Cu prof. dr.
Maurizio Cutolo şi prof. dr. Ruxandra Ionescu am avut ocazia să
vorbesc cu puţin înainte de congresul Ligii europene împotriva reumatismului
(EULAR), organizat luna aceasta la Roma. Profesor la Universitatea din Genova,
Maurizio Cutolo şi-a încheiat cu succes mandatul de preşedinte al uneia din
cele mai importante organizaţii paneuropene de specialitate, rămânând în
continuare în comitetul executiv EULAR, în calitate de fost preşedinte.
La Roma, prof. dr.
Ruxandra Ionescu a fost aleasă în funcţia de secretar general al EULAR, o funcţie
care îi va permite preşedintei în exerciţiu a Societăţii Române de Reumatologie
să contribuie direct la dezvoltarea internaţională a specialităţii, asigurând
totodată o vizibilitate foarte bună Şcolii româneşti de reumatologie.
Aurel F. Marin: Reumatologia de astăzi
este, oare, doar un nume mai interesant dat imunologiei? Mare parte din
practica reumatologică se concentrează pe imunologie, pe bolile autoimune.
Maurizio Cutolo:
În cele mai multe cazuri, e invers, foarte mulţi imunologi se concentrează pe
reumatologie. Sigur, aşa cum spunea profesorul Yehuda Shoenfeld, un imunolog
celebru, totul este imunologie până la proba contrarie.
Imunologie, dar nu numai
Aurel F. Marin: Cât de important este
pentru un reumatolog să fie pregătit în domeniul imunologiei?
Maurizio Cutolo:
Cred că undeva spre 60% din doctori, în special medicii reumatologi, nu cunosc
foarte bine noile medicamente, pe care altfel trebuie să le prescrie. Mai mult,
să vă dau un exemplu. I-am întrebat pe reprezentanţii unei companii care
produce metotrexat ce este acest medicament, care este structura lui şi cum
funcţionează. Nu au ştiut să-mi răspundă şi s-au înroşit la faţă. Au zis că e
un medicament oncologic, dar nu au ştiut structura. De ce are efect? De ce este
antiproliferant? Metotrexatul este considerat un „medicament-ancoră“ în cancer şi
în mai multe boli reumatologice, este folosit frecvent, dar sunt mulţi cei care
nu ştiu exact de ce este el prescris. Când şi de ce adaugi acidul folic? Pentru
a reduce efectele secundare, dar cum? Aşa că a trebuit să le explic că
metotrexatul este acid folic cu două mici modificări, având legate o grupare CH3
şi una NH2. Receptorii sunt aceiaşi cu ai acidului folic şi legarea
lor se face competitiv între cele două substanţe. Astfel, în concentraţii mari,
metotrexatul blochează producerea unei componente ADN, astfel încât celula nu
mai poate prolifera. Medicamentul este deci antiproliferativ, dar în acelaşi
timp este şi imunosupresor, deoarece blochează şi proliferarea celulelor imune.
Şi avem şi efecte secundare importante, deoarece sunt afectate şi alte tipuri
celulare, în special cele cu turnover ridicat – deci apare riscul de anemie,
afectarea hepatică etc. Şi atunci, adaugi acid folic, dar, dacă adaugi prea
mult, el va intra în competiţie cu metotrexatul. Dacă vor fi prea mulţi
pompieri în preajmă, atunci focul nu mai răzbate. Şi acesta este un exemplu
pentru o moleculă pe care o cunoaştem de 70 de ani. Imaginaţi-vă cum se poartă
discuţia în privinţa medicamentelor biologice, care au interacţiuni complexe,
cum ar fi complexul CD86/B7, care blochează interacţiunea CTLA4Ig cu CD28 şi
CD86. Da, aveţi dreptate, trebuie să cunoşti măcar mecanismele imune implicate
în tratamentul pe care îl prescrii, pentru că astfel eviţi insuccesul şi
efectele secundare. Imunologia este importantă şi pentru diagnostic, dispunem
acum de kituri sofisticate şi trebuie să ştii ce anticorpi cauţi. Dar
imunologia nu poate trata boli din domeniul medicinii interne.
Ruxandra Ionescu: Dar reumatologii ştiu
mult mai multă imunologie decât alţi specialişti. Au început şi cardiologii să
înveţe imunologie, dar le este foarte greu. La fel şi oncologii,
gastroenterologii... Imunologia este implicată în orice specialitate.
Maurizio Cutolo:
Să nu uităm nici dermatologii.
Aurel F. Marin: Cât e de important
atunci să stăpâneşti şi domeniul medicinii interne?
Maurizio Cutolo:
Este fundamental. Ca reumatologi, ne mândrim cu faptul că intrăm în dialog cu
toţi ceilalţi specialişti: dermatologul, pneumologul, cardiologul,
gastroenterologul etc. Pregătirea unui bun reumatolog durează destul de mult,
dar apoi el va putea aborda orice boală cu simptome articulare.
Ruxandra Ionescu: Să nu uităm că toate
afecţiunile reumatologice inflamatorii sunt boli sistemice. De aceea avem
nevoie de cunoştinţe solide de medicină internă.
Inflamaţia şi cancerul
Aurel F. Marin: Aţi publicat, de
curând, un editorial în care discutaţi legătura dintre bolile inflamatorii şi
cancer. Reumatologul are deci o presiune suplimentară, aceea de a trata inflamaţia
înainte ca aceasta să progreseze spre o altă patologie.
Maurizio Cutolo:
Mai multe afecţiuni reumatologice extraarticulare pot evolua, în absenţa
tratamentului, către boli mult mai grave. În sindromul Sjögren, de pildă,
inflamaţia parotidelor poate evolua către limfom la 40% din cazurile tratate
incorect. La fel, în scleroza sistemică, riscul de cancer pulmonar este foarte
mare. Dacă tratezi corect şi blochezi progresia fibrozei şi a angiogenezei, poţi
să reduci riscul de cancer.
Aurel F. Marin: E adevărat, dar
tratamentul trebuie să fie precoce.
Maurizio Cutolo:
Într-adevăr.
Aurel F. Marin: Şi, ca să tratezi
precoce, trebuie să diagnostichezi precoce.
Maurizio Cutolo: Aşa
este.
Aurel F. Marin: Şi atunci, colaboraţi
cu medicii de familie? Ei trebuie să fie conştienţi de importanţa acestor
diagnostice precoce.
Maurizio Cutolo:
Da. Problema este că medicii de familie nu au timp să vină la congresele
noastre. Ei ar beneficia mult dacă ar primi DVD-uri sau stick-uri USB pe care
să găsească subiectele cele mai importante pentru practica lor: relaţia
cancer–inflamaţie, utilizarea estrogenilor, administrarea glucocorticoizilor,
vitamina D şi riscul de boală etc. Dacă vor asculta sau citi aceste informaţii,
vor fi la curent cu noutăţile ştiinţifice, fără un efort prea mare.
Maurizio Cutolo:
Este foarte important, când tratezi un pacient, să-l asculţi cu atenţie şi să
vezi ce acuze are. Uneori, afli foarte mult dacă laşi pacientul să vorbească.
Aurel F. Marin: Câtă încredere trebuie
să aibă practicianul în acuzele subiective?
Maurizio Cutolo:
Foarte multă. Pacientul observă toate micile schimbări. Uneori, pacientul vine
cu soţul sau cu soţia şi îţi dai seama relativ uşor că inventează o boală
pentru a-şi impresiona partenerul. Ce vreau să spun este că trebuie, desigur,
să fim foarte atenţi la cele relatate de pacient şi, cu cât eşti mai
experimentat, cu atât discerni mai bine lucrurile relevante.
Regii
bolilor musculo-scheletice reumatice
Aurel F. Marin: România se confruntă,
de mai multă vreme, cu emigrarea medicilor. Care este situaţia în privinţa
reumatologiei?
Ruxandra Ionescu: Avem în jur de trei
sute de reumatologi, iar numărul lor este în creştere. Tinerii sunt foarte
interesaţi de reumatologie, la examenul de rezidenţiat, iar, în plus, noi
încercăm să adoptăm o curriculă europeană pentru această specialitate. Este
foarte important să armonizăm pregătirea specialiştilor şi EULAR joacă, în
acest sens, un rol esenţial.
Maurizio Cutolo:
EULAR ajută toate ţările europene în privinţa educaţiei. Am avut onoarea de a
conduce comitetul pentru educaţie şi trebuie spus că educaţia este unul dintre
stâlpii pe care s-a ridicat organizaţia. Mai mult, manualele elaborate de EULAR
au fost traduse în chineză şi chiar în coreeană, la cererea societăţilor din ţările
respective. La cursurile online pe care le organizăm, cu durata de şase luni –
un an, avem anual patru mii de participanţi, nu doar din ţările europene, ci şi
din state ca India, de exemplu.
Ruxandra Ionescu: Armonizarea
curriculei, la nivel internaţional, este foarte importantă.
Maurizio Cutolo:
De altfel, mulţi dintre medicii români care au participat la aceste cursuri
online au obţinut scoruri foarte bune. Aceasta este baza pentru armonizarea
practicii noastre în Europa. Doar aşa vom putea ajunge să acţionăm la fel în
Marea Britanie, în Spania sau în Italia. Nu poţi realiza asta fără o platformă
comună, iar EULAR furnizează tocmai această platformă. Am fost unul dintre
suporterii iniţiativei de acum cinci ani, de pildă, de a realiza cursuri de
ecografie în ţările estice. Ecografia, în mâinile noastre, înseamnă putere.
Gastroenterologii s-au întărit atunci când au învăţat să facă gastroscopii. La
fel, cardiologii au devenit mai importanţi odată ce au stăpânit tehnicile
imagistice avansate. Reumatologii au ecografia, capilaroscopia şi alte metode
de diagnostic şi, cu aceste instrumente, sunt „regii“ bolilor
musculo-scheletice reumatice.
Ruxandra Ionescu: Noi am reuşit, în
România, să introducem ecografia musculo-scheletică în curricula de pregătire
în specialitate. Toţi tinerii noştri ştiu acum ecografie şi capilaroscopie. În
clinica pe care o conduc, sunt specialişti care realizează capilaroscopia,
ecografia, imagistica prin rezonanţă magnetică, electromiografia sau
densitometria.
Epigenetică vs. genetică
Aurel F. Marin: Vorbind de diagnostic,
introduceţi şi testele genetice? Tendinţa este de a avansa spre medicina
personalizată, iar cu tratamentele biologice veţi dori să ştiţi ce pacienţi
răspund la aceste tratamente.
Maurizio Cutolo:
Backgroundul genetic este important. Dar imaginaţi-vă că aveţi un frate geamăn,
care de un număr de ani trăieşte în Statele Unite, să zicem. Aveţi acelaşi
bagaj genetic. Dar genele, cum ştiţi, pot fi activate sau inactivate.
Aurel F. Marin: Ok, vorbim despre
epigenetică.
Maurizio Cutolo:
Epigenetica este mult mai importantă decât genetica propriu-zisă. Gândiţi-vă că
aţi avea două tufe de trandafiri: depinde de cum le trataţi, cum le modulaţi
evoluţia. Epigenetica este importantă, iar micro-ARN-urile non-codante pot fi
utilizate pentru a prezice diversele modificări epigenetice.
Aurel F. Marin: Deci veţi conta pe
markeri de micro-ARN?
Maurizio Cutolo:
Da, avem deja câteva modele similare în cancer şi în bolile cronice.
Medicamentele biosimilare
Aurel F. Marin: Au apărut numeroase
tratamente biologice în bolile reumatologice. Cât de important este ca medicii
să ceară introducerea lor în sistemul de sănătate? Şi cum credeţi că se va schimba
situaţia actuală, în care accesul la tratament este limitat financiar, odată cu
trecerea mai largă la medicamente biosimilare, mai ieftine?
Ruxandra Ionescu: În opinia mea,
biosimilarele sunt viitorul, pentru că toate companiile importante au biosimilare
în portofoliu. Odată cu expirarea licenţei de protecţie a medicamentelor
biologice, vor apărea biosimilare. Astfel va creşte disponibilitatea
tratamentelor, dat fiind că preţul biosimilarelor este mai scăzut. În prezent,
în România, medicamentele biosimilare sunt cu doar 20% mai ieftine decât
biologicele originale, dar sunt şi ţări în care diferenţa aceasta este chiar
mai mare de 50%.
Cele trei laturi ale prevenţiei
Aurel F. Marin: Ce rol joacă prevenţia
în reumatologie şi cum ar trebui realizată?
Maurizio Cutolo:
În primul rând, selectaţi părinţi buni! (râde) Aceasta este prevenţia
cea mai bună. Desigur, acum poate să pară o glumă, dar aceasta este tendinţa.
În prezent, de pildă, sunt disponibile analize ADN. Poţi lua un spermatozoid şi
un ovocit şi să spui că părinţii au gene foarte bune. Sau, dimpotrivă, că
există risc de diabet, Alzheimer, ateroscleroză etc. Evaluarea este deja
posibilă.
Aurel F. Marin: Dar sunt multe
probleme etice în privinţa eugeniei...
Maurizio Cutolo: Aşa
este. Practic, sunt trei aspecte importante. Întâi, activitatea fizică, foarte
importantă la orice vârstă. Dacă trebuie să ajungi la etajul al treilea, urcă
pe scări, nu lua liftul. Ai de cumpărat ceva? Mergi pe jos, dacă nu este foarte
departe. Poate părea amuzant, dar e important. Organismul nostru are nevoie de
mişcare. Al doilea aspect se referă la calitatea hranei. Dacă mănânci prea
multe grăsimi sau prăjeli, poţi să introduci în organism substanţe carcinogene.
Procesarea alimentelor, aditivii care fac posibil consumul unor alimente la
trei ani de la preparare sunt o problemă. Vrei căpşuni roşii? Ei adaugă
colorant roşu... Dieta mediteraneană este şi rămâne cea mai bună din lume,
chiar şi chinezii au început să o copieze. Şi, ca italian, mă bucură acest
lucru, deoarece aceasta este industria italiană cea mai profitabilă, exportul
de alimente. (râde) Al treilea aspect important este calitatea vieţii,
stilul de viaţă. Nu fuma, nu exagera cu consumul de alcool şi nu utiliza tot
felul de hormoni. Fiţi atenţi, pentru că estrogenii, de pildă, trebuie să fie
în concentraţia corectă, la vârsta adecvată. Dacă nu respecţi aceste reguli,
hormonii fac ce vor ei. Şi, pe termen lung, rezultatele sunt exact pe dos decât
cele dorite. Ştim, în prezent, că prevenţia osteoporozei nu are nicio legătură
cu administrarea de estrogeni, care este periculoasă; toate studiile clinice
americane cu estrogeni postmenopauză au fost oprite din motive de siguranţă,
erau prea periculoase.
Cunoaşte-ţi duşmanul!
Maurizio Cutolo:
La aceste lucruri s-ar mai putea adăuga şi alte recomandări. Folosiţi cât mai
puţine medicamente cu putinţă sau optimizaţi utilizarea acestora. Dacă, de
pildă, ai trei probleme pe care le tratezi separat, fără a realiza că ele sunt
legate între ele, rişti să iei unele medicamente degeaba. Tratează o problemă şi
vezi ce se întâmplă, dar nu utiliza trei medicamente diferite pentru trei
manifestări diferite ale aceleiaşi boli. Şi nu masca niciodată durerea. Poate
că o să vi se pară ciudat ce spun, dar durerea este cel mai bun simptom pe care
îl avem. Mă bucur dacă am o durere, pentru că înţeleg care şi unde este
problema. Nu o maschez niciodată. Desigur, excludem din discuţie fibromialgia.
Dar, altfel, durerea poate fi semn al unei infecţii, al unei afecţiuni
vasculare etc. Dacă tratez doar durerea, boala se va agrava, pentru că am
mascat semnele de boală. Cu opioidele, tot mai utilizate acum, practic blocăm
de-a dreptul creierul şi percepţia durerii la nivel cerebral. Cu antialgice,
putem ucide pacientul. Dar, odată stabilit diagnosticul, oricare ar fi acela,
utilizează tot ce poţi pentru a creşte calitatea vieţii. Dar asta după ce afli
care e problema cu care te confrunţi. Cunoaşte-ţi întâi duşmanul! Managementul
durerii este o problemă. Pe vremuri, în artrita reumatoidă, foloseam tot felul
de combinaţii de antialgice. Acum însă, administrăm metotrexat şi tratamente
biologice potente. Blocăm cauzele, iar durerea dispare.
De la
ignoranţă la rezolvări corecte
Maurizio Cutolo:
Dacă am reprezenta, pe acelaşi grafic, cu linii diferite, calitatea vieţii,
progresia bolii, respectiv leziunile articulare, am vedea că utilizarea medicaţiei
antiinflamatoare ameliorează calitatea vieţii, dar este un dezastru pentru
progresia bolii şi pentru leziunile articulare. De ce? Ajungi să ai pacienţi cu
probleme posturale grave, care nu mai simt dureri. Prin abordarea modernă, avem
pacienţi care nu doar că nu mai simt durerea, dar îşi păstrează şi mobilitatea
articulară. Nemaimascând durerea, putem trata cauzele bolii şi, indirect, şi
durerea. Când am început să practic reumatologia, am fost foarte impresionat de
faptul că aproape că nu era pacient care să nu aibă deformări articulare. Soluţia,
pe vreme aceea? Chirurgia! Sufereai de tunel carpian? Chirurgie! Şi, după şase
luni, simptomele reveneau. A, poate că ar fi mai bine să mergeţi la reumatolog.
Putem spune acum că era vorba de o uriaşă ignoranţă, cu abordări complet greşite.
De la mascarea problemei, am ajuns astăzi la rezolvarea problemei. Acum, când
am pacienţi cu artrită reumatoidă diagnosticaţi precoce, îi asigur că în doar
câteva săptămâni vor scăpa de probleme. Imaginile „de groază“ cu manifestările
de acum câteva decenii ale bolii sunt istorie.
Aurel F. Marin: Deci prevenţia
complicaţiilor se face prin managementul corect al bolii.
Colaborări pe termen lung
Aurel F. Marin: Anul trecut, UMF
„Carol Davila“ v-a acordat titlul de doctor honoris causa. Cum au
evoluat, după acel episod, relaţiile dintre Universitatea din Genova şi UMF
Bucureşti?
Maurizio Cutolo:
Episodul de anul trecut nu a fost nici începutul şi nici sfârşitul poveştii
noastre. Prietenia mea cu România nu a început cu Ruxandra Ionescu, ci cu Horaţiu
Boloşiu.
Ruxandra Ionescu: Cu mai mult de zece
ani în urmă.
Maurizio Cutolo: Ţin
minte că profesorul Boloşiu m-a invitat în România şi am fost impresionat
atunci când România a reuşit să obţină o finanţare europeană de mai multe
milioane de euro pentru a organiza un program de pregătire pentru tinerii
reumatologi. Nu s-a întâmplat în Italia, dar s-a întâmplat în România. Am fost
convins atunci că reumatologia se va dezvolta în ţara dv. şi am decis să ajut şi
eu. Cooperarea noastră a început deci cu şapte ani înainte de a primi acest
titlu de onoare. De ce? Pentru că reumatologii români s-au dovedit foarte
capabili, foarte interesaţi să progreseze. Şi au progresat! Am fost onorat să
primesc titlul acordat anul trecut, dar colaborarea noastră există de ani buni,
şi la cote înalte.
Ruxandra Ionescu: Profesorul Cutolo a
fost, de altfel, invitat şi la workshopul pe care îl organizăm începând din
2003; ne-a sprijinit mult în demersul nostru de dezvoltare a reumatologiei
româneşti şi de integrare în reumatologia europeană. Distincţia acordată de
universitatea noastră a fost o recunoaştere a implicării sale. În plus,
colaborăm cu profesorul Cutolo şi în proiecte de cercetare, am încheiat unul pe
tema vitaminei D, iar în prezent suntem implicaţi într-o cercetare vizând
glucocorticosteroizii, finanţată prin programul Orizont 2020.
.jpg)
