Capitala a găzduit anul acesta o premieră între manifestările
științifice destinate endocrinologilor: în perioada 2–3 octombrie s-a
desfășurat prima ediție a Conferinței regionale a grupurilor internaționale ale
Asociației americane a endocrinologilor clinicieni (AACE). Evenimentul a fost
organizat de prof. dr. Cătălina Poiană, președinta secțiunii române a AACE, în
parteneriat cu prof. dr. Franco Grimaldi, președintele secțiunii italiene a
AACE, și prof. dr. Hossein Gharib, de la Mayo Clinic (SUA), fost președinte
AACE.
Conferința a reunit reprezentanți AACE din Italia, Franța,
Elveția, Liban, Arabia Saudită, Iordania, Nigeria, România și SUA. Au fost
dezbătute teme legate de osteoporoză și patologia musculoscheletală, nodulul și
cancerul tiroidian, tumorile hipofizare și neuroendocrine, diabetul zaharat tip
2 și dislipidemiile.
Abordarea nodulilor tiroidieni
Prof. dr. Hossein Gharib a prezentat date despre incidența
nodulilor tiroidieni în Statele Unite, acolo fiind depistate aproximativ
350.000 de noi cazuri anual prin peste 600.000 de biopsii aspirative cu ac fin,
patologia fiind mai frecventă la femeile în vârstă, cu deficiență de iod sau
după iradiere. Cu toate acestea, 95% din noduli sunt benigni. Un rol important
în stabilirea caracterului malign îl are aspectul ecografic. Creșterea rapidă
în dimensiuni, consistența dură și fixarea de țesuturi însoțită de paralizia
corzilor vocale și adenopatie cervicală sunt semne ale malignizării. Trebuie
luat în considerare și istoricul iradierilor de la nivelul capului și gâtului
sau cel de cancer medular tiroidian.
AACE recomandă realizarea biopsiei aspirative cu ac fin în
următoarele situații: noduli peste 10 mm cu profil de suspiciune
înalt/intermediar la ultrasunete, noduli de 5–10 mm cu profil de suspiciune
înalt sau noduli peste 20 mm cu profil de suspiciune foarte scăzut la
ecografie, precum nodulul spongiform. Această procedură nu este indicată
nodulilor sub 10 mm, celor chistici sau funcționali pe scintigrafie. Nodulii
tiroidieni sub 10 mm sunt totuși prezenți la 5–10% din adulți și sunt
descoperiți întâmplător, fiind asimptomatici. Pentru cei cu suspiciune ridicată
se indică repetarea ultrasunetelor la șase luni sau un an, însă pentru cei
spongiformi sau chistici chiar mai târziu de doi ani.
Rezultatele citologice ale biopsiei s-au dovedit negative în 70%
din cazuri și maligne în 5% din cazuri (probabilitate de malignitate de 99%).
Însă metoda are limite prin rezultatele nesatisfăcătoare (incapacitatea
diagnosticării) în 5% din cazuri sau nedeterminate în 20% din cazuri (cu risc
de malignitate de 20%).
Profesorul american subliniază importanța testelor moleculare în
observarea nodulilor cu risc crescut de malignitate, dar nedeterminați
citologic, ca metodă suplimentară de diagnosticare. Sunt utilizate în acest
sens două teste, Gene expression classifier (GEC) și Gene mutation
panel (GMP), care vin în ajutorul clinicienilor pentru a diferenția nodulii
benigni de cei maligni, din rândul celor nediagnosticați citologic.
Pro și contra
Abordarea postchirurgicală a pacienților cu acromegalie, în
cazul unui rezultat nesatisfăcător, a făcut subiectul unei dezbateri pro și
contra între prof. dr. Roberto Attanasio (Italia) și prof. dr. Mihail
Coculescu. Având la dispoziție alternative precum o nouă intervenție
chirurgicală, tratamentul medicamentos sau radioterapia, profesorul italian
pledează pentru terapia farmacologică, prezentând avantajele și dezavantajele
agoniștilor dopaminergici (DAs), analogilor de somatostatină (SAs) și
pegvisomantului. SAs asigură micșorarea tumorală în peste jumătate din cazuri
și prezintă o toleranță excelentă din partea pacienților. Totuși, profesorul
italian recomandă combinarea substanțelor medicamentoase pentru ca bolnavii să
poată beneficia de o doză mai mică, cu efecte secundare minore și rezultate
optime. Intervenția chirurgicală rămâne varianta de primă linie, iar profesorul
român ia în considerare o abordare multimodală, combinând terapia radicală
(chirurgia și radioterapia) cu cea medicamentoasă.
Dr. Andrea Frasoldati (Italia) și prof. dr. Corin Badiu au
participat la a doua dezbatere pro și contra, pe tema utilizării iodului
radioactiv (131I) după tiroidectomie. Se estimează că, din 2018,
cancerul tiroidian va deveni al doilea ca frecvență la femei. Ghidul de
management al cancerului tiroidian (2014) recomandă terapia cu 131I
în cazul tumorilor mai mari de patru centimetri și pentru orice tumoră cu mare
extindere extratiroidiană ori cu metastaze. Cele trei centre românești care
asigură această procedură sunt Institutul Național de Endocrinologie din
București și institutele oncologice din București și Cluj-Napoca. Profesorul
Badiu precizează că, atunci când mai există țesut tiroidian restant în
cantități considerabile, prima administrare de 131I determină
tiroidită de iradiere, fenomen important mai ales dacă sunt prezente și
metastaze cerebrale. Dozele bine tolerate la nivel tiroidian ar putea deveni
critice prin inducerea radionecrozei țesutului cerebral înconjurător. Acest
lucru impune o intervenție neurochirurgicală de rezecție a leziunilor, dacă
este posibil înaintea terapiei cu iod radioactiv. TSH uman recombinat (rhTSH)
s-a dovedit foarte util prin contribuția la evitarea consecințelor
hipotiroidismului sever. Administrarea rhTSH înaintea 131I este
obligatorie în cazul asocierii hipotiroidismului central în contextul
insuficienței hipofizare sau tireotoxicozei date de metastaze. Când doza totală
crește peste 600 mCi, poate să apară rezistența la 131I. O nouă
clasă de medicamente, inhibitorii de tirozin-kinază, devin o alternativă
valabilă în aceste cazuri. Specialistul italian atenționează că deși
tratamentul cu 131I a redus semnificativ recurența bolii, au fost
raportate multe cazuri care nu s-au bucurat de o vindecare completă.
TBS și osteoporoza
Riscul crescut de apariție a fracturilor la pacienții cu
osteoporoză este consecința pierderii densității minerale osoase și a
modificării microarhitecturii osului. Prof. dr. Didier Hans (Lausanne) a
prezentat scorul trabecular osos (TBS) ca metodă de evaluare a calității osoasein vivo și includerea acestuia în modelul FRAX, instrument elaborat de
OMS pentru stabilirea riscului de fractură osteoporotică pe zece ani, în
funcție de factorii de risc și densitatea minerală osoasă (BMD) a colului
femural. TBS este o metodă recent dezvoltată ce implică măsurători pe imagini
de absorbțiometrie duală cu raze X ale coloanei vertebrale lombare. Capacitatea
TBS de a detecta defectele osoase și riscul unei viitoare fracturi a făcut
subiectul multor cercetări în ultimii cinci ani, ajungând în prezent în
ghidurile internaționale. Această metodă a dovedit o predictibilitate valabilă,
independentă de utilizarea algoritmului FRAX, indiferent de sex. Profesorul
Hans subliniază influența medicației specifice osteoporozei asupra TBS:
bifosfonații au un efect nesemnificativ, spre deosebire de teriparatide, care
măresc scorul. De asemenea, modificările TBS nu sunt strâns corelate cu
modificările BMD. Profesorul elvețian ridică un semn de întrebare privind
modificarea riscului de fractură reflectat de un asemenea răspuns. Utilizarea
TBS s-a dovedit benefică la pacienții cu osteoporoză secundară altor afecțiuni
precum diabetul zaharat tip 1 sau 2, boala paratiroidiană sau osteoporoza
indusă de glucocorticoizi. Didier Hans precizează că există suficiente probe ca
să putem admite că TBS, alături de FRAX și măsurarea densității minerale osoase
au un rol important în stabilirea riscului de fractură și în elaborarea unui
plan de tratament corespunzător.
Conf. dr. Daniel Grigorie a abordat conceptul modern de boală
musculoscheletală. Relația dintre mușchi și os este dominată de acțiunea
mușchilor care modifică densitatea osoasă, existând o relație invers
proporțională între atrofia fibrelor musculare și BMD. Odată cu înaintarea în
vârstă, sarcopenia și osteoporoza sunt manifestări ale atrofiei
musculoscheletale care favorizează căderile, fracturile, chiar decesul
indivizilor. De altfel, medicul bucureștean atribuie acestor afecțiuni cele
două fețe ale aceleiași monede. Având în vedere că în prezent profilaxia
fracturilor minore este îndreptată unilateral asupra osului, trebuie stabilită
și influența sarcopeniei în creșterea riscului de fractură în osteoporoză. În
anul 2010 se estimează că au fost 94.000 de fracturi prin fragilitate osoasă în
România. În ceea ce privește tratamentul, Daniel Grigorie atenționează că, în
țara noastră, în același an, ar fi existat o lipsă a tratamentului de 94% la
bărbați și de 83% la femei. Cele mai multe fracturi sunt produse prin căderi,
iar 30% din persoanele de peste 65 de ani cad cel puțin o dată pe an.
Prioritară este abordarea terapeutică holistică, prin utilizarea unor molecule
adresate sarcopeniei și osteoporozei. În acest sens, este dezbătută eficiența
agoniștilor receptorului calcitriolului, a androgenilor (SARMs), GH-IGF1,
antimiostatinei ori antireceptorului activinei.
Control glicemic insulinoindependent
Prof. dr. Doina Catrinoiu (Constanța) aduce în discuție noile
opțiuni terapeutice și necesitățile pacienților cu diabet zaharat tip 2.
„Majoritatea terapiilor, din păcate, aduc un surplus ponderal. Noi dorim să
scăpăm de acest surplus ponderal pentru că știm că se corelează foarte bine cu
echilibrul metabolic și cu boala cardiovasculară (...) și observăm că terapiile
consacrate – toate – sunt legate de creșterea ponderală“, spune medicul
constănțean. Recent au apărut alternative, precum inhibitorii DPP-4, cu efect
neutru pe greutatea corporală, precum și inhibitorii SGLT-2 și agoniștii de
receptor GLP-1, care determină scăderea greutății corporale. În ceea ce
privește impactul acestor terapii pe greutate, studiile demonstrează că, la 30
de săptămâni, scăderea medie în greutate este de 3,7 kg, iar aceasta se menține
sau evoluează astfel încât la șase ani să ajungă la 4,3 kg. De asemenea, aceste
medicații oferă protecție cardiovasculară, studiile demonstrând că tratamentul
cu agoniștii de receptor GLP-1 determină scăderea tensiunii arteriale (în
medie, TAs scade cu 6,2 mm Hg, iar TAd cu 2,8 mm Hg), observându-se totodată o
îmbunătățire a profilului lipidic, cu scăderea LDL, dar mai ales cu creșterea
HDL.
Doina Catrinoiu atenționează că „putem controla și factorii de
risc cardiovascular, însă trebuie să vedem ce risc există legat de
hipoglicemie“. Problemele apar în urma efectului hipoglicemiant al terapiei,
aceasta fiind a doua cauză de internare în spital, după hemoragia digestivă, în
strânsă legătură cu encefalopatia hipoglicemică și cu agravarea riscului
cardiovascular. Noile terapii au însă un risc minim de hipoglicemie. Se
urmărește obținerea unor terapii fără legătură cu secreția endogenă de
insulină, majoritatea terapiilor având până acum un mecanism insulinodependent.
Inhibitorii SGLT-2 determină scăderea absorbției de glucoză la nivel renal,
inducând o glucozurie independentă de secreția endogenă de insulină. Sunt
asigurate astfel echilibrul glicemic și pierderea calorică. Această terapie
este compensată integral pentru diabetici.
În concluzie, noua terapie asigură un control glicemic
corespunzător, împiedică creșterea în greutate și chiar determină o scădere a
acesteia, are un impact neutru sau benefic asupra riscului cardiovascular,
prezintă un risc scăzut de hipoglicemie, efect independent de funcția celulei
beta cu rezultate sustenabile pe perioade lungi de timp și cu un acces facil
pentru pacienți.