Ghidurile și protocoalele în practica medicală suferă schimbări periodice, în funcție de noile descoperiri și rezultate ale studiilor, dar în anestezie și în terapia intensivă ghidurile se schimbă mai frecvent decât în alte specialități. Medicii din ATI trebuie să își reînnoiască mai des cunoștințele despre noile tehnologii ce țin de monitorizarea pacienților critici, iar ventilația mecanică este printre subiectele care necesită repunerea periodică în atenția specialiștilor.
Pentru medicii din specialitatea ATI a avut loc recent, la București, Simpozionul de ventilație mecanică, ajuns la ediția a cincea. Evenimentul a fost organizat de Societatea Română de Anestezie și Terapie Intensivă, UMF „Carol Davila” București și Clinica ATI a Spitalului Universitar de Urgență Elias. Președintele simpozionului a fost conf. dr. Dan Corneci, iar moderatori au fost personalități ale domeniului atât din România, cât și din alte țări europene.
Strategii pentru protecția pulmonară în timpul ventilației
În prima zi a simpozionului au avut loc clasicele sesiuni de dezbatere a bazelor ventilației mecanice. Conf. dr. Dan Corneci (București) și prof. dr. Șerban Bubenek (București) au moderat prima sesiune, în care s-a discutat despre mecanica și fiziologia respiratorie: schimburile gazoase pulmonare și monitorizarea respiratorie. A fost o sesiune utilă mai ales pentru medicii rezidenți, ale căror cunoștințe de bază în ventilația mecanică trebuie întărite, dar și pentru medicii specialiști, care și-au amintit aceste noțiuni. În cea de-a doua sesiune s-a vorbit despre oxigenoterapie (dr. Mădălina Duțu – București), despre indicațiile ventilației mecanice (dr. Silvius Negoiță – București) și despre terapia respiratorie adjuvantă (dr. Diana Toma – București).
Simpozionul a continuat cu o sesiune de ventilație mecanică avansată. Prof. dr. Ioana Grințescu (București) a vorbit despre leziunea pulmonară indusă de ventilator – ventilator-induced lung injury (VILI). Prof. dr. Sanda Maria Copotoiu (Târgu Mureș) a prezentat suportul ventilator în BPOC acutizat, iar prof. dr. Șerban Bubenek a susținut o prezentare foarte interesantă despre actualități în managementul sindromului de detresă respiratorie (ARDS).
O parte importantă a acestui simpozion au fost sesiunile practice hands-on, în care participanții au putut aplica noțiunile teoretice însușite la sesiunile plenare. S-a discutat aici despre modurile de ventilație convenționale, despre interpretarea curbelor ventilatorului, manevre de recrutare și mecanică respiratorie. Participanții au putut lucra cu diverse ventilatoare de ultimă generație, învățând și strategii noi pentru protecția pulmonară în timpul ventilației.
PEEP crescut în ARDS poate elimina nevoia ECMO
Conf. dr. Konstanty Szuldrzynski (Polonia), șeful Centrului pentru terapii extracorporale de la Spitalul universitar din Cracovia, a vorbit despre „Măsurarea presiunii transpulmonare în ARDS”. Ventilația mecanică este un subiect complicat în contextul sindromului de detresă respiratorie, dar, cu cât realizezi mai bine această procedură, cu atât trebuie să faci mai puțină oxigenare extracorporeală, explică medicul polonez. În ARDS, mortalitatea ajunge la 90%, iar ventilația mecanică înlocuiește travaliul mușchilor respiratori. Volumele curente mici sunt cele mai bune pentru începerea ventilației mecanice în ARDS, iar presiunile mari trebuie evitate. Pentru început, un volum curent de 6 ml/kg este mai bun decât unul de 12 ml/kg, dar acesta trebuie individualizat și modificat în timp. Volumul curent trebuie să se potrivească volumului de plămân care poate fi ventilat, spune Szuldrzynski.
Cu cât plămânul este mai mic, cu atât riscul de suprainflație este mai mare, de aceea, în ARDS, pentru că volumul de plămân care poate fi ventilat este mic, presiunea de conducere (driving pressure - ∆P) trebuie să fie scăzută. ∆P reprezintă diferența dintre presiunea platou (Pplat) și PEEP (positive end-expiratory pressure). ∆P este factorul de risc principal la pacienții cu ARDS, mai degrabă decât volumul curent. Dacă ∆P este mică, Pplat poate fi mare, explică conf. dr. Konstanty Szuldrzynski. Volumul curent mare este riscant doar dacă se asociază cu ∆P mare, iar un ∆P peste 14 cm H2O este foarte periculos.
Presiunea și deformarea în timpul ventilației mecanice (stress and strain) sunt determinanții principali ai leziunii pulmonare induse prin ventilație (VILI). Presiunea transpulmonară diferă în funcție de contextul în care se găsește pacientul și de caracteristicile sale pulmonare. La pacientul anesteziat, la sfârșitul timpului inspirator, presiunea transpulmonară este de 8 cm H2O, egală cu cea întâlnită în timpul respirației spontane. În cazul pacienților cu un perete toracic rigid, presiunea transpulmonară este de doar 5 cm H2O, în timp ce, la pacienții cu ARDS, presiunea transpulmonară ajunge până la 25 cm H2O. În ARDS, PEEP trebuie crescută până se ajunge la un nivel de 25 cm H2O al Pplat. Dacă acest lucru este posibil, nevoia de inițiere a circulației extracorporeale (ECMO) poate fi eliminată. Măsurarea presiunii esofagiene poate fi utilă în titrarea PEEP, aceasta fiind echivalentă cu presiunea intraalveolară.
Szuldrzynski atrage atenția asupra faptului că, în ARDS, mortalitatea ajunge la 50% în cazul ventilației non-invazive (NIV), fiind chiar mai mare decât mortalitatea existentă în cazul pacientului ventilat invaziv. Explicația constă în creșterea presiunii transpulmonare din NIV, care duce la creșterea presiunii în vasele pulmonare, până la niveluri ce duc la insuficiență cardiacă. Individualizarea ventilației este foarte importantă în ARDS, explică profesorul polonez. Măsurarea presiunii transpulmonare (egală cu diferența dintre presiunea alveolară și cea pleurală) ne poate ajuta să înțelegem mai bine mecanica ventilatorie, mai ales în cazul pacienților cu o elasticitate scăzută a peretelui toracic, cum sunt cei obezi.
Ecografia pulmonară – uneori mai utilă decât radiografia
Prof. dr. Șerban Bubenek (București) a vorbit despre ecografia pleuro-pulmonară la pacientul ventilat mecanic, pe care a descris-o ca fiind mai bună decât radiografia în cele mai multe situații și comparabilă cu o examinare CT. Desigur, și ecografia are limitele sale, prima fiind în cazul pacienților obezi, la care structurile nu se pot vizualiza ușor, iar a doua fiind că încă nu există ecografe portabile foarte performante. Cele mai multe artefacte la ecografia pulmonară sunt legate de pleură, explică profesorul Bubenek, iar pentru o examinare corectă trebuie studiate cel puțin patru spații intercostale pentru fiecare plămân. Cele mai bune sonde ecografice pentru ecografia pulmonară sunt cele microconvexe, cele cardiace, care sunt bune și la obezi. Dacă nu sunt disponibile, ecografia se poate efectua cu orice sondă. Se pot utiliza și sondele liniare, și cele vasculare, mai ales pentru toracele anterior. Sonda liniară este foarte bună în sindroamele interstițiale, spune profesorul Bubenek. Sondele low frequency large convex, pentru examinarea abdomenului, sunt bune în cazul examinării lichidului pleural. Markerul de transducție trebuie poziționat spre capul pacientului, iar pe ecran apare în partea din stânga sus, indicând direcția „spre cap”. În dreapta jos, direcția este „spre abdomen”.
În cazul unui pneumotorax, prof. dr. Șerban Bubenek recomandă folosirea sondei vasculare, pentru tamponadă – folosirea unei sonde phased array, iar în pleurezie indică sonda abdominală. Cu ajutorul unor imagini exemplificative, profesorul Bubenek a arătat care sunt cele zece semne de bază în ecografia pleuro-pulmonară: semnul liliacului – format din linia pleurală și coastele superioară și inferioară (ajută la identificarea certă a plămânului), linia A – artefacte orizontale hiperecogene echidistante, pornind din linia pleurală (indică prezența aerului, fiziologic sau patologic), semnul malului – format din linia pleurală care separă două patternuri distincte, semnele patrulaterului și al sinusoidei – arată efuziunea pleurală indiferent de ecogenitatea sa, semnul plămânului ca un țesut – arată existența unui sindrom alveolar, la fel ca semnul scămoșării sau forfecării. Liniile B și rachetele pulmonare sunt specifice edemului pulmonar, în timp ce în pneumotorax apar abolirea glisării plămânului și semnul stratosferei.
Importanța nutriției la pacientul critic
Despre rolul măsurării volumelor pulmonare în managementul ventilației în ARDS a vorbit conf. dr. Salvatore Maurizio Maggiore (Roma). ARDS a fost definit inițial ca o reducere a volumului pulmonar ventilat, apoi caracteristicile acestui sindrom au fost stabilite în funcție de volumele pulmonare. Creșterea volumului curent odată cu creșterea presiunii este mai mică în ARDS decât la plămânul normal. Măsurarea volumelor pulmonare se poate folosi pentru a seta volumul tidal și PEEP. În ARDS, scăderea volumului tidal de la 12 ml/kg la 6 ml/kg poate crește supraviețuirea, arată profesorul italian. O presiune platou de 25–26 cm H2O este mai protectivă pentru plămâni decât una de 28–30 cm H2O, care crește mortalitatea. În ventilație, contează mai mult dimensiunea plămânului decât greutatea, care poate varia foarte mult. Mortalitatea în ARDS poate fi scăzută prin reducerea volumului tidal în funcție de complianță, nu de greutatea pacientului.
Despre driving pressure (∆P) a vorbit și lectorul italian, care a arătat că o creștere a PEEP în ARDS scade ∆P, iar un volum tidal mic și un PEEP ridicat cresc recrutarea alveolară și dimensiunea plămânului. Totuși, PEEP trebuie crescut în funcție de capacitatea de recrutare alveolară, pentru că o recrutare mai mare crește mortalitatea. Recrutarea alveolară poate fi măsurată chiar la patul pacientului, prin tomografie de impedanță electrică, explică profesorul Maggiore.
Prof. dr. Dorel Săndesc (Timișoara) a vorbit despre monitorizarea necesarului energetic la pacientul critic prin calorimetria indirectă. El a arătat că nutriția inadecvată afectează sever prognosticul acestor pacienți, care au ceea ce se numește un „dezastru metabolic”, caracterizat de un status proinflamator, prooxidativ, ARDS și, uneori, sepsis. La pacientul critic, scăderea aportului de lipide este asociată cu un prognostic prost. Evaluarea necesarului energetic se face în terapie intensivă pe baza formulelor, dar acestea au un grad de acuratețe scăzut. Astfel, trebuie măsurat consumul energetic. Profesorul Săndesc atrage atenția că, deși măsurarea prin calorimetrie indirectă a intrat în ghiduri, nu este aplicată așa cum ar trebui. Aceasta se face prin măsurarea consumului de oxigen și a producției de dioxid de carbon. Tehnica este foarte simplă și constă în inserarea unei piese între circuitul ventilatorului și sonda de intubație și nu necesită calibrare. O nutriție corectă poate ajuta la scăderea duratei ventilației mecanice, a șederii în secția de terapie intensivă și a duratei sepsisului, arată prof. dr. Dorel Săndesc.
Ventilația și citokinele
Despre ventilația corectă a vorbit prof. dr. Paolo Navalesi (Catanzaro). Acesta a arătat că nu există un volum tidal universal și că acesta trebuie individualizat în funcție de pacient. „O singură măsură nu se potrivește oricui”, spune profesorul italian, care arată că recrutarea alveolară diferă în funcție de pacient, iar volumele pulmonare sunt aceleași indiferent de greutate.
Leziunea pulmonară autocauzată apare când efortul inspirator al pacientului, cauzat de leziunile pulmonare, crește presiunea transpulmonară, ceea ce duce la extinderea leziunilor deja existente. Astfel, o hipercapnie permisivă în crizele de astm poate crește supraviețuirea, iar scăderea volumului tidal reduce nivelul citokinelor circulante, precum IL-6, arată profesorul Navalesi. Un volum tidal mare este asociat cu o ședere mai mare în unitatea de terapie intensivă.
Tot profesorul Navalesi a vorbit despre asistarea ventilatorie ajustată neural (NAVA), un mod de ventilație care se realizează cu ajutorul monitorizării activității diafragmatice, prin care asistența ventilatorie se adaptează la particularitățile pacientului. Electromiografia diafragmului se realizează cu ajutorul unei sonde nazogastrice adaptate pentru această funcție. NAVA scade asincronia pacient – ventilator și poate scădea durata șederii în terapie intensivă, arată profesorul italian.
Normoxie, nu hiperoxie
Prof. dr. Ioana Grigoraș (Iași) a vorbit despre hipoxia și hiperoxia din cursul ventilației mecanice, arătând că există mai multe tipuri de hipoxie: hipoxia hipoxemică, anemică, circulatorie și histotoxică (care apare în șocul septic și otrăvirea cu cianuri).
Hipoxia hipoxemică reprezintă principala indicație de suport ventilator, având consecințe rapide la nivel cerebral (sub trei minute), hepatic și renal (în 15–20 de minute) și asupra mușchilor scheletici (în 60–90 de minute). Mușchii netezi de la nivel vascular sunt afectați în 24–72 de ore. Profesoara Grigoraș arată că fracția inspiratorie a oxigenului (FiO2) nu este singurul parametru prin care se poate remedia hipoxia. „Oxigenul nu este un medicament”, atrage atenția prof. dr. Ioana Grigoraș. Hipoxemia permisivă este o noțiune nouă în secțiile de terapie intensivă și permite acceptarea unei saturații periferice în oxigen (SpO2) de 82–88% în ARDS severe pentru a evita leziunile ventilatorului. Singura condiție este ca aportul de oxigen să fie normal, adică saturația venoasă în oxigen, lactatul seric, excesul de baze, pH-ul arterial și rata de extracție a oxigenului să fie normale. Cu toate acestea, există o excepție: în trombembolismul pulmonar se indică hiperoxia, spune prof. dr. Ioana Grigoraș.
Consecințele hiperoxiei constau în toxicitatea oxigenului, efecte la nivel pulmonar și efecte vasculare. Oxigenoterapia crește producția de specii reactive de oxigen (SRO), ducând la stres oxidativ ce acționează la nivel celular și eliberarea de molecule asociate degradării celulare (DAMP) – inițiatoare ale inflamației. Hiperoxia se utilizează în practică în cazurile de anemii severe, în preoxigenarea din anestezie și în boala cardiacă ischemică, în timpul episoadelor ischemice.
Efectele pulmonare ale hiperoxiei constau în inhibarea vasoconstricției pulmonare și dublarea șuntului intrapulmonar, atelectazie de resorbție, colaps alveolar, inflamație pulmonară severă și promovarea apariției pneumoniei din ventilația mecanică. Efectele vasculare sunt legate de creșterea tonusului parasimpatic, cu scăderea frecvenței cardiace, creșterea rezistenței vasculare periferice, vasodilatație pulmonară și vasoconstricție sistemică.
Toate acestea duc la apariția inflamației cerebrale și scad prognosticul neurologic. Astfel, ar trebui urmărită o stare de „normoxie”, nu de hiperoxie, dar trebuie să ținem cont că FiO2 este variabilă în funcție de vârsta pacientului.
Între canula nazală și CPAP
Conf. dr. Gabriela Droc (București) a vorbit despre ventilația cu flux mare de oxigen pe canula nazală (HFO). În oxigenoterapie sunt folosite în prezent mai multe dispozitive: masca facială care nu permite reinhalarea, măștile cu rezervor, canulele nazale și măștile nazale. Toate aceste metode sunt limitate, din cauza faptului că la folosirea lor fluxul de oxigen nu depășește 15 l/min și nu există o precizie a FiO2, care depinde de fluxul inspirator al pacientului și de patternul său respirator. HFO a fost dezvoltată ca alternativă la metodele tradiționale de oxigenoterapie și asigură alimentarea cu oxigen într-un mediu umidificat și încălzit. Metoda a fost folosită inițial în neonatologie și pediatrie, fiind prima metodă de tratament în apneea de prematuritate.
Ceea ce este spectaculos la HFO este că poate fi folosită ca alternativă la CPAP, fiind mult mai ușor tolerată, datorită aerului umidificat și încălzit. HFO asigură un flux de oxigen de până la 60 l/min și un FiO2 între 21% și 100%. La fiecare zece litri în plus de oxigen, presiunea HFO crește cu 0,69 cm H2O, exercitând efectul de presiune pozitivă continuă în căile aeriene (CPAP). Prin încălzirea și umidificarea aerului, se evită efectul bronhoconstrictor. În plus, folosind această metodă de oxigenare, pacienții se pot alimenta per os, alt avantaj mare al metodei. HFO poate fi folosită ca metodă de escaladare a oxigenoterapiei sau ca metodă de dezescaladare, de la ventilația non-invazivă. Scade rata reintubației la bolnavii greu de sevrat de ventilator și evită riscul infecțiilor nosocomiale din ventilația invazivă. Una dintre indicațiile majore ale HFO este edemul pulmonar cardiogen, unde metoda aduce mari beneficii pacienților, arată conf. dr. Gabriela Droc.
Conf. dr. Dan Corneci (București) a prezentat în cadrul simpozionului ventilația mecanică non-invazivă (VNI) în terapie intensivă. Indicațiile VNI sunt dispneea moderată și severă, tahipneea (peste 24 de respirații pe minut în bolile obstructive și peste 30 de respirații pe minut în bolile restrictive) și semne ale creșterii travaliului respirator, cu utilizarea mușchilor accesori și abdominali. Alte indicații sunt insuficiența respiratorie acută sau cronică (PaCO2 peste 45 mm Hg), pH sub 7,35 și un raport PaO2/FiO2 sub 200. Un pacient conștient (care își poate menține deschise căile aeriene), care respiră spontan și are un pH peste 7,25 este candidatul ideal pentru inițierea VNI în loc de ventilație invazivă. În plus, conf. dr. Dan Corneci a arătat că pneumonia asociată ventilației mecanice este legată mai mult de prezența sondei în trahee decât cu ventilatorul per se. NIV este indicația principală în BPOC, iar dacă această metodă eșuează în 48 de ore, atunci se poate apela la ventilația invazivă. Indicele de oxigenare (SpO2/FiO2) este foarte important în acest sens, iar dacă este între 150 și 200, indică necesitatea începerii ventilației invazive.
O mare utilitate a NIV este postextubare, metoda non-invazivă fiind folosită cu succes în acest caz, precum și în sevrarea de ventilator la pacienții cu BPOC sau postoperator la pacienții cu risc: BPOC, fumători, cu un indice de masă corporală mare, cu un risc anestezic (ASA) crescut, de vârstă înaintată sau după o operație de durată mare. O indicație majoră a NIV este în cazul pacienților imunocompromiși cu insuficiență respiratorie acută. Alte indicații sunt în paliație, pentru a crește confortul pacienților cu dispnee severă și pentru prelungirea vieții pacienților cu episoade de insuficiență respiratorie acută după administrarea de opioide. Totuși, nu trebuie subestimat momentul necesității intubației. Dacă NIV eșuează în două-patru ore, pacientul trebuie intubat și ventilat invaziv, fiind o greșeală situațiile în care se temporizează metoda invazivă, atrage atenția conf. dr. Dan Corneci.
Conf. dr. Radu Stoica (București) a vorbit despre ventilația non-invazivă în perioada perioperatorie, care trebuie instituită preventiv la pacienții aflați la risc, după spirometrie și consult pneumologic. Foarte importanți în inițierea NIV perioperator sunt parametrii VEMS (sub 40%), PaO2 și PaCO2, precum și DLCO (factorul de transfer gazos). VNI trebuie luată în considerare și la pacienții cu un risc anestezic mare, peste 3, care au fost supuși unei intervenții de chirurgie toracică – 5% din aceștia au risc de a dezvolta insuficiență respiratorie acută postoperator. Deși NIV postoperator ameliorează statusul respirator, sedarea în spital și mortalitatea din cauze non-respiratorii nu sunt diferite, spune conf. dr. Radu Stoica. Un aspect foarte important este că recrutarea alveolară intraoperatorie previne atelectaziile postoperatorii.
Conf. dr. Dragoș Bumbăcea (București) a prezentat particularitățile VNI în insuficiența respiratorie acută la persoanele obeze. Aproximativ 30% din români sunt obezi, a atras atenția acesta. La acești pacienți, are loc scăderea complianței pulmonare (mai ales la volumele mici) și creșterea rezistenței. De asemenea, apare limitarea fluxului expirator, ceea ce duce la crearea unui PEEP intrinsec. Foarte interesant la pacienții obezi este mecanismul de apariție a rezistenței la leptină, hormon ce stimulează respirația, spune conferențiarul Bumbăcea.
