentru că unul din actorii principali, fătul, nu își poate exprima foarte clar dorința sau consimțământul: „Cei doi pacienți, mama și fătul, de obicei sunt în conflict de interese, pentru că ce e bine pentru unul, în general nu e bine pentru celălalt“.
     Principiile de bază în etică sunt: beneficiul; „a oferi ajutor“; a nu face rău; respectul autonomiei; a face corect, mai ales când ai resurse limitate – cui le aloci mai întâi și pe ce criterii.
     Legat de „terminarea sarcinii“, ca justificare etică, atunci când impactul anomaliei fetale este major, practic „avem o similitudine cu a justifica eutanasia“. Este greu de spus că fătul ar alege să nu se nască, dacă i s-ar explica ce fel de viață ar duce, spune Radu Vlădăreanu. Părinții decid această situație, pentru că și calitatea vieții pe care o vor duce ei va fi serios afectată de acest membru cu handicap major, care s-ar putea naște. Dacă anomalia este minoră sau este reversibilă, conceptul eutanasiei nu mai poate fi folosit, dar părinții sunt cei care trebuie să decidă și „sigur, consilierea este esențială“.
Prof. dr. Radu Vlădăreanu
 
     Ca medicul să poată consilia, trebuie să dețină o seamă de calități: sensibilitate, precizie, evitarea, cât se poate, a traumei emoționale pentru părinți și continuitate în consiliere. Cadrul trebuie să fie confortabil, mai retras, e nevoie de timp, confidențialitate, empatie, posibilitatea de a explica la un nivel de înțelegere accesibil, încurajarea de a-și exprima propriile sentimente. Acest lucru, evident nu este posibil pe culoarele unui spital, în picioare și în alte condiții pe care le oferă sistemul actual de sănătate, atrage atenția medicul de la Elias.
     Aspectele legale nu au aceeași calitate pe care o cere etica. Au o variabilitate geografică extrem de mare – ceea ce este legal într-o țară poate fi ilegal în alta. „Din păcate, aceste legi nu de cele mai multe ori încurajează conduita etică, uneori chiar dimpotrivă“.
     În concluzie, prof. dr. Radu Vlădăreanu atrage atenția că nu trebuie uitate îndatoririle legale ale medicului de medicină fetală față de făt, care sunt foarte importante și strâns legate de acceptul mamei. Mama trebuie să înțeleagă că este nevoie să acționeze în beneficiul fătului, iar acest lucru trebuie negociat în contextul autonomiei ei. Gravida are obligația etică de a accepta terapia fetală, dacă tratamentul de prevenire a unor boli prin terapie fetală duce la salvarea vieții fătului sau la ameliorarea situației.
     Medicul este acuzat de foarte multe ori când întrerupe o sarcină, dacă nu respectă termenii legali. De asemenea, lipsa atenționării că gravida poate să întrerupă o sarcină într-un caz de anomalie, în care majoritatea obstetricienilor ar considera că întrunește criteriile, poate fi un motiv de acuzare.

 

În loc de concluzie

 

     Prin problemele expuse la ediția din acest an a congresului, profesorul Florin Stamatian spune că s-a urmărit „să se atragă atenția că trebuie finanțată și cercetarea în sănătate. Medicina nu poate să fie numai curativă, ea trebuie să fie și preventivă și să aibă și un suport de cercetare științifică. Există o preocupare mondială privind mediul și sănătatea reproducerii, dar lucrurile merg destul de greu, pentru că cercetarea în acest domeniu se poate face doar pe animale, nu și pe oameni“. Lucrările prezentate cu această ocazie la București au dat naștere mai multor semne de întrebare, care probabil până la următoarea ediție își vor găsi răspunsul, conchide președintele ARMP.


 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.