Cu secole în urmă, medicina era împărţită în
două mari categorii: medicina internă şi patologia externă, care cuprindea,
printre altele, toate manevrele invazive chirurgicale. Desigur că la acea vreme
chirurgia se limita la intervenţii superficiale, cum ar fi deschiderea unui
abces sau hemostaza unei plăgi accidentale, şi aceste simple manevre o
deosebeau în mod cert de medicina internă, care se ocupa de maladiile organelor
aflate în cavităţile organismului. A nu se uita faptul că primii chirurgi erau
bărbieri, vezi cazul lui Ambroise Paré. Treptat, diferenţele dintre
cele două mari categorii de îndeletniciri medicale s-au estompat oarecum, odată
cu extinderea chirurgiei la organele interne. Ulcerul duodenal sau litiaza
biliară au devenit apanajul ambelor specializări, de unde şi extinsa colaborare
dintre internişti şi chirurgi, colaborare care stă la baza succesului
terapeutic până în zilele noastre.
Cu toate acestea, un aspect continuă să
deosebească cele două mari ramuri ale medicinii. E vorba de durata
tratamentului, rezultatul lui şi mai ales felul în care se judecă efectele sale
în timp. Medicina internă apelează la remedii medicamentoase, care, prin natura
lor, au un efect care cere timp, efectele secundare ale unui medicament sunt
acceptate, iar rezultatul e uneori parţial şi pe timp limitat, în vreme ce
chirurgia repară, de cele mai multe ori definitiv, leziuni care se pretează
intervenţiei invazive, iar rezultatul tratamentului devine de cele mai multe
ori evident după un mic număr de ore sau zile. Această diferenţă, care nu lasă
prea mult loc la dezbateri şi opinii contrare, face ca eficienţa medicului
chirurg să fie mult mai uşor de analizat, de cântărit şi de comparat cu cea a
colegilor săi de breaslă, mânuitori de bisturiu. De aceea, e foarte explicabil
faptul că, în urmă cu mai bine de două decenii, organizaţiile medicale şi de
asigurare newyorkeze au hotărât să analizeze, să compare şi să clasifice
rezultatele intervenţiilor pe cord deschis ale chirurgilor cardiaci. Cu alte
cuvinte, mecanismul a pus la dispoziţia marelui public un instrument extrem de
valoros, chiar dacă nu total obiectiv şi corect, care a permis candidatului la
o asemenea intervenţie să-şi poată alege chirurgul în funcţie de locul pe care
acesta îl ocupa în acel moment în „clasamentul“ profesional.
Inutil să amintim aici impactul psihologic,
emoţional, dar mai ales financiar produs de această revoluţie în politica
medicală. Dar, fără discuţie, din acel moment, chirurgul s-a simţit nu numai
observat, ci şi analizat, rezultatele sale fiind consemnate şi comparate cu
cele ale colegilor. Şi nu e de mirare că urmarea a fost cea aşteptată: o
semnificativă îmbunătăţire a rezultatelor intervenţiilor pe cord deschis în
cunoscutul oraş american. Specialiştii au numit acest fenomen „efectul
Hawthorne“, definit ca situaţia în care un individ îşi îmbunătăţeşte
comportamentul atunci când este măsurat, studiat şi făcut public, efect
independent de orice alt factor extern.
Se pare că datorită acestei relativ noi
tendinţe de a cuantifica rezultatul tratamentului chirurgical, operatorii,
sălile de operaţii şi toţi colaboratorii actului chirurgical au creat un sistem
de măsuri care au ca scop îmbunătăţirea rezultatului intervenţiei, nu numai a
celui imediat, dar şi a celui pe termen lung. Astfel, marea majoritate a
sălilor de operaţii foloseşte ceea ce se numeşte „checklist“ –
completarea unui chestionar specifică fiecărui pacient, cu întrebări
referitoare la identitatea pacientului, tipul operaţiei, verificarea luării de
măsuri în vederea prevenirii complicaţiilor şi incidentelor etc. Literatura de
specialitate menţionează faptul că simpla aplicare a acestei măsuri (sunt
necesare cam patru-cinci minute pentru completarea formularului, acţiune la
care participă şi pacientul încă treaz) reduce în mod semnificativ incidentele şi
accidentele legate de operaţie. În plus, se caută tot timpul noi metode de
prevenire a infecţiilor postoperatorii, cum ar fi obligativitatea administrării
preoperatorii a antibioticelor în acele cazuri în care infecţia plăgii
operatorii se consideră ca posibilă, sau introducerea instrumentelor de folosinţă
unică etc.
Dar şi tehnica de anestezie devine un
subiect de vie discuţie în literatură, întrucât se pare că actul anestezic
influenţează situaţia pacientului luni şi chiar ani după ce pacientul a părăsit
sala de operaţie. O serie de studii clinice indică o creştere a procentului de
infarct miocardic în primul an după operaţie la pacienţii care au prezentat în
timpul intervenţiei chirurgicale perioade relativ lungi de hipotensiune şi de
aprofundare nedorită a nivelului anesteziei generale.
Un alt factor luat în considerare privitor
la morbiditatea şi mortalitatea postoperatorii e accesul la un pat pentru un
pacient pentru care echipa operatorie găseşte necesar transferul pentru o
perioadă de câteva zile de monitorizare şi supraveghere într-o unitate de
terapie intensivă. În multe spitale ale lumii „avansate“, mai există situaţii
în care numărul limitat de paturi de terapie intensivă duce la anularea unei
intervenţii chirurgicale planificate sau îngrădeşte posibilitatea internării
într-o asemenea unitate a unui pacient grav care a fost operat în condiţii de
urgenţă.
Şi atunci, cum trebuie analizate şi
interpretate rezultatele unui medic operator, din moment ce ele nu depind numai
de calitatea sa profesională? Lucrurile nu sunt atât de simple pe cât ar părea.
De exemplu, dehiscenţa unei anastomoze intestinale sau ischemia unui membru
după o intervenţie vasculară sunt complicaţii care ţin eminamente de experienţa
şi meticulozitatea celui care a operat şi vina pentru acest tip de complicaţii
nu poate fi împărţită cu nimeni altcineva. Dar ce se poate spune despre o infecţie
postoperatorie a plăgii, atunci când administrarea preoperatorie a
antibioticului prescris nu a fost făcută la timp sau în cazul în care
schimbarea pansamentului a fost executată neglijent de personalul secţiei de
chirurgie?
Cuantificarea din ultimii ani a rezultatelor
actului chirurgical a produs o schimbare profundă în atitudinea opiniei publice
şi a fiecărui pacient în parte. În anii uceniciei mele de medic ATI, pacientul
se mulţumea cu explicaţiile oferite de chirurg înaintea operaţiei. Iar cei mai
„îndrăzneţi“, care doreau un răspuns mai precis la întrebarea despre succesul
unei anumite intervenţii, se mulţumeau cu un răspuns evaziv sau chiar acceptau
ideea că intervenţia în sine se acompaniază de un număr îndeajuns de mare de
insuccese, pentru că aşa e in viaţă, nimic nu e perfect. Astăzi, într-o lume în
care totul se măsoară şi se compară, un asemenea răspuns în doi peri are toate şansele
să fie primit cu o mare doză de scepticism, iar pacientul poate investiga „piaţa“
şi căuta un operator cu rezultate promiţătoare.
Oricum am interpreta citatul alăturat,
extras dintr-un articol publicat relativ recent în bine-cunoscutul New
England Journal of Medicine, el reflectă o nouă şi importantă realitate. În
lumea de azi, nu numai succesele au şanse de a fi aduse la cunoştinţa publicului,
ci şi acele cazuri în care rezultatul unei intervenţii chirurgicale nu e cel aşteptat.
Această nouă situaţie, în care postura operatorului e pusă sub lupă şi
analizată după criterii precise şi omologate, cere echipei operatorii un înalt
grad de profesionalism şi conştiinciozitate. O asemenea atitudine e benefică nu
numai pentru pacient, ci şi pentru echipa operatorie şi pentru spital.
|
 „Rezultatul unei intervenţii chirurgicale are mai multe
şanse de reuşită atunci când chirurgul se ştie evaluat în cadrul unui sistem
obiectiv.“ (John D. Birkmeyer în New England Journal of Medicine, 2010)
|
