Endometrioza este o boală cronică,
progresivă, de multe ori debilitantă, despre care se crede că ar
afecta una din zece femei de vârstă reproductivă. Endometrioza
este o afecțiune ginecologică care implică dezvoltarea de țesut
endometrial în afara uterului, în zone imprevizibile: pe ovare,
peritoneu, vezica urinară, intestine etc. Endometrioza rămâne o
boală misterioasă, în pofida progreselor pe care le-a înregistrat
medicina în ultimele decenii, etiopatologia acestei boli fiind în
mare măsură în continuare necunoscută. De asemenea, este una
dintre principalele cauze ale infertilității feminine.
Nici datele legate de incidența
acestei patologii în rândul femeilor de vârstă reproductivă nu
sunt clare. Asta deoarece boala se poate prezenta cu dureri puternice
(mai ales în timpul menstruației, dar nu numai), dar prezentarea
clinică poate merge până la forme complet asimptomatice. Din acest
motiv, se consideră că multe femei care suferă de endometrioză nu
ajung să fie diagnosticate. De altfel, în unele situații, au fost
identificate leziuni de endometrioză la paciente asimptomatice, cu
ocazia altor intervenții chirurgicale.
Am discutat mai
multe despre această patologie și despre mecanismele prin care
aceasta afectează fertilitatea cu prof.
dr. Radu Vlădăreanu,
șeful clinicii de obstetrică-ginecologie de la Spitalul Universitar
de Urgență „Elias” București, prof.
dr. Elvira Brătilă,
șefa clinicii de obstetrică-ginecologie din Spitalului Clinic de
Obstetrică și Ginecologie „Prof. dr. Panait Sârbu” București
și conf.
dr. Simona Vlădăreanu,
șefa clinicii de neonatologie din Spitalul „Elias”, echipa care
a pus bazele Societății Est-Europene de Endometrioză și
Infertilitate, care va organiza și prima conferință de
endometrioză din România, la Iași, în perioada 11–13 mai.
Endometrioza
și fertilitatea
– De
ce este endometrioza o patologie care necesită atenție deosebită?
Radu
Vlădăreanu:
Pentru că este una dintre patologiile cu impact foarte puternic
asupra femeii fertile, active. Este o boală de multe ori
invalidantă, care necesită o abordare terapeutică modernă.
Elvira
Brătilă:
Când vorbim despre endometrioză, nu putem avea date de prevalență
exacte decât la un subgrup de populație, mai exact la pacientele cu
infertilitate, pentru că ele sunt frecvent supuse testelor care
diagnostichează endometrioza. În acest subgrup, incidența
endometriozei este în jur de 40–50%.
– Cum
afectează endometrioza fertilitatea?
Radu
Vlădăreanu:
Endometrioza este una din cauzele majore de infertilitate.
Aproximativ 50% din pacientele infertile au endometrioză. Legătura
dintre infertilitate și endometrioză este într-o continuă
dezbatere. Nu poți să spui exact care din cele patru stadii ale
endometriozei este legat de infertilitate, cel mai probabil este o
asociere de factori, însă endometrioza este unul din factorii
importanți care afectează fertilitatea. Mecanismele prin care
fertilitatea este afectată țin de ovocitoza imperfectă, de
alterarea celulelor germinale feminine – ovocitele.
Elvira
Brătilă:
Este afectată atât ovulația, cât și calitatea ovocitului. De
asemenea, este afectată mobilitatea spermei pe traiectul trompei
uterine, implantarea embrionului, până la afectarea anatomiei
anexiale, astfel încât, prin distorsionarea anatomiei tubare,
pacienta devine infertilă.
Radu
Vlădăreanu:
Cu alte cuvinte, mecanismele sunt multiple. În toate etapele
obținerii sarcinii, au fost găsite dovezi ale dereglărilor
provocate de endometrioză.
– Afectarea
fertilității se produce mai frecvent în stadiile mai severe ale
endometriozei sau și în cele incipiente?
Radu
Vlădăreanu:
În toate stadiile, dar mecanismele diferă. În stadiile severe,
anatomia este atât de perturbată, încât mecanic devine imposibil
pentru o femeie să conceapă.
Elvira
Brătilă:
Există o legătură între infertilitate și endometrioză,
indiferent de stadiu. Problema este că endometrioza este o boală
cronică evolutivă. Chiar dacă la un moment dat tratezi toate
leziunile, pot apărea unele noi în timp. Iar, dacă pacienta nu
urmărește obținerea unei sarcini după finalizarea tratamentului
și în timp apar alte leziuni, ea va trebui supusă unei alte
intervenții chirurgicale, care îi va afecta și mai mult rezerva
ovariană și fertilitatea.
Opțiuni
terapeutice
– Ce
tratamente sunt disponibile?
Radu
Vlădăreanu:
La acest capitol, trebuie să subliniem că nu există tratament
etiopatogenic al endometriozei. Toate tratamentele existente în
prezent se adresează simptomatologiei. Nu avem tratament etiologic
direct, să poți afirma: „asta este cauza”, iar tratamentul să
se adreseze acelei cauze.
Elvira
Brătilă:
Există tratament medical și chirurgical al endometriozei. Însă,
în general, nu se merge pe o singură linie terapeutică, cele două
tipuri de tratament se asociază. Depinde de stadiu, de vârsta
pacientei, dacă aceasta își dorește să procreeze în momentul
diagnosticării sau vrea să amâne momentul. Tratamentul se
modulează în funcție de caz, de stadiul bolii, de simptomatologia
pacientei. Tratamentul chirurgical este în general adresat
leziunilor de endometrioză simptomatice. Practic, dacă pacienta
este simptomatică, o poți trata chirurgical. Dacă este
asimptomatică, nu te apuci să excizezi toate leziunile, pentru că
poate să aibă endometrioză profundă, care afectează peretele
rectal. Și dacă ai vrea să excizezi astfel de leziuni, de multe
ori este necesară rezecția de rect. Nu poți să supui o pacientă
asimptomatică la o procedură invalidantă. Tratezi endometrioza
simptomatică, o tratezi și la pacienta cu infertilitate, dar și în
acest caz vizezi leziunile de endometrioză care afectează funcția
ovariană, care sunt legate de simptomatologia pacientei și care
cresc rata de fertilitate. Principalul obiectiv al tratamentului
chirurgical este prezervarea rezervei ovariene. Degeaba excizezi
toate leziunile dacă pacienta pierde mult din ovar și nu va mai
putea rămâne însărcinată.
– Care
este rolul tratamentului cu agoniști de hormon eliberator de
gonadotropine (GnRH-a)?
Elvira
Brătilă:
Tratamentul cu GnRH-a se poate administra atât preoperator, cât și
postoperator. Dacă se recomandă postoperator și pacienta dorește
să obțină o sarcină, după acest tratament poți să începi unul
din procedeele de stimulare ovariană, urmat de un procedeu de
reproducere umană asistată. Dar asta dacă pacienta dorește să
obțină o sarcină. Tratamentul cu agoniști nu este un tratament
obligatoriu în endometrioză. Există mai multe tipuri de tratamente
medicale pe care le avem la îndemână: progestative, agoniști sau
antagoniști de GnRH, antiinflamatoare pentru simptomatologie.
Tratamentul îl modulezi în funcție de caz, nu trebuie mers
neapărat pe GnRH-a.
Radu
Vlădăreanu:
Ce mai trebuie spus despre acest tratament este că nu se poate lua
pe termen lung – șase luni este durata maximă indicată ca urmare
a simptomelor de menopauză pe care le induce. Calitatea vieții este
deci afectată, sub aspectul reacțiilor respective. Este, în
schimb, ameliorată simptomatologia algică.
Șanse
și riscuri
– Care
sunt șansele unei femei de a rămâne însărcinată fără
tratament?
Radu
Vlădăreanu:
Fără tratament medico-chirurgical în endometrioză, șansele de a
rămâne însărcinată sunt reduse. Cu o rezolvare terapeutică,
creștem șansele. Ajutăm apoi prin stimulare ovariană.
– Care
sunt riscurile sarcinii la o pacientă cu endometrioză?
Radu
Vlădăreanu:
Dacă trece de primul trimestru, sarcina evoluează normal.
Endometrioza este inhibată de hormonii secretați de placentă. După
naștere, sunt situații în care simptomatologia este diminuată și
starea generală a pacientei este mai bună, dar cu risc de revenire.
Elvira
Brătilă:
Fiind o boală cronică, poate să reapară simptomatologia. De
obicei, la un an sau doi după naștere, chiar și pacientele cu
stadiu avansat de endometrioză sunt asimptomatice. Apoi,
încet-încet, simptomatologia reapare. Practic, sarcina este
tratamentul ideal al endometriozei, dacă poate fi obținută.
Diagnosticul
precoce al endometriozei
– Care
ar fi principalele idei de reținut pentru un public medical mai
larg, legat de această patologie?
Elvira
Brătilă:
Aș dori să subliniez importanța diagnosticului precoce. Consider
că este important să diagnostichezi endometrioza atunci când
leziunile sunt minime. Dacă boala este diagnosticată în stadiile
incipiente, pacienta poate fi ținută sub tratament medical până
când își dorește să procreeze. De asemenea, tratamentul trebuie
să aibă în vedere întotdeauna prezervarea rezervei ovariene.
Scopul principal nu este să excizezi toate leziunile endometriozice.
Trebuie găsit un echilibru: pacienta trebuie să devină
asimptomatică după intervenție, iar rezerva ovariană trebuie
prezervată. Acestea sunt principalele principii terapeutice.
– Cum
se poate pune un diagnostic precoce în acest caz?
Elvira
Brătilă:
După cum știți, diagnosticul de endometrioză se pune
intraoperator. Însă, dacă există suspiciunea clinică de
endometrioză la o pacientă tânără, care acuză dismenoree, ei i
se poate recomanda tratament medicamentos fără a se efectua o
intervenție chirurgicală care să identifice clar leziunea de
endometrioză. Astfel, îmbunătățești calitatea vieții
pacientei, previi apariția de noi leziuni și evoluția celor
existente. La acest moment, toate ghidurile recomandă trecerea
pacientei pe tratament medicamentos chiar dacă nu există un
diagnostic intraoperator și histopatologic al leziunii de
endometrioză. Pentru diagnostic, s-a introdus laparoscopia
transvaginală, mult mai puțin invazivă, dar care însă nu oferă
aceeași posibilitate de a trata leziunile descoperite. De asemenea,
s-a introdus ideea de test diagnostic. Pacientei i se oferă
tratament medicamentos – cu progestative sau anticoncepționale –
iar dacă simptomatologia se ameliorează, avem un test diagnostic și
se poate continua tratamentul. Apoi, contează foarte mult situația
pacientei. Dacă aceasta dorește să procreeze, atunci faci
laparoscopie și investigațiile pentru testarea fertilității. Dacă
nu vrea copii încă, nu se efectuează la acel moment laparoscopia.
Se inițiază un tratament medicamentos, care poate fi administrat
până când aceasta dorește să procreeze. Dacă avem o pacientă
tânără cu chist endometriozic, iar acesta este tratat
laparoscopic, pacienta trebuie informată că, până la momentul în
care va dori să conceapă, pot apărea alte leziuni. Deci
tratamentul medicamentos este o soluție mai bună față de
tratamentul chirurgical repetat al leziunilor care pot apărea.
Tratamentul
și sarcina
– Ce
trebuie să facă o femeie diagnosticată cu endometrioză, aflată
sub tratament medicamentos, care își dorește să procreeze?
Elvira
Brătilă:
Tratamentul este oprit. De regulă, cuplul este lăsat un an de zile
pentru a avea timp să procreeze natural. Dacă într-un an de zile
nu se obține o sarcină, atunci încep investigațiile pentru
infertilitate. Dacă, în acest interval, apare simptomatologia, se
poate efectua laparoscopia. Dacă pacienta care își dorește să
procreeze este trecută de vârsta de 37 de ani, se recomandă în
primul rând o analiză de apreciere a rezervei ovariene – dozarea
hormonului anti-Müllerian. În funcție de nivelul acestui hormon,
pacienta poate încerca să rămână însărcinată pe cale naturală
sau i se recomandă diverse tehnici de reproducere umană asistată.
Perspectiva
neonatologului
– Care
este perspectiva medicului neonatolog asupra acestei patologii?
Simona
Vlădăreanu:
Legat de endometrioză, noi nu ne confruntăm direct cu această
patologie, ci cu o sarcină care a fost deja obținută, adesea prin
diferite metode de fertilizare in
vitro.
În acest caz, este mai mult vorba despre felul în care o sarcină
obținută prin tehnici de reproducere asistată poate avea un impact
asupra sănătății fătului și, ulterior, a copilului rezultat.
Problemele pe care ni le punem sunt deci referitoare la acești
nou-născuți: dacă există sau nu diferențe între acești copii
și cei obținuți prin concepție naturală. În România, s-au
născut mulți copii din sarcini obținute prin fertilizare in
vitro.
La prima vedere, există mici diferențe în patologia neonatală la
această categorie de copii, în sensul că par a fi puțin mai
sensibili. Găsim o patologie respiratorie mai frecventă, o adaptare
mai dificilă la momentul nașterii. Din datele obținute din
literatura de specialitate, acești copii par a fi mai predispuși la
anumite patologii, uneori apare o frecvență mai crescută a
anumitor malformații congenitale, alteori o predispoziție mai
accentuată către o patologie tumorală, în special boli
hematologice. Dar explicația pentru acestea nu stă în tehnicile de
fertilizare utilizate, ci mai degrabă în medicația pe care o
primește femeia care își dorește obținerea sarcinii, mai ales în
lunile anterioare concepției – așa-numita medicație de
stimulare. De asemenea, unele studii au indicat că anumite medii de
cultură pot duce la afectarea indicilor antropometrici la acești
copii. Unele medii de cultură duc la nașterea unor copii cu o
greutate mult mai mare față de vârsta de gestație. Dar cea mai
importantă constatare este că aceste cupluri care nu pot obține o
naștere naturală au o stare de sănătate care poate influența la
rândul său sănătatea copilului. Poate exista deci o componentă
genetică pentru aceste probleme identificate la copii obținuți
prin FIV. De fapt, OMS clasifică infertilitatea cuplului în rândul
dizabilităților. La început, s-a considerat că FIV poate duce la
o afectare a acestor copii, dar studiile recente încep să aducă la
lumină detalii pe care cercetătorii nu le-au luat în seamă până
acum.
Corelații
și cauzalitate
– Există
o prevalență mai crescută a nașterilor premature în rândul
femeilor care au apelat la tehnici FIV?
Simona
Vlădăreanu:
Da, există, dar această prevalență mai mare a prematurității
vine dintr-o precauție exagerată – atât a cuplului, cât și a
obstetricianului – să nu se întâmple ceva la naștere dacă
aceasta este lăsată să se desfășoare natural până la termen.
De regulă, acești copii se nasc prin cezariană programată, în
jur de 38 de săptămâni sau puțin mai înainte, ceea ce face ca o
proporție mai mare din acești copii să fie considerați prematuri.
Dar este o alegere mai mult decât o tendință naturală. Desigur,
aici intervine și vârsta mamei, care de obicei depășește 40 de
ani. Femeile de această vârstă nu mai pot fi supuse unui travaliu,
care ar fi riscant atât pentru ea, cât și pentru copil. O altă
particularitate a sarcinilor obținute prin tehnici de reproducere
asistată este că sunt frecvent sarcini multiple. Se poate practica
o embrioreducție pentru a reduce numărul de feți, dar această
tehnică este controversată și poate să nu fie agreată. Multe
sarcini fiind multiple, intervine deci posibilitatea de naștere
prematură și patologia nou-născutului prematur. Statisticile sunt
influențate de aceste particularități ale sarcinilor obținute
prin tehnici de reproducere asistată. Mai există o posibilitate:
pentru a evita embrioreducția, se poate apela la implantarea unor
blastociști de ziua a treia sau a cincea. De regulă se pun doi sau
trei, din aceștia unul urmând a se prinde, ceilalți intrând în
involuție. Se ridică întrebarea: în ce măsură această situație
influențează sănătatea ulterioară a fătului rămas? Acestvanishing
twin syndrome
se poate întâmpla și în cazul sarcinilor gemelare obținute pe
cale naturală, cu aceleași consecințe. Desigur, este mult mai
frecvent în cazul sarcinilor obținute prin FIV.
Societatea
de Endometrioză și Infertilitate
– De
ce ați considerat oportună înființarea Societății Est-Europene
de Endometrioză și Infertilitate?
Elvira
Brătilă:
Având în vedere că nu există o linie comună de tratament al
endometriozei și că acesta se adaptează de la caz la caz, o
societate care să organizeze manifestări științifice pentru
medici ni s-a părut oportună. Ne-am propus să aducem date noi
despre diagnosticul și tratamentul endometriozei și, în același
timp, să lansăm campanii pentru consilierea pacientelor, deoarece
endometrioza, atunci când este simptomatică, afectează calitatea
vieții din punct de vedere social, sexual.
Radu
Vlădăreanu:
De asemenea, ne-am dorit să aducem la zi ghidurile internaționale,
să le aducem la cunoștința colegilor și să le permitem să
interacționeze cu medici care tratează această boală la standarde
mai înalte, în centrele de excelență europene.
Elvira
Brătilă:
Trebuie menționat că în țară mai există societăți de
endometrioză, dar acestea nu sunt active din punct de vedere
științific. Societatea înființată de prof. dr. Radu Vlădăreanu
organizează acum prima conferință de endometrioză din România.
Rolul unei societăți este de a actualiza cunoștințele medicilor
și pacienților. Ne dorim și să realizăm un portal web pentru
consilierea pacientelor cu endometrioză. Vrem ca acestea să știe
unde să se îndrepte pentru a putea trata afecțiunea și ce să
ceară de la medic în ceea ce privește tratamentul endometriozei.
De foarte multe ori, paciente foarte tinere sunt operate pentru un
chist endometriozic și ori li se scoate ovarul, ori li se face
ovarectomie parțială, ceea ce afectează foarte mult rezerva
ovariană. Iar, în momentul când aceste femei vor să procreeze,
rezerva lor ovariană este epuizată. După conferința de la Iași,
care are loc între 11 și 13 mai și va fi organizată de prof. dr.
Mircea Onofriescu, prof. dr. Radu Vlădăreanu și de mine, în
cadrul conferinței „Noi perspective în obstetrică și
ginecologie”, vrem să lansăm un ghid de diagnostic și tratament
în endometrioză la nivelul anului 2017. Toate ghidurile trebuie
aduse la zi cu cele mai noi recomandări în practica clinică. La
conferință vor participa colegi din toate centrele universitare din
țară, deci acest ghid va fi elaborat cu ajutorul colegilor din
toată țara care au experiență în tratamentul endometriozei.
Prima
conferință de endometrioză
Radu
Vlădăreanu:
Manifestarea de la Iași va fi mixtă, cu abordări de infertilitate,
ultrasonografie și boală endometriozică. Toate aceste trei teme se
întrepătrund. Avem mulți invitați din Israel, care vor veni cu
teme interesante.
Elvira
Brătilă:
Avem și un workshop care va include o transmisie live din Franța,
de la Rouen. Dr. Horațiu Roman va opera în direct două cazuri
dificile de endometrioză profundă cu afectarea nervilor pelvici.
Pentru finalul conferinței, plănuim o discuție interactivă pe
baza unor cazuri clinice. Vrem să dezbatem conduita și modul de
abordare a cazurilor pe care le vom prezenta, din perspectiva
colegilor noștri. Astfel, vrem să aflăm la ce nivel ne aflăm în
acest moment și ce putem îmbunătăți legat de mijloacele de
diagnostic și tratament al endometriozei. Vrem să identificăm
modul în care societatea poate veni în sprijinul medicilor din
România.
– Care
vor fi cele mai importante subiecte abordate în cadrul conferinței?
Elvira
Brătilă:
Vom trece prin toate subiectele care vizează această patologie. Vom
porni de la etiogenie și mecanismele de apariție a durerii în
endometrioză, vom trece apoi la mijloacele de diagnostic pe care le
avem în acest moment la îndemână pentru diversele forme de
endometrioză. Vom ajunge apoi cu discuția la tratamentul medical
sau chirurgical, vom vorbi despre indicațiile tratamentului
chirurgical. Apoi, prof. dr. Mircea Onofriescu va vorbi despre rata
de obținere a sarcinii după tratamentul endometriozei.
– Care
considerați că este aspectul la care ar trebui lucrat mai mult în
momentul de față? Partea de diagnostic, de tratament?
Elvira
Brătilă:
Ambele necesită intervenție, și partea de diagnostic, și cea de
tratament. În mod normal, leziunile pot fi identificate
laparoscopic, însă este nevoie de un ochi antrenat. În ceea ce
privește metodele imagistice, avem la îndemână ecografia,
imagistica prin rezonanță magnetică – iar aici există niște
tehnici speciale, cu gel introdus intravaginal și intrarectal pentru
a pune în evidență anumite localizări ale endometriozei. Dacă
imagistica nu este făcută corect și țintit, boala nu este
depistată, deși pacienta este simptomatică, iar suspiciunea de
endometrioză există. Deci și aici este nevoie de un ochi antrenat.
.jpg)
