Incidența intubației dificile în practica
anesteziologică de rutină este de până la 18% din cazuri. Condițiile patologice
care generează dificultatea de a intuba pot fi cauzate de tumori și infecții
locale, anomalii congenitale, corpi străini, traumatisme, arsuri sau variante
anatomice locale (micrognație, prognatism, macroglosie, gât scurt sau gros,
incisivi superiori proeminenți). Obezitatea și extensia inadecvată a gâtului
sunt alte condiții care influențează negativ tehnica intubației. Ca atare,
anestezistul trebuie să examineze atent capul și gâtul, observând patologia
preexistentă și eventuala relaxare insuficientă a articulației
temporo-mandibulare, care anticipează complicația posibilă.
Elemente de predicție pentru intubația dificilă sunt: extensia
limitată (sub 35o) a gâtului, distanța sub 7 cm dintre menton și
osul hioid, distanța sub 6 cm dintre menton și cartilajul tiroid, distanța
sterno-mentală sub 12,5 cm în extensie completă cu gura deschisă, lipsa
vizualizării uvulei la protruzia voluntară a limbii. Însumarea mai multor
criterii crește riscul intubației dificile. Anestezistul trebuie să fie
pregătit oricând pentru o cale aeriană dificilă, caz în care, dacă este
posibil, va apela la anestezia regională sau la cea intravenoasă. (1) În
aserțiunea aspectelor generale, vom prezenta în continuare trei cazuri clinice
edificatoare pentru tema în discuție.
Primul caz este al unei gravide în vârstă de 32 de ani, cu o
înălțime de 172 cm și o greutate corporală de 167 kg, intelectuală provenind
din mediu urban. Ceea ce a frapat inițial la acest caz a fost vocea intens
baritonală, provenind parcă dintr-o cavitate bucală ocupată de un corp străin.
Din anamneza preanestezică s-a aflat că vocea ei era așa încă din copilărie,
dar pacienta nu a efectuat vreun examen ORL, în tinerețe sau antepartum. Gâtul
scurt și gros, paniculul adipos semnificativ în regiunea cefei, toracele
globulos, cu sânii mari, voluminoși și macroglosia au crescut gradul de
dificultate al intubației orotraheale, după ce s-a solicitat anestezia generală
în vederea efectuării operației cezariene de urgență.
S-a stabilit riscul anestezic 3 ASA-E după ce examenul
bucofaringelui a încadrat tabloul local în clasa Mallampati IV, fără
posibilitatea vizualizării bazei luetei. După o preoxigenare generoasă, a fost
demarată tehnica de anestezie generală pe starter barbituric urmat de
succinilcolină, ambele în doze potrivite situației. La pătrunderea lamei
laringoscopului în cavitatea bucală, după încărcarea limbii, fanta laringiană
nu s-a văzut. În schimb, era vizibilă doar o zonă tisulară, sugerând un fund de
sac inexplicabil. Ca atare, s-a extras laringoscopul, s-a continuat
preoxigenarea, după care s-au reluat manevrele de intubare. A doua oară,
încărcând mai bine limba pe lama laringoscopului, s-a pătruns cu vârful
acestuia în fundul de sac format de rădăcina limbii cu o altă limbă accesorie
rudimentară, de mici dimensiuni. Gravida prezenta o duplicație a limbii,
malformație congenitală rară dar existentă, putând fi asociată cu duplicația
totală a tubului digestiv. S-a retras lama laringoscopului, s-a încărcat pe el
și limba rudimentară, după care s-a observat fanta laringiană și a putut fi
făcută intubația. Operația a decurs în parametrii normali, gravida s-a trezit
pe masa de operație, iar la externarea din terapie intensivă i s-a recomandat
un examen ORL.
Al doilea caz este al unui bărbat supraponderal, victimă a unui
accident rutier, inconștient, politraumatizat, prezentând multiple fracturi și
contuzii pe toate segmentele corpului. S-a constatat un hemitorace bilateral
compresiv, secundar unor rupturi pulmonare. Împreună cu chirurgul, s-a încercat
plasarea unor tuburi de dren pleurale, cu anestezie locală practicată de chirurg.
La pătrunderea tubului de dren în pleura dreaptă, bolnavul a
suferit un stop cardiorespirator. S-au demarat astfel manevrele de resuscitare,
implicând protezarea respiratorie. Problema a fost generată de faptul că după
pătrunderea sondei de intubație în vestibulul laringian, aceasta s-a lovit de
un obstacol necunoscut. Acesta ar fi putut fi un corp străin aspirat în trahee,
un dinte luxat sau un cheag de sânge, astfel încât s-a cerut ajutor pentru
intubare din partea unui coleg de la UPU, dar nici acesta nu a reușit intubarea
victimei.
După declararea decesului pe masa de operație, la autopsie s-au
stabilit multiple leziuni osoase și viscerale, inclusiv rupturi de vase mari cu
hemoragii semnificative, incompatibile cu viața. La final a fost examinată și
traheea, care se prezenta cu un lumen mult îngustat, permițând pasajul doar al
unui tub de perfuzie. Lumenul traheal mult redus rezida în baza unei
hiperplazii benigne de mucoasă traheală, secundară contactului prelungit cu
materialul sondei de intubare de la o operație de banding gastric din
antecedentele patologice ale bolnavului. Practic, intubarea a fost imposibilă
din cauze anatomice locale. Este o enigmă cum a respirat această victimă în
timpul vieții.
Cazul numărul trei este al unui bărbat în vârstă de 70 de ani,
din mediul rural, având o greutate corporală de aproximativ 70 kg. Fără
antecedente chirurgicale, acesta a fost propus pentru extirparea unei tumori de
colon descendent. Anestezistul de serviciu a demarat procedura de intubare
traheală, după administrarea de propofol și succinilcolină. Tehnica a eșuat,
din motive anatomice locale, neputând fi vizualizate nici lueta, nici epiglota.
Bolnavul a fost trezit din inducția anestezică și s-a solicitat ajutorul unui
alt anestezist.
Anestezistul chemat în ajutor a reînceput inducția. La
pătrunderea lamei laringoscopului în cavitatea bucală, nici acesta nu a
vizualizat elementele anatomice menționate mai sus. Totuși, în baza unei
logici, acesta a insistat – practic, orbește – în plasarea sondei de intubație
aproximativ în zona unde ar fi trebuit să se afle fanta laringiană. Folosind o
sondă de numărul șapte (cea mai subțire la un adult), acesta a alunecat ușor
spre stânga și a pătruns în laringele nevizualizat. Verificând ambele arii
pulmonare superioare, s-au auzit zgomotele respiratorii, iar monitorul a afișat
o saturație arterială în oxigen de 96%. Operația a decurs în parametrii vitali
normali, cu toate că niciunul dintre protagoniștii implicați nu au văzut fanta
laringiană.
Intubarea dificilă sau imposibilă este o realitate. Pe această
temă s-au scris lucrări științifice și volume de specialitate, s-au ținut
conferințe și simpozioane. Această problemă nu trebuie subestimată, iar cheia
de rezolvare a unor astfel de dificultăți este de a realiza manevra cu foarte
multă grijă.