Bolile
respiratorii cronice (BRC) reprezintă o problemă de sănătate publică globală,
atât prin evoluţia mortalităţii atribuibile lor, cât şi prin afectarea calităţii
vieţii şi prin povara economică asupra sistemelor de sănătate. Cu toate
acestea, răspunsul coordonat din partea tuturor celor implicaţi în prevenţia,
tratamentul şi monitorizarea lor este încă slab.
În
2008, Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (CPSS) a realizat, în
colaborare cu Societatea Română de Pneumologie (SRP), un studiu asupra prevalenţeiBRC în populaţia României, ale cărui rezultate au fost publicate în volumul „Bolile respiratorii cronice – problemă de sănătate
publică în România“ (2011), autori prof. dr. Florin Mihălţan, dr. Roxana
Nemeş, dr. Florentina Furtunescu. Printre concluzii: tabagismul rămâne cea mai
de temut cauză de generare sau întreţinere a acestui grup de afecţiuni;
sfaturile legate de renunţarea la fumat le primesc mai puţin de jumătate din
pacienţi, iar accesul acestora la medic, pentru diagnostic şi monitorizare, e
precar. În ceea ce priveşte comportamentul pacienţilor, ei nu vizitează medicul
deoarece s-au obişnuit cu simptomele, le consideră neimportante sau nu sunt
siguri că afecţiunea pe care o au merită sau poate fi tratată. Spirometria
este, şi din această cauză, subutilizată.
Bronhopneumopatia
obstructivă cronică (BPOC) va constitui, potrivit estimărilor, a treia cauză de
deces în lume, în 2030, dacă se menţine trendul actual. Anual, afectează
aproximativ 210 milioane de persoane şi cauzează trei milioane de decese. Ea
constituie un subiect „fierbinte“ în atenţia specialiştilor, deoarece încă este
subdiagnosticată, subevaluată şi subtratată. La 26 noiembrie a.c., Societatea
Română de Pneumologie şi compania Novartis au organizat conferinţa „The
science of today, the art of tomorrow in respiratory medicine“,
coprezidată de prof. dr. Florin Mihălţan, preşedintele SRP, şi prof. dr.
Constantin Marica, dedicată actualizării informaţiilor privind diagnosticul şi
terapia BPOC, la care au participat medici pneumologi din întreaga ţară.
Discutând
despre Istoria naturală a acestei
afecţiuni, conf. dr. Doina Todea a precizat că, în prezent, BPOC este
considerată o boală inflamatorie cronică sistemică. Fumul de tutun şi factorii
poluanţi din aer determină producerea în organism de TNF alfa şi IL6, ce
cauzează inflamaţie locală şi sistemică – consecinţele fiind evenimente
cardiovasculare, sindrom metabolic, afectare hepatică, osteoporoză, slăbiciune
musculară etc. Aşadar, inflamaţia joacă un rol central în comorbidităţile
asociate cu BPOC. Fumatul creşte rata de declin a VEMS, la ambele sexe. Renunţarea
la fumat are efect benefic asupra funcţiei pulmonare. VEMS şi intensitatea
fumatului sunt predictori de mortalitate în bronşita cronică, iar vârsta şi
indexul BODE – în emfizem. Persoanele cu BPOC au risc crescut de mortalitate
comparativ cu cei fără, cu reducerea speranţei de viaţă. Efectul e mai marcat
la fumători. Cele trei abordări pentru modificarea evoluţiei BPOC sunt: renunţarea
la fumat, reducerea hiperinflaţiei pulmonare prin mijloace medicale sau
chirurgicale şi farmacoterapie de durată. A fost subliniată importanţa existenţei
site-urilor pentru pacienţi, dar mai ales a colaborării dintre profesioniştii
din sănătate şi pacienţi în managementul bolii.
Prof.
dr. Voicu Tudorache a căutat răspunsul la întrebarea Merită atenţie stadiul I GOLD al BPOC? Da, este boală reală şi o
problemă de sănătate publică.
Costurile asociate cu BPOC severă sunt de 17 ori mai mari decât cele asociate
cu BPOC medie, legate de tratamentul exacerbărilor. Costurile indirecte includ
scăderea productivităţii la locul de muncă. 82% din pacienţii cu diagnostic de
BPOC sunt clasificaţi, după spirometrie, în stadiile I şi II. Exacerbările
frecvente apar în toate stadiile bolii şi duc la scăderea calităţii vieţii, creşterea
inflamaţiei, a ratei mortalităţii, a exacerbărilor curente, a spitalizărilor.
Pacienţii cu BPOC stadiul I GOLD simptomatici au un declin mai rapid al VEMS,
necesită mai multe îngrijiri medicale de specialitate şi au o calitate a vieţii
mai scăzută comparativ cu cei asimptomatici. Stadiul precoce al bolii duce la o
povară semnificativă pentru sistemul sanitar, este subrecunoscut,
subdiagnosticat şi subtratat. Pacienţii în acest stadiu pot evolua rapid către
boală avansată, dacă vor continua să fumeze. Noi dovezi din studii clinice
randomizate sugerează un impact al terapiei farmacologice asupra rezultatelor
clinice în acest stadiu. S-a demonstrat că diagnosticul precoce şi
implementarea tratamentului previn sau întârzie debutul limitării fluxului de
aer sau reduc progresia acestuia.
DespreTratarea dependenţei de tutun în BPOC
a adus informaţii utile prof. dr. Luke Clancy, director general Tobaccofree Research Institute, Dublin.
Tutunul este prima cauză prevenibilă de deces în lume. Se estimează că, dacă nu
se fac progrese în renunţarea la fumat, decesele cauzate de tutun vor creşte
dramatic, de la 70 de milioane în 2000, la 520 de milioane în 2050. Au fost
trecute în revistă strategiile industriei tutunului, precum şi politicile de
control al consumului de tutun. Consilierea intensivă pentru renunţarea la
fumat, cu sau fără farmacoterapie, la pacienţii cu BPOC, are costuri mici, cu câştig
în calitatea vieţii, deci este eficientă pe termen lung şi cost-eficientă.
Relaţia VEMS – rezultate clinice relevante a fost tema abordată
de dr. Roxana Nemeş. VEMS rămâne un obiectiv principal, privit de autorităţi ca
o măsură acceptabilă a eficacităţii pentru studiile farmacologice în BPOC.
Spirometria este o măsurătoare utilă, discriminatorie şi reproductibilă.
Terapia farmacologică cu bronhodilatatoare este de primă linie în BPOC, în
toate stadiile. Au fost discutate rezultatele studiului INSURE, care a urmărit
eficienţa indacaterolului, un beta-2 agonist cu durată lungă de acţiune (24 de
ore).
Dr.
Ovidiu Fira-Mladinescu a prezentat Ce e
nou, ce e vechi, ce trebuie (făcut) în ceea ce priveşte monitorizarea activităţii fizice în BPOC,
punctând natura, consecinţele şi mecanismele performanţei funcţionale limitate
la aceşti pacienţi. Performanţa funcţională este un concept multidimensional ce
caracterizează activităţile curente, iar capacitatea funcţională reprezintă
potenţialul maxim de efort. Instrumente de evaluare a activităţii fizice:
cicloergometria, testul de mers de şase minute, chestionare etc.
Foarte
important este Impactul economic al BPOC,
despre care a vorbit prof. univ. John Hutton, de la University of York.
Impactul personal al bolii constă în reducerea calităţii vieţii, a abilităţilor
de îndeplinire a rolului social, mortalitate prematură, scăderea venitului etc.
Impactul asupra societăţii: creşterea utilizării serviciilor medicale,
reducerea productivităţii muncii prin absenteism, concedii de boală, pensionare
şi moarte prematură. Aşadar, BPOC este nu doar o importantă problemă de sănătate,
ci şi una economică, iar tratamentul este cost-eficient, cu beneficii sociale.
Dr.
Ioana Bianchi, consilier al preşedintelui CNAS, a precizat că instituţia pe
care o reprezintă e interesată de conceptele de valoare şi de utilizarea cât
mai bună a resurselor, dorind integrarea pe verticală şi orizontală a
serviciilor medicale, medico-sociale şi sociale. Menţinerea unei stări de sănătate,
evitarea spitalizărilor, controlul evoluţiei bolii, economiile, mecanismele de
stimulare a productivităţii muncii constituie înlănţuirea logică a paşilor de
urmat. Nu a precizat însă măsuri concrete referitoare la subiectul conferinţei:
BPOC.
Prof.
dr. Voicu Tudorache a descris Fenotipuri
clinice în BPOC: bronşită cronică, emfizem, cu exacerbări frecvente,
colonizare cu bacterii a căilor aeriene inferioare. Importanţa fenotipurilor:
au o valoare predictivă, sunt validate prospectiv pentru rezultatele cu care
sunt în legătură, au capacitatea de a clasifica pacienţii în subgrupuri
distincte, care oferă informaţii prognostice şi permit medicilor să determine
terapia adecvată pentru îmbunătăţirea rezultatelor clinice. E potrivit să
considerăm BPOC ca un sindrom cuprinzând o varietate de boli obstructive care
au aceeaşi expunere, dar diferă ca mecanism al bolii şi răspuns la terapie.
DespreFenotipuri de exacerbare a vorbit dr.
Marc Miravitlles, Hospital Clinic, Barcelona, precizând că exacerbările nu pot
fi prevăzute de valorile funcţiei pulmonare. Bronşiectaziile constituie un
factor de risc. La pacienţii cu colonizare bacteriană a căilor respiratorii
inferioare, exacerbările sunt mai frecvente şi mai severe. Au fost creionate pattern-urile exacerbărilor şi profilul
pacienţilor care necesită antibioticoterapie pentru colonizare (diferă de la
studiu la studiu).
Scopul
final al demersului medical este tratamentul eficient al bolii, cu rezultatele optime
pentru pacienţi. De aceea, e necesar să cunoaştem Fenotipurile terapeutice, la care s-a referit prof. dr. Florin Mihălţan.
Responsivitatea la diferite clase de bronhodilatatoare şi la corticosteroizi
inhalatori, în BPOC, variază. În alegerea medicamentelor, e necesară păstrarea
echilibrului între beneficii şi riscuri.
Prof.
dr. Constantin Marica a reliefat Aspectele
comune clinice, funcţionale şi terapeutice în bronşiectazii şi BPOC, subliniind
că prezenţa bronşiectaziilor poate
modula şi afecta frecvenţa şi severitatea exacerbărilor BPOC.
Conf.
dr. Paraschiva Postolache a adus în discuţie Măsurători şi indicatori pentru calitatea vieţii în BPOC,
aplicabili în practică. Se ştie că activitatea fizică are efect benefic,
influenţând numărul de exacerbări şi mortalitatea. Exerciţiile fizice intense
reduc sensibilitatea la dispnee, îmbunătăţesc capacitatea oxidativă a sângelui,
reduc inflaţia dinamică, îmbunătăţesc starea psihică a pacienţilor.
Farmacoterapia nu îmbunătăţeşte substanţial activitatea fizică, dar permite
celor cu BPOC să fie mai activi când vremea le permite.
Controversele privind corticoterapia
inhalatorie
în BPOC au fost subiectul prezentării prof. asoc. dr. Ruxandra Ulmeanu. Au fost
trecute în revistă studiile desfăşurate de-a lungul timpului, cu rezultate
contradictorii privind utilitatea şi eficienţa administrării corticosteroizilor
inhalatori (CSI) în BPOC. Explicaţia ineficienţei CSI este corticorezistenţa,
dată de inactivarea enzimei histondezacetilază (HDAC2), cauzată de stresul
oxidativ. Ce soluţii terapeutice avem în aceste cazuri? Tratamente
antiinflamatorii alternative, care să producă supresia genelor inflamatorii
independent de HDAC2, precum inhibitorii de fosfodiesteraze sau NF-kB, dar cu
risc de efecte secundare după administrarea sistemică; reversia rezistenţei la
CSI, prin restabilirea activităţii HDAC2, cu doze scăzute de teofilină,
inhibitori de PI3K, macrolide, erdosteină, antagonişti de LTB4.
Exacerbările survin în toate stadiile BPOC,
aduc un surplus de inflamaţie, degradare morfologică şi simptome, accelerează
scăderea VEMS, scad calitatea vieţii, cresc riscul de mortalitate şi costurile.
Etiologia acestora poate fi nu doar infecţioasă (80%), ci şi neinfecţioasă
(20%) – poluare, fumat, modificări de climat, non-complianţă la tratament,
utilizarea improprie a aparatelor. Prof. dr. Gabriela Jimborean a actualizat Managementul eficient al exacerbărilor BPOC.
Ce avem de învăţat din marile trialuri? Cum
aplicăm rezultatele lor? au fost întrebări lansate de prof. dr. Florin Mihălţan,
care a punctat rezultatele celor mai importante studii în domeniu: TORCH,
UPLIFT, ECLIPSE. Există anumiţi factori predictivi pentru exacerbări, care
trebuie cunoscuţi, anumite fenotipuri ce influenţează în evoluţia bolii şi
eficienţa terapiei.
Dr.
Alexandru Ionel, din partea companiei Novartis, a prezentat strategii de
dezvoltare în ceea ce priveşte noi opţiuni terapeutice în pneumologie.
Reuniunea
şi-a atins scopul de continuare a educaţiei medicale continue, începută cu Exigenţă şi excelenţă în BPOC, aducând în
atenţia celor aproximativ 300 de participanţi cele mai noi informaţii în
domeniu. Din păcate, încă există o discrepanţă între teorie şi practică, dacă e
să ne gândim la faptul că nu toate cabinetele de pneumologie sunt dotate cu
spirometre, că nu există un registru naţional şi nici un program naţional de
tratament al pacienţilor cu BPOC, că medicii de familie nu trimit, de cele mai
multe ori, pacienţii la specialist, negândindu-se la diagnosticul de BPOC… Dar
rolul unor astfel de manifestări este, pe lângă furnizarea de informaţie
actualizată, şi de a trage, o dată în plus, semnale de alarmă.
La
finalul reuniunii, a fost anunţată o dată importantă pentru această
specialitate: Ziua Pneumologiei în România
va fi marcată, începând cu anul viitor, în prima zi de miercuri a lunii
octombrie. Totodată, prof. dr. Florin Mihălţan şi dr. Alexandru Ionel au
dezvelit „Monumentul pneumologului“, reprezentând doi plămâni acoperiţi de
spirometrii.