Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  Interviuri

Imunoterapia este vârf de lance în oncologie, dar nu la îndemâna oricui

Viața Medicală
Dan Dumitru MIHALACHE vineri, 29 septembrie 2017

Cel mai recent raport al Organizației mondiale a sănătății estimează o creștere cu 57% a numărului de cazuri de cancer pentru următorii 20 de ani, care va afecta cu precădere țările în curs de dezvoltare. Până în 2032, numărul de cazuri diagnosticate anual va ajunge la 22 de milioane, iar cel al deceselor la 12 milioane, comparativ cu 8,2 milioane înregistrate în 2012. În România, numărul de medici oncologi este prea mic (până în trei sute) și aceștia sunt repartizați inegal la nivelul țării. În perioada 28 septembrie – 1 octombrie, la Poiana Brașov, va avea loc Conferința națională de oncologie medicală, organizată de Societatea Națională de Oncologie Medicală din România (SNOMR). Am vorbit cu dr. Alexandru Grigorescu, președintele executiv al SNOMR, despre câteva din problemele cu care se confruntă medicii oncologi din România, dar și despre subiectele care se vor discuta la conferința SNOMR.



Noutăți tot mai noi

 

    Recent, a avut loc congresul Societății europene de oncologie medicală (ESMO). Cu ce noutăți a venit ediția din acest an?
    – La congresul ESMO s-au prezentat mai multe studii care duc la schimbarea practicii medicale în oncologie. Actualmente, se tot discută problema aceasta a schimbărilor mult prea rapide în terapie, protocoale care bulversează medicul. Adică nici nu își dă proba clinică un produs și deja apare altul, care se suprapune sau chiar îl exclude pe cel anterior. Unele se zice că sunt de generația a doua, a treia, a patra, altele că ar avea un alt mod de administrare sau mai puține efecte secundare. Or, lucrul acesta nu este chiar în regulă, pentru că medicul nu este informat la zi, nu poate căpăta experiență cu un anumit medicament, ia totul numai din studiile care s-au făcut și le aplică mecanic.

 

    Dar nu întotdeauna studiile reflectă exact ceea ce se întâmplă în realitate.
   Sigur, ele se bazează pe elemente de statistică, dar unii mai contestă și alte aspecte, pentru că se pot strecura erori. Din capul locului există niște intervale de încredere, o bandă de răspunsuri. Deși statistic este reprezentativă, mediana nu este totdeauna reprezentativă în practică. Sunt mulți factori care pot duce la erori. Dacă imediat ce apare un studiu nou se schimbă practica, este destul de dificil pentru medic.

 

    Aveți exemple în acest sens?
    – Un exemplu ar putea fi afatinibul, un inhibitor de tirozin-kinază de linia a doua, care de-abia a fost aprobat în România. Eu, care tratez mai mult de 50% din cazuri cancere pulmonare, nu am decât un singur pacient la care s-a potrivit acest inhibitor de tirozin-kinază, iar la ESMO a fost prezentat un studiu despre un alt inhibitor de tirozin-kinază, de generația a treia, osimetinib, care spune că se folosește în linia întâi. El exista deja în uz, dar era folosit în linia a doua. Și atunci, ce se întâmplă cu medicamentul care de-abia fusese aprobat pentru linia întâi? Cine îl mai folosește? Unde își găsește locul? Nouă doar de două luni ni s-a aprobat să folosim afatinib în linia întâi. Ce facem acum? Pe de altă parte, firmele producătoare, odată cu această schimbare, deja pun presiune pe minister să-l aprobe. Aici trebuie puțin intervenit, pentru că, totuși, confirmarea timpului trebuie să existe, trebuie găsită o marjă de timp rezonabilă de la aprobarea unui medicament până la folosirea lui efectivă. Pentru că altfel este dezordine. Nici pacientul nu mai înțelege nimic, el totdeauna vrea ceea ce aude că este de ultimă oră, dar nu totdeauna acestea sunt și validate în timp.

 

Terapii avansate

 

    În „vogă” acum este imunoterapia. Cum influențează ea tratamentul bolnavilor de cancer?
   – Se bate multă monedă pe imunoterapie, dar nu se știe cât va dura. Deja se lucrează la terapii genice, de exemplu – nu sunt încă medicamente care s-ar putea folosi în mod curent, dar sunt studii destul de avansate. Mai sunt celulele dendritice în studiu, foarte importante în dezvoltarea neoplaziilor. Actualmente însă, imunoterapia este în vogă și a dat rezultate bune, într-adevăr, dar este foarte scumpă. Ce este nou – dar foarte costisitor – este asocierea între agenții imunoterapeutici. În melanom, mai ales, nu se mai folosește un singur agent imunoterapeutic, ci doi – dabrafenib cu trametinib. Dar o doză, care se face din trei în trei săptămâni, costă în jur de zece mii de euro. Tratamentul este pe perioadă nelimitată – poate să dureze un an, doi.

 

    Sunt eficiente aceste terapii?
    – Da, au crescut mult supraviețuirea. Oficial, se consideră că un medicament este eficient dacă supraviețuirea crește cu cel puțin trei luni. Dar acestea au crescut-o cu multiplu de trei. A crescut ceva supraviețuirea, însă, desigur, pentru populația selecționată. Pe de-o parte, este selecția legată de statusul de performanță, care trebuie să fie zero sau unu, adică fără simptome sau cu apariția unor simptome la efort, iar, pe de altă parte, fapt cunoscut, imunoterapia nu determină un răspuns la toți pacienții, ci aproximativ la o cincime din ei.

 

Prețul pe eficiență

 

    Cât de bine pot fi determinați pacienții eligibili pentru această terapie?
    – Aici este o problemă – markerii predictivi, care nu sunt foarte bine dezvoltați. Se fac studii și în domeniul acesta. Actualmente este PDL-1, însă se consideră că nu este un marker fidel. S-a constatat că, la un procentaj mai ridicat al prezenței lui, de obicei peste 50%, răspunsul la terapie este aproape sigur. Dar, cum spuneam, cam o cincime din pacienți răspund. Însă asigurările plătesc pentru toți pacienții, pentru că nu se știe precis dacă pacientul răspunde sau nu, PDL‑1 nefiind un marker care exclude. Există o marjă mare de eroare, pentru că s-a constatat că și unii care au acest marker prezent chiar în proporție de 1% pot răspunde. La fel de bine, și cei care îl au prezent în proporție de peste 50% pot să nu răspundă. Sunt probleme foarte greu de rezolvat. Se zice că în doi-trei ani va fi o explozie a costurilor. Nu știu cum va fi rezolvată. Unii decidenți din sănătate, italieni, din cunoștințele mele, au propus metoda ca firma producătoare să plătească cel puțin o parte din produsul care nu a fost eficient: îi dai unui pacient câteva doze și, dacă nu a fost eficient, plătește și firma, pentru că nu poate să plătească numai statul.

 

    Asocierile între imunoterapie și radioterapie au efect în tratarea cancerului?
    – La congresul ESMO de anul acesta s-au prezentat și studii de asociere radio-imunoterapie și chiar chirurgie oncologică, pentru că ESMO tinde să devină o societate multidisciplinară. S-a discutat despre efectul abscopal al radioterapiei, când o doză mică de radioterapie administrată unde trebuie poate determina un răspuns mai bun la imunoterapie și la chimioterapie. Unii spun că, dacă la un pacient care are mai multe metastaze se iradiază doar una dintre ele și apoi se folosește imunoterapia, rezultatele sunt mult mai bune, pentru că radioterapia realizează efectul acesta de sensibilizare a tumorii la terapia sistemică. Schimbă probabil genicitatea tumorii – radioterapia determină apariția unor antigene care stimulează imunitatea.

 

Deficit pe mai multe planuri

 

    România cum stă la capitolul radio­terapie?
    – Deși nu sunt radioterapeut, pot să spun că avem multe centre unde nu există acceleratoare – de exemplu, Bacău, Constanța, Călărași, Giurgiu, Olt, Vrancea. Pacienții de acolo sunt trimiși la institutele oncologice din București, Iași sau Cluj-Napoca ori în alte centre – știu că Târgu Mureș mai are accelerator, e unul și la Brașov. Acum sunt și centre private care au intrat în contract cu Casa, dar tot nu este suficient. Există un deficit mare de aparate de radioterapie.

 

    Sunt situații când pacienți oncologici ajung să fie operați de medici care nu sunt pregătiți în chirurgia oncologică. Este posibil să nu țină cont de marginea de siguranță oncologică. Ce se întâmplă în aceste situații?
     – Ar trebui ca și acești medici să urmeze un curs de chirurgie oncologică și să aibă în vedere acest aspect. Se mai întâmplă asta, dar de multe ori nu se ia biopsie din zona aceea marginală și atunci nu poți să știi dacă s-a luat sau nu marginea de siguranță. Normal, ar trebui să se ia această biopsie. Depinde însă și de localizarea tumorii. Că, de exemplu, sunt melanoame localizate la nivelul feței sau în anumite zone unde nu poți să faci biopsii, pentru că devin mutilante sau sunt imposibil de realizat tehnic. Dar, în general, medicii care au competență în chirurgie oncologică fac ceea ce trebuie. Mai sunt situațiile particulare, care trebuie discutate într-o comisie, acel tumor board, unde se adună mai mulți specialiști și stabilesc conduita terapeutică: anatomopatolog, chirurg, radioterapeut, medic oncolog etc. Dar acestea nu se pot face peste tot. Pentru că, de exemplu, sunt unele județe unde există un singur oncolog sau niciunul și nu are cine să facă acel consult preterapeutic: Călărași, Tulcea, Bacău, Buzău, Vaslui.

 

Birocrația încarcă activitatea medicului

 

    Care este situația pacientului oncologic în România?
    – Nu este nici dezastruoasă, cum se spune de multe ori, dar nici foarte roză. Este o proastă organizare a sistemului. Oamenii sunt închistați în niște modele vechi, care se tot perpetuează. Apoi, nu se înțelege de către decidenții din sănătate că trebuie eliminată birocrația aceasta, care ne sufocă. Trebuie stabilit clar cine primește bolnavul în spital, cine îi face fișa, cine îi descarcă medicamentele. Toate acestea sunt pe medic acum, el răspunde.

 

    În urmă cu un an, datele arătau că pacienții oncologici din România au acces la doar 15% din medicamentele aprobate de Agenția europeană a medicamentului (EMA) în perioada 2006–2015. Care mai este situația acum?
    – S-a mai îmbunătățit. La imunoterapie încă stăm prost, avem un singur produs aprobat pentru melanom. Așteptăm și pentru plămâni, pentru că acum s-a încercat imunoterapia mai în toate localizările și a mers. Ar trebui să fie mai dinamică procedura aceasta de aprobare, pentru că, dacă stai prea mult să te gândești, îți vine alt medicament, tu te-ai angrenat deja într-un contract cu unul care nu se mai folosește și uite așa se perpetuează situația. Acum, fiind în Uniunea Europeană, orice medicament aprobat de EMA este aprobat și la noi – pentru utilizare, nu și pentru finanțare, aici e problema. Însă nu este chiar așa dezastruos, pentru că este și o mare presiune economică din partea industriei. Și mai este o problemă – achizițiile, pe care tot medicul trebuie să le propună. Nu așa ar trebui să fie. Noi ar trebui să spunem ce medicamente folosim, persoana de la achiziții să verifice care este consumul lunar la acele medicamente și să le achiziționeze, astfel încât acestea să existe permanent în spital. Nu înțeleg de ce trebuie să se implice medicul, să-și piardă ore în șir, să se uite pe tabele, să vadă stocuri, care contracte au expirat, care nu. Asta nu mai e muncă de medic. Scade actul medical.

 

Sistemul este dezorganizat

 

    Se mai fac studii clinice în oncologie în România?
    – Se fac, dar și aici avem o problemă: firmele producătoare stabilesc cine să fie investigator. Nu e normal așa. Ar trebui să vină la manager, să discute cu el, cu șefii de secție, iar secția să devină o echipă de studiu. Adică să lucreze ca un tot unitar, nu așa, fiecare cu cabinetul lui. Înainte, când am venit eu în Institutul Oncologic, așa se făcea: se stabilea o temă și fiecare contribuia pe măsura competențelor sale. Acum nu îi mai pasă nimănui.

 

    Dar prevenție?
    – Prevenția o faci dacă ai o dezvoltare bună. Adică toate întreprinderile poluante să aibă mijloace de securizare a emisiilor de substanțe toxice. Apoi, pentru populație, educația – pe care și-o face fiecare singur, de pe internet sau deloc. Depinde în ce categorie socială se află.

 

    Cum stăm la depistarea precoce?
    – Nu stăm bine. Și asta ține de educație, inclusiv a medicului, pentru că îi e frică să se gândească la cancer. De multe ori, pacientul este mai întâi tratat de te miri ce altceva: întâi pune-i diagnosticul și apoi îl tratezi! Problema este alta: puține cancere pot fi depistate precoce, pentru că nu există mijloace de screening. Cancerul de pancreas, de exemplu, e greu de depistat precoce, pentru că nu ai ce metode să folosești. Apoi, cancerele rare trebuie privite și din perspectivă economică. Pentru că, dacă sunt trei cancere la suta de mii, ar trebui să faci tomografii la 100.000 de oameni ca să găsești trei cancere și atunci nu ne va ajunge întreg bugetul țării. S-au făcut studii care au arătat că se poate face screening doar la cancerul de sân, eventual de plămân, cancerul de prostată și cel de col uterin. Pentru cancerul de colon, americanii spun că după 50 de ani trebuie să faci o endoscopie anual. Dar unii oameni nu vor să facă asta. Nici centre nu ar fi suficiente la noi în țară.

 

    Conferința națională de oncologie bate la ușă. Ce le-ați pregătit participanților?
    – Conferința noastră a ajuns la a 17-a ediție. S-au înscris aproximativ 200 de participanți, medici oncologi, radioterapeuți, medici rezidenți etc. Anul acesta vom discuta despre tratamentul sistemic al principalelor tumori solide – cancerele digestive, pulmonare și în special cele de sân. Vom avea două simpozioane comune, unul cu ESMO și unul cu Multinational Association of Supportive Care in Cancer, care dau o garanție în plus că respectăm anumite criterii, anumite protocoale. Adică medicină la nivel european, nu după părerea unora sau după influențele industriei. Vor fi doisprezece invitați din SUA și Europa care vor prezenta lucrări importante, cu date din oncologia internațională aduse la zi. Este, de exemplu, o lucrare despre importanța îngrijirilor suportive în lumea oncologică astăzi, prezentată de profesorul Rajesh Lalla, din SUA. După aceea, Paul Doru, tot din SUA, va prezenta o lucrare despre imunoterapia în cancerul pulmonar, iar profesorul Pieter E. Postmus, din Marea Britanie, ghidul ESMO în cancerul pulmonar. Va fi și o sesiune a rezidenților, în prima zi a conferinței, cu prezentări de cazuri, în cadrul căreia vor avea consultări cu seniorii oncologi.

 

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.