Endomicroscopia confocală laser (CLE) este o tehnică relativ nouă, descrisă pentru prima dată în anul 2004 de prof. dr. Ralf Kiesslich de la Universitatea Johannes Gutenberg din Mainz, Germania. Tehnica are drept principiu de funcționare iluminarea laser a țesutului examinat pe cale endoscopică. În acest fel, prin evidențierea structurii celulare și a particularităților nucleilor, pot fi depistate leziuni premaligne ale tubului digestiv, cu implicații majore în diagnostic și mai ales în abordarea terapeutică. Prof. dr. Cristian Gheorghe, medic primar gastroenterolog în cadrul Institutului Clinic Fundeni din București și președinte al Societății Române de Endoscopie Digestivă, este unul dintre primii medici din țara noastră care și-au manifestat interesul față de această tehnică și ne-a spus pe scurt în ce măsură ar putea fi aplicată CLE în viitor ca procedură de tip screening în neoplaziile digestive.

 

– Ce presupune endomicroscopia confocală laser?
– Este o tehnică endoscopică ce necesită utilizarea unui aparat dedicat – endomicroscopul – și a unui cateter care intră pe canalul de lucru al acestuia și se suprapune pe leziune. În acest fel se creează un contact tisular care permite analizarea structurilor digestive, inclusiv a laminei propria, ceea ce echivalează cu o profunzime de 250 de microni. Pentru vizualizarea optimă și caracterizarea celulelor se administrează fluoresceină și acriflavină.

– Care sunt indicațiile acesteia?
– În primă instanță, CLE a fost folosită în evaluarea esofagului Barrett, a gastritei atrofice și a neoplasmelor esofagiene, respectiv gastrice, însă la ora actuală tinde să fie indicată mai degrabă în sfera pancreatico-biliară: în leziunile nodulare sau chistice pancreatice și în cele de canale biliare.

– Ce aduce în plus față de endoscopia în bandă îngustă (NBI) sau de cromoendoscopie?
– Endomicroscopia confocală laser evidențiază în timp real structura histologică a segmentului de tub digestiv examinat și practic permite „prelevarea de biopsii optice”. Astfel se poate face proiectarea simultană a imaginii endoscopice clasice și a imaginii histologice. Metoda este operator-dependentă și presupune interpretarea unor imagini cu care gastroenterologul intervenționist nu este familiarizat, astfel încât acuratețea stă sub rezerva pregătirii celui care efectuează manevra. În momentul în care imaginile vor fi prelucrate și interpretate de computer, erorile vor fi mai puține. În prezent, cel puțin în România, endoscopia în bandă îngustă și cromoendoscopia rămân variante mult mai fezabile, deși rata de detecție a leziunilor premaligne este sub 50%.

– Care este acuratețea cu care sunt depistate leziunile premaligne și cu cât timp înaintea dezvoltării unui carcinom in situ se poate pune diagnosticul?
– Tehnica fiind relativ nouă, iar centrele care o practică – puține la număr, este greu de apreciat în ce măsură pot fi depistate aceste leziuni la populația generală și despre ce tip de neoplazii discutăm. Ar fi nevoie ca loturi mari de pacienți să fie incluse în programe de urmărire de lungă durată, însă momentan nu există studii suficiente pe această temă.

– Credeți că va deveni gold standard în diagnosticul leziunilor premaligne de tub digestiv, înlocuind astfel biopsia combinată cu examenul histopatologic clasic?
– Tehnica este foarte costisitoare, presupune o pregătire îndelungată. În plus, ne lovim de un alt impediment: nu există suficiente studii care să demonstreze acuratețea examenului histopatologic in vivo (prin endomicroscopie), iar în prezent niciun chirurg nu operează un pacient fără a avea biopsie și examen anatomopatologic. Endoscopistul doar ridică suspiciunea de leziune displazică sau de neoplazie in situ, însă, atât timp cât nu există studii comparative semnificative statistic, această tehnică nu se va impune în fața biopsiei clasice.

– Care sunt centrele în care se practică endomicroscopia confocală laser?
– În Europa, lucrurile se dezvoltă într-o anumită măsură, francezii fiind de departe cei mai preocupați în acest sens, dar există centre care practică endomicroscopia confocală și în Germania. Americanii, pe de altă parte, sunt mai pragmatici și au întâmpinat cu reticență acest tip de explorare.

– În ce măsură sunt spitalele din țara noastră interesate să investească în astfel de instrumente așa încât să ne aliniem tendințelor vestice? Care este curba de învățare?
– Este cu siguranță o tehnică de vârf, iar la noi în țară există doar două astfel de aparate: în București și în Craiova. Costurile efectuării unei astfel de explorări rămân prohibitive, curba de învățare este de lungă durată și, pe termen mediu și lung, nu își dovedește cost-eficiența. Viitorul este utilizarea endomicroscopiei în examinarea leziunilor chistice pancreatice și a celor de arbore biliar, dar suntem departe de acest moment, cel puțin în România.

– Ar putea să fie endomicroscopia confocală o variantă de screening sau de supraveghere a pacienților cu risc înalt de a dezvolta cancer pancreatic?
– Deși pacienții care dezvoltă neoplasme pancreatice sunt din ce în ce mai tineri, dat fiind că incidența acestui tip de cancer variază între 1–3%, screeningul nu se poate implementa, din rațiuni care vizează costurile. Pentru ca un program de screening să fie aprobat la nivel național, trebuie îndeplinite anumite criterii, printre care și incidența crescută a afecțiunii respective în populația generală. La momentul actual, nicio țară nu va plăti pentru un astfel de program, dar, sigur, există varianta de a monitoriza pacienții din grupele cu risc înalt. Vorbim aici despre cancerul pancreatic ereditar, pancreatitele cronice și ereditare, iar în aceste cazuri se poate face supravegherea la intervale de timp bine definite.

– Ce îi lipsește României pentru a putea implementa programe coerente de screening al cancerelor digestive?
– Am putea discuta în particular despre screeningul cancerului colorectal, care la nivel mondial este foarte bine pus la punct și pentru care se fac eforturi și în țara noastră. Din păcate, ne lipsesc elemente-cheie: fondurile și logistica. Pe lângă aceste aspecte, intră în discuție și nivelul dotărilor din spitalele județene, de exemplu, pentru că aparatura contribuie în mod decisiv la acuratețea tehnicii și, implicit, a rezultatelor. Ar trebui pornit de la baza piramidei pentru că în prezent, în ceea ce ne privește, doar pacienții din grupele de risc sunt chemați la reevaluare colonoscopică, iar asta se întâmplă sporadic, nicidecum pe baza unui calendar sau a unor criterii predefinite. Dacă ar fi să ne aliniem tendințelor europene, populația cu vârsta de peste 50 ani ar trebui să efectueze în mod obligatoriu testul FIT (Fecal Immunochemical Test), iar cei care se vor dovedi FIT pozitivi, să fie supuși mai departe explorării colonoscopice. Într-un studiu relativ recent, s-a arătat că 50% din pacienții cu test imunochimic fecal pozitiv aveau deja adenoame de mari dimensiuni și cu grad înalt de displazie.

– Societatea Română de Endoscopie Digestivă își propune elaborarea unor strategii de implementare a programelor de screening? Luna aceasta, la Craiova, va fi Congresul de Gastroenterologie, Hepatologie și Endoscopie Digestivă. Vor fi acest lucruri dezbătute acolo?
– Societatea Română de Endoscopie Digestivă, pe care o și conduc în prezent, face demersuri pentru a facilita implementarea unor programe de screening a cancerului colorectal și am început prin a instrui medicii. Din fericire, beneficiem de sprijinul Societății europene, așa încât putem organiza diverse cursuri și workshopuri pentru medicii interesați de partea aceasta de explorări endoscopice. În primul rând, avem nevoie de specialiști, de persoane cu expertiză care să practice nu numai colonoscopia diagnostică, dar și pe cea terapeutică. În cadrul celei de-a 38-a ediții a Congresului de Gastroenterologie, Hepatologie și Endoscopie Digestivă din 24 – 26  mai de la Craiova vor fi prezentate și progresele realizate în managementul cancerului gastric și colorectal.

– Care vor fi principalele noutăți ale congresului pe aria dumneavoastră de activitate?
– În deschiderea congresului vor fi două cursuri care vizează noutățile în domeniul hepatologiei și provocările realizării endoscopiei în regim de urgență. Endoscopia în urgență salvează vieți, iar trainingul specialiștilor gastroenterologi este foarte important, pentru că ne confruntăm tot mai des, în toate centrele, cu hemoragii variceale, dar și cu hemoragii digestive secundare consumului de antiinflamatorii nesteroidiene, care pot conduce la decesul pacientului din cauza comorbidităților. Pe lângă acestea, vor fi numeroase conferințe și mese rotunde care își propun să aducă la zi informațiile despre hepatitele virale și opțiunile de tratament, complicațiile cirozei hepatice, afecțiunile pancreatice, dar și despre bolile inflamatorii intestinale.