Al 23-lea Congres al Societăţii Europene de
Hipertensiune Arterială (European Society of Hypertension – ESH), cu tema
„Hipertensiunea arterială şi protecţia cardiovasculară“, s-a desfăşurat între
14 şi 17 iunie 2013, la Milano. Congresele ESH sunt cele mai mari reuniuni pe
tema hipertensiunii arteriale din lume şi atrag în fiecare an investigatori,
cercetători, clinicieni din toate ţările europene, dar şi din Statele Unite,
Japonia, alte ţări din Asia şi nu numai. Hipertensiunea arterială şi protecţia
vasculară prezintă un interes deosebit pentru multe specialităţi medicale, de
la medici de familie la cardiologi, nefrologi, endocrinologi, fiziologi şi
farmacologi.
Aşa cum preciza profesorul Josep Redon (Spania),
preşedintele ESH, hipertensiunea arterială este strâns legată de o varietate de
boli cardiovasculare, endocrine şi renale, deopotrivă cauză sau efect;
afectarea organelor-ţintă în hipertensiune rezultă din interacţiunea factorilor
hemodinamici şi non-hemodinamici, astfel încât este necesară o abordare
multidisciplinară pentru a diminua impactul uriaş al hipertensiunii arteriale
asupra morbidităţii cardiovasculare şi renale. Preşedintele comitetului ştiinţific
al evenimentului a fost profesorul Giuseppe Mancia (Italia).
În concordanţă cu precedentele congrese
europene de hipertensiune arterială, şi în acest an, o mare parte a programului
ştiinţific a fost dedicată prezentării lucrărilor originale, având în vedere
numeroasele proiecte europene de cercetare pe tema hipertensiunii arteriale şi
a patologiei cardiovasculare asociate. Programul ştiinţific a inclus conferinţe,
dezbateri, mese rotunde organizate de grupurile de lucru ale ESH, în cadrul cărora
participanţii au putut audia opiniile ştiinţifice de interes practic exprimate
de majoritatea liderilor de opinie europeni. Au existat sesiuni educaţionale
despre epidemiologia, diagnosticul şi tratamentul comorbidităţilor frecvente
ale bolnavului hipertensiv (diabet zaharat, dislipidemie, fibrilaţie atrială
etc.), organizate în cooperare cu alte societăţi ştiinţifice, ca şi sesiuni de
tipul „Teaching“, „How to“, „Meet the expert“, „Clinical case“, organizate într-o manieră care
a permis participanţilor să interacţioneze cu experţii în HTA, pentru a putea obţine
date valoroase legate de practica medicală curentă. O contribuţie importantă au
avut şi simpozioanele organizate de industrie, care au oferit participanţilor
informaţii detaliate asupra principalelor progrese ale terapiei medicamentoase şi
intervenţionale a hipertensiunii arteriale. Unele sesiuni ştiinţifice educaţionale
au fost dedicate specialiştilor în hipertensiune şi centrelor de excelenţă în
HTA ale ESH.
Ghiduri
noi pentru managementul HTA
Evenimentul-vedetă al congresului din acest
an a fost mult aşteptata lansare la rampă a ghidurilor comune de management al
hipertensiunii arteriale ale Societăţii Europene de Hipertensiune şi ale Societăţii
Europene de Cardiologie, care a avut loc la 15 iunie, în cadrul unei sesiuni
prezidate de prof. dr. Anna Dominiczak (Glasgow), prof. dr. Alberto Zanchetti
(Milano) şi prof. dr. Josep Redon (Valencia). Au ţinut prelegeri profesorii
Josep Redon, Robert Fagard (Leuven) şi Giuseppe Mancia (Milano). Aceste ghiduri
europene au fost lansate înaintea celor americane (Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
Guidelines, JNC-8), a căror apariţie este aşteptată curând, tot anul acesta.
Ghidurile europene 2013 reprezintă o
actualizare a celor publicate în 2007 şi au ca scop reducerea morbidităţii şi a
mortalităţii asociate cu hipertensiunea arterială. În lume, la ora actuală,
există aproximativ 1,5 miliarde de hipertensivi, conform estimărilor Organizaţiei
Mondiale a Sănătăţii.
Ce aduc însă nou ghidurile din 2013? Prof.
dr. G. Mancia, copreşedinte al comitetului de redactare a ghidurilor, a afirmat
că există o translaţie spre un „mai mare conservatorism“ în legătură cu
tratamentul medicamentos al hipertensiunii arteriale. Ghidurile menţionează
explicit că decizia medicilor asupra strategiei terapeutice trebuie să se facă
în funcţie de riscul cardiovascular global al pacientului. De asemenea,
profesorul Mancia a afirmat că aceste ghiduri nu sunt prescriptive, ci mai
degrabă oferă sugestii medicilor practicieni pentru tratamentul pacienţilor cu
hipertensiune arterială; deşi există anumite aspecte ale tratamentului care rămân
de domeniul experţilor, Mancia a afirmat că „nu există nicio îndoială că o
tensiune arterială mai mare de 140/90 mm Hg creşte riscul de boli
cardiovasculare şi accident vascular cerebral“, acestea fiind asociate cu
costuri socioeconomice uriaşe. Ghidurile simplifică decizia de tratament,
recomandând ca toţi pacienţii să fie trataţi având ca ţintă TA sistolică mai
mică de 140 mm Hg. Ghidurile fac totuşi excepţii pentru anumite
populaţii speciale, cum sunt diabeticii şi vârstnicii. Pentru diabetici, se
recomandă o valoare-ţintă a TA diastolice sub 85 mm Hg, pe baza rezultatelor
studiului UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study). La pacienţii
diabetici, hipertensiunea arterială mascată este frecventă, de aceea se
recomandă monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale timp de 24 de ore. De
asemenea, nu există beneficii dovedite ale iniţierii tratamentului
antihipertensiv la valori ale TAs sub 140 mm Hg (TA normal-înaltă) la
diabetici, nici ale unei ţinte a TAs sub 130 mm Hg. Alegerea medicamentelor
antihipertensive la diabetici trebuie să se bazeze pe eficacitatea şi
tolerabilitatea lor. Toate clasele de antihipertensive sunt utile, însă
alegerea individuală trebuie să ia în calcul comorbidităţile pacientului.
Deoarece controlul TA este mai dificil la diabetici, majoritatea trebuie să
primească terapie combinată.
La pacienţii cu vârsta sub 80 de ani, ţinta
TA sistolice trebuie să fie între 140 şi 150 mm Hg, însă se poate avea în
vedere o valoare sub 140 mm Hg dacă pacientul o tolerează. Aceeaşi recomandare
se aplică şi octogenarilor, deşi la aceştia medicii trebuie să ia în
considerare şi statusul neurologic, dacă ţintesc TAs sub 140 mm Hg. Prof. dr.
Robert Fagard, celălalt copreşedinte al comitetului de redactare a ghidurilor,
a reiterat necesitatea ca decizia de tratament să fie dictată de riscul global
al pacientului. Această abordare holistică ar trebui să includă evaluarea şi a
celorlalţi factori de risc cardiovascular, a afectării asimptomatice a
organelor-ţintă, a prezenţei sau absenţei diabetului zaharat, bolii
cardiovasculare manifeste sau a bolii cronice de rinichi. La fel ca în
ghidurile din 2007, pacienţii pot fi stratificaţi în patru categorii: tensiune
arterială înalt-normală (TA sistolică 130–139 mm Hg sau TA diastolică 85–89 mm
Hg), HTA gradul 1 (TAs 140–159 mm Hg sau TAd 90–99 mm Hg), HTA gradul 2 (TAs
160–179 mm Hg sau TAd 100–109 mm Hg) şi HTA gradul 3 (TAs ≥ 180 mm Hg sau TAd ≥ 110
mm Hg). Prezenţa sau absenţa altor factori de risc cardiovasculari sau a afectării
organelor-ţintă ar trebui să intre în decizia terapeutică a bolnavului cu HTA
(ghidurile conţin un întreg algoritm de evaluare a riscului). De asemenea, ghidurile
cuprind o serie de recomandări legate de schimbarea stilului de viaţă al
pacientului hipertensiv: se recomandă reducerea aportului de sare la
aproximativ 5–6 g/zi (2.000–2.300 mg sodiu/zi), menţinerea indicelui de masă
corporală sub 25 kg/m2, reducerea circumferinţei taliei sub 102 cm la bărbaţi şi
sub 88 cm la femei. Pierderea a aproximativ 5 kg din greutatea corporală poate
reduce TAs cu 4 mm Hg, în timp ce exerciţiile fizice aerobice pot scădea TAs cu
7 mm Hg, a afirmat profesorul Fagard.
Cu sau
fără sare?
Una dintre sesiunile legate de schimbarea
stilului de viaţă a fost dedicată consumului de sare. În cadrul acesteia, au
existat două luări de poziţie importante. Prima a fost exprimată de profesorul
Salim Yusuf (Canada), iar a doua de profesorul Pasquale Strazzulo (Italia). În
timpul dezbaterii, prof. dr. S. Yusuf a prezentat date din studiul PURE
(Prospective Urban Rural Epidemiology), efectuat pe aproximativ 70.000 de
pacienţi, arătând că mai puţin de 5% din indivizi au consumat sub 2.300 mg
sodiu/zi. Alte studii internaţionale au arătat un consum mediu de sodiu de
aproximativ 3.700 mg/zi, iar în China chiar mai mult, de 5.000 mg/zi.
Argumentând că importanţa sodiului în HTA a fost supraestimată, profesorul
Yusuf a afirmat că reducerea consumului de sodiu până la nivelul-ţintă al
ghidurilor reprezintă doar „numere scoase din pălărie“ şi că „facem ghiduri
legate de consumul de sare până la un nivel la care nimeni din lume nu îl
atinge“. În pofida faptului că, în SUA, în ultimii 50 de ani, consumul de sare
s-a modificat foarte puţin, incidenta accidentelor cardiovasculare a scăzut cu
70%, a adăugat universitarul canadian, care crede că nu există suficiente
argumente în favoarea reducerii consumului de sodiu sub 3.000 mg/zi.
Argumentând pentru reducerea consumului de
sodiu, profesorul Strazzulo a afirmat că Naţiunile Unite luptă pentru reducerea
consumului de sodiu cu 30% în următorul deceniu, acesta fiind un obiectiv
crucial pentru prevenirea bolilor cardiovasculare. Profesorul italian a citat
datele oferite de studiul DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), care
au arătat că reducerea aportului de sare de la 12 la 3 g/zi (adică a sodiului
de la 4.700 mg la 1.100 mg) a condus la scăderea semnificativă a TA sistolice.
Pe de altă parte, profesorul Yusuf a spus că datele sugerează o relaţie
exprimată grafic de o curbă în formă de „J“, între consumul de sodiu şi
evenimentele clinice: datele pe care le avem confirmă un risc mai mare la cei
cu consum de sodiu crescut, însă la un nivel semnificativ mai mare decât cel de
1.500–2.300 mg/zi, cum se recomandă în SUA. Cu toate acestea, prof. dr. P.
Strazzulo a susţinut că medicii şi politicile de sănătate publică ar trebui să
se implice în promovarea unui consum redus de sare, începând chiar din copilărie.
Monitorizarea
ambulatorie şi combinaţiile
Importanţa crescută care se acordă monitorizării
ambulatorii a tensiunii arteriale (ambulatory blood pressure monitoring – ABPM)
este un alt aspect nou al ghidurilor din 2013. Avantajul major al ABPM este
faptul că oferă un număr mare de măsurători în afara spitalului. În plus, s-a
constatat că ABPM se corelează mai bine cu afectarea organelor-ţintă şi cu
evenimentele cardiovasculare decât măsurarea TA în spital sau cabinet. Deşi
determinarea TA în spital este încă standardul de aur pentru diagnosticul HTA,
noile ghiduri recomandă pentru prima dată utilizarea ABPM în modelul de
stratificare a riscului şi sugerează că aceste două metode nu ar fi complet
identice, ci oferă informaţii diferite, astfel încât ar trebui privite ca fiind
complementare.
În plus faţă de reevaluarea rolului ABPM,
profesorul Mancia a susţinut că ghidurile reconfirmă importanţa terapiei
combinate, în principal deoarece majoritatea pacienţilor au nevoie de mai mult
de un singur medicament pentru controlul TA. La pacienţii cu risc crescut de
evenimente cardiovasculare sau la cei cu TA bazală mult crescută, se poate iniţia
tratament combinat. La cei cu risc mic sau moderat de evenimente
cardiovasculare sau cu TA uşor crescută, se preferă iniţial monoterapia. S-a
afirmat că datele oferite de studiile clinice şi metaanalize indică faptul că
principalul beneficiu al tratamentului antihipertensiv este scăderea TA per se, modul în care este obţinută
această scădere fiind mai puţin important. Toate marile clase de medicamente
antihipertensive – diuretice, betablocante, antagonişti ai canalelor de calciu,
inhibitori ai enzimei de conversie, blocante ale receptorilor de angiotensină –
scad TA şi au efecte similare de reducere a evenimentelor cardiovasculare.
Combinaţiile preferate sunt: diureticele
tiazidice cu blocanţii receptorilor de angiotensină, antagoniştii canalelor de
calciu sau inhibitorii enzimei de conversie; dar şi antagoniştii canalelor de
calciu cu blocanţii receptorilor de angiotensină sau inhibitorii enzimei de
conversie. Ghidurile ESH/ESC recomandă evitarea asocierii blocanţilor de
receptori de angiotensină cu inhibitorii enzimei de conversie, din cauza creşterii
riscului de hiperpotasemie, hipotensiune arterială şi insuficienţă renală. În
legătură cu riscul de cancer, care a fost de curând ataşat blocanţilor de
receptori de angiotensină, comitetul de redactare a ghidurilor afirma fără
echivoc faptul ca acest risc nu a fost dovedit. Atât FDA, în SUA, cât şi Agenţia
Europeană a Medicamentului au concluzionat că nu există un risc crescut de
cancer la pacienţii trataţi cu sartani.
Denervarea
renală: se caută dovezi
Un aspect interesant al ghidurilor este că
denervarea renală, o metodă nouă de tratament, mult popularizată în comunitatea
cardiologilor, este etichetată doar ca „terapie promiţătoare“ pentru
managementul hipertensiunii arteriale rezistente, care are încă nevoie de
dovezi suplimentare din trialuri de lungă durată, pentru a stabili siguranţa şi
eficacitatea metodei în comparaţie cu regimurile terapeutice medicamentoase
actuale. Mai mult, este necesar să se stabilească dacă scăderea TA prin
denervare renală se traduce prin reducerea morbidităţii şi mortalităţii
cardiovasculare, fapt care nu a fost încă dovedit.
Un studiu prezentat de prof. dr. Alexandre
Persu (Belgia), asupra beneficiilor denervării renale în tratamentul HTA
rezistente, a sugerat că reducerea TA ar fi mai mică decât s-a observat în
studiile clinice şi chiar considerabil mai mică atunci când TA sistolică a fost
evaluată folosind ABPM. De fapt, atunci când s-a folosit ABPM pentru măsurarea
TA, reducerea a fost doar de o treime din cea observată la măsurarea TA în
spital. În medie, scăderea observată a TA (măsurată tradiţional, în spital) a
fost de 17,6 mm Hg la şase luni după denervare, faţă de numai 5,9 mm Hg
(evaluată prin ABPM pe 24 ore). Acest studiu, cel mai mare efectuat prin ABPM,
a arătat că efectele denervării (evaluate prin ABPM) asupra HTA nu sunt
impresionante, investigatorii fiind sceptici că această reducere modestă a TA
se va traduce într-o scădere semnificativă a evenimentelor clinice. În opinia
profesorului Persu, denervarea renală trebuie rezervată ca ultimă metodă de
tratament pentru pacienţii cu HTA cu adevărat rezistentă, la care toate încercările
de scădere a TA, efectuate în centre specializate, au eşuat.
Întrebări
pentru viitor
Un studiu nou, prezentat la Milano de dr.
Christina Oxlund (Danemarca), a găsit că adăugarea spironolactonei în schema de
tratament a pacienţilor cu HTA rezistentă şi diabet zaharat conduce la scăderea
semnificativă a TA. Investigatorii au raportat scăderea semnificativă a TA
sistolice şi diastolice la pacienţii cu HTA rezistentă trataţi cu terapie
combinată cu diuretice, inhibitori ai enzimei de conversie, sartani, antagonişti
ai canalelor de calciu, betablocante, la care s-a adăugat spironolactona, fără
creşterea riscului de efecte secundare.
Veşti bune pentru iubitorii de cafea sau
ceai au venit dintr-un studiu retrospectiv efectuat pe 176.437 de pacienţi cu
vârste între 16 şi 95 de ani, desfăşurat în Franţa. În această cercetare,
consumul de cafea sau ceai a fost asociat cu o reducere mică, dar semnificativă
statistic, a TA sistolice şi diastolice. În plus, consumul de ceai sau cafea
s-a asociat cu o scădere semnificativă a presiunii pulsului şi frecvenţei
cardiace. Una dintre limitările studiului, prezentat de dr. Bruno Pannier (Franţa),
a fost că nu a diferenţiat între diversele tipuri de ceai sau între conţinutul
de cofeină al cafelei consumate. Pannier explică rezultatele obţinute prin
faptul că ceaiul este o sursă majoră de flavonoide, cu rol vasodilatator.
Studiile efectuate au arătat că există multe
modalităţi prin care cei implicaţi în îngrijirea pacienţilor hipertensivi pot
comunica eficient cu aceştia. Telemonitorizarea la domiciliu a tensiunii
arteriale este un exemplu adecvat: transmiterea electronică a valorii TA automăsurate
la domiciliu poate conduce la o aderenţă mai bună la tratament şi la un control
mai bun al TA.
Există însă şi câteva aspecte terapeutice
încă nelămurite şi care necesită studii viitoare. Ar trebui să se administreze
tratament antihipertensiv tuturor pacienţilor cu HTA gradul 1 şi risc
mic-moderat? Ar trebui să se administreze tratament antihipertensiv pacienţilor
vârstnici cu TA sistolică între 140 şi 160 mm Hg? Este utilă măsurarea TA
centrale pentru predicţia evenimentelor cardiovasculare la pacienţii
hipertensivi trataţi sau netrataţi? Modificările induse de tratament asupra
afectării asimptomatice a organelor-ţintă au rol predictiv?
Şi în acest an, ESH a oferit sprijin pentru
participare unui număr de tineri investigatori, sub forma unor granturi. De
asemenea, au fost oferite mai multe premii: Premiul Bjorn Folkow (pentru
cercetare originală în patogeneza hipertensiunii), Premiul Alberto Zanchetti
(pentru cercetare ştiinţifică de excelenţă în domeniul hipertensiunii), Premiul
Peter Sleight (sub forma unui grant de cercetare în domeniul hipertensiunii
oferit unor investigatori care au dovedit o contribuţie importantă la
cercetarea din domeniul HTA şi al protecţiei cardiovasculare), Premiul Peter A.
Van Zwieten (pentru contribuţie de excelenţă în farmacologia clinică a
medicamentelor care acţionează asupra sistemului renină-angiotensină-aldosteron),
Premiul Talal Zein (unui cercetător dintr-o ţară mediteraneană, ca recunoaştere
a unei contribuţii importante la cercetarea fundamentală, epidemiologia,
fiziopatologia şi terapia hipertensiunii).
Al 24-lea
congres al ESH va avea loc între 13 şi 16 iunie 2014, la Atena. 
