Acum
un an, în decembrie 2012, au fost comunicate într-un număr special din The Lancet
principalele rezultate ale studiului Global
Burden of Disease 2010 (GBD 2010). Cercetători de la peste 300 de instituţii
din peste 50 de ţări au participat la cel mai mare efort din istorie în direcţia
cuantificării poverii cauzate de boli şi accidente la nivel global. De la
primul exerciţiu GBD 1990, care a ocazionat şi introducerea anului de viaţă
ajustat pentru dizabilitate (disability-adjusted
life year, DALY) ca măsură a consecinţelor bolilor la nivel individual,
metodologia şi aria de cuprindere a studiilor GBD a evoluat până la evaluarea
impactului a 300 de boli şi accidente şi a 67 de factori de risc, cu rezultate
detaliate disponibile la nivel de zone geografice, ţări şi grupe de vârstă.
Obiectivul formal asumat de GBD este facilitarea deciziilor privind
planificarea şi livrarea serviciilor de sănătate prin furnizarea unor estimări
cât mai fidele şi, important, comparabile a consecinţelor bolilor.
GBD
2010 este, fără îndoială, un demers epidemiologic mamut. Eforturile de
colectare, curăţare şi armonizare a datelor necesare, fără a mai vorbi de
imputarea datelor lipsă şi de estimarea propriu-zisă a DALYs, sunt
impresionante. Pe cât de interesante sunt perspectivele pe care le oferă
rezultatele finale, pe atât de evidente sunt limitările metodologice. Întrebări
precum „Cât de comparabilă este calitatea bazelor de date naţionale care înregistrează
naşterile şi decesele?“, „Cum se explică anomalii de modelare statistică precum
intervale de incertitudine la nivel de subgrup cu limita inferioară 0?“ (ceea
ce face ca evenimente adverse precum decesul sau comorbidităţile să devină
imposibile) şi „Cât de util este clasamentul factorilor de risc dacă factori
relevanţi au fost în mod evident omişi?“ preocupă, pe bună dreptate,
comunitatea cercetărilor. În fond, vorbim despre cât de utilă este o estimare
grosieră faţă de o măsurătoare absentă.
Însă
mai e ceva. Punându-ne de acord, fără prea mari procese de conştiinţă, că estimările
GBD 2010 pot fi utile, întrebarea-cheie devine „Cum le utilizam?“. Reflexul
imediat este să identificăm ariile clinice sau factorii de risc asociaţi cu cea
mai mare povară exprimată în DALY şi să prioritizăm reducerea acestei poveri.
De exemplu, boala cardiacă ischemică, infecţiile tractului respirator inferior şi
accidentul vascular cerebral sunt afecţiunile cu cele mai grave consecinţe la
nivel mondial. În Europa de Est, ischemia cardiacă şi afecţiunile
cerebrovasculare conduc topul. O atitudine aparent raţională ar fi
intensificarea eforturilor în direcţia acestor afecţiuni. Cu toate acestea, ne
putem pune de acord la fel de uşor că un DALY rămâne un DALY indiferent cărei
afecţiuni îi este asociat, ceteris
paribus, deoarece DALY încorporează prin construcţie percepţia subiectivă
asupra disconfortului asociat dizabilităţii. Astfel, tehnic vorbind, nu are
nicio importanţă dacă, în interiorul unei populaţii date, reducem 1000 DALY de
la boala coronariană ischemică (poziţia 1 global) sau de la migrenă (poziţia 30
global). Important e să putem. Aici intervine elementul pe care studiul GBD nu îl
cuprinde, dar la care orice decident raţional din domeniul politicilor de sănătate
se gândeşte în primul rând: costul de oportunitate. Ar fi legitim să vindecăm
100 de cazuri din 200 cu o afecţiune moderată pentru că avem tehnologia optimă,
costul este rezonabil şi o pot face acum? Sau ne concentrăm pe a vindeca 50 de
cazuri din 10.000 cu o afecţiune gravă pentru că sunt mai mulţi, deşi nu
dispunem încă de o tehnologie optimă şi costul va fi foarte ridicat?
Clasamentul oferit de GBD 2010 nu poate răspunde acestei întrebări. Mai mult,
se poate argumenta că GBD 2010 distorsionează procesul de decizie deoarece
distrage atenţia de la problema fundamentală, şi anume maximizarea beneficiului
(echivalent, minimizarea poverii) la nivelul societăţii ca întreg. Desigur, opţiunea
celor care elaborează strategii şi politici de sănătate nu va fi niciodată
informată de considerente pur tehnice şi este normal să fie aşa. Cu toate
acestea, în formularea deciziei accentul nu trebuie să cadă neapărat pe afecţiunile
şi factorii de risc asociaţi prevalenţei cele mai ridicate, ci pe cele pentru
care există soluţii imediate şi cost-eficiente. Şi încă ceva. Îngrijirea sănătăţii
este astăzi un proces mai politic decât oricând. GBD 2010 a realizat şi estimări
privind evoluţia în timp a ierarhiei afecţiunilor şi factorilor de risc. Este
greu de spus care cercetători, clinicieni şi practicieni au fost mai trişti în
decembrie 2012: cei ale căror arii de expertiză au înregistrat progrese substanţiale
în ultimele decenii şi au coborât în ierarhie; sau cei ale căror specialităţi
au devenit probleme tot mai presante şi au urcat în clasament. Orice exerciţiu
de clasificare justifică şi modelează nu doar viitoarele politici de sănătate,
ci şi fluxurile de finanţare care vor fi create sau suplimentate, eforturile de
lobby şi migraţia specialiştilor către instituţiile, ariile geografice şi
disciplinele de perspectivă. Inerţia este considerabilă întrucât o rearanjare a
priorităţilor îi costă pe unii mai mult decât pe alţii, iar cei aflaţi pe coama
valului au atât motivele, cât şi instrumentele să amâne o evoluţie care să îi
scoată din prim plan. Frecvenţa crescută a studiilor GBD poate contribui la
ameliorarea acestei inerţii; într-adevăr, acestea s-au desfăşurat la intervale
tot mai scurte în ultimele două decenii şi următoarea iteraţie este în curs de
desfăşurare, cu noi rezultate anunţate pentru finalul anului 2014.
Prioritizarea
problemelor de sănătate este un subiect de actualitate pentru România. În
ultimul an Ministerul Sănătăţii a adus în discuţie tot mai des prevenţia
bolilor netransmisibile ca prioritate a politicilor de sănătate, reflectată şi în
recenta propunere privind pachetul de servicii medicale de bază. Există acum
calendare precise pentru monitorizarea bolilor cardiovasculare, a trei tipuri
de cancer, a comportamentului de risc (fumat, alcool, activitate fizică) şi a sănătăţii
mintale. Fără îndoială, opţiunea este oportună şi justificabilă. Totuşi, în lumina
argumentului de mai sus, întrebările cântăresc mai mult decât răspunsurile în
formularea unei soluţii optime. Întâi, bolnavi sunt mulţi în România, de toate
felurile, şi a formula priorităţi exclusiv numărându-i este insuficient. Apoi,
prevenţia este foarte atrăgătoare pe hârtie, însă poate fi transpusă în practică
în foarte multe feluri, dintre care nu toate sunt eficiente. O inspecţie rapidă
a bazei de date a Tufts Medical Centre arată că proporţia de intervenţii
preventive cost-eficiente este absolut comparabilă cu proporţia intervenţiilor
curative cost-eficiente. Cu alte cuvinte, prevenţia livrează doar atunci când ştii
şi poţi să o faci cum trebuie. Astfel că viitorul stării noastre de sănătate ţine
de monitorizarea atentă a lui „Cum?“ mai mult decât de orice altceva, un „Cum?“
care ne reclamă toată atenţia şi despre care încă s-a vorbit foarte puţin cu
numere şi dovezi concrete. „Pe cine?“ şi „Ce?“ au fost dintotdeauna trist de la
îndemână.
