Unul dintre foștii mei studenți, proaspăt rezident, îmi mărturisea cum coșmarul lui în timpul facultății, la examene și discuții de caz, era diagnosticul diferențial. Înțelegea foarte bine mecanismele și criteriile de diagnostic ale bolilor (motiv pentru care a și ales medicina internă ca specialitate), dar, mărturisea el, îi era imposibil să memoreze lungile tabele cu diagnostice diferențiale, care, culmea, mai și difereau între referințele bibliografice utilizate. Absolvent de „real”, cu o bună gândire logică, nu înțelegea rostul memorării unei lungi liste de boli și sindroame, dintre care unele păreau să aibă doar o legătură marginală cu capitolul studiat. Avusese parte și de niscaiva profesori care numărau pe degete numărul de diagnostice diferențiale ce trebuiau rostite la examen, lucru care îl aducea într-o disperată inhibiție.

    Într-una dintre gărzile la care a secondat, s-a întâmplat ca titularul de gardă să fie complet imobilizat cu un caz dificil, care necesita asistență și monitorizare permanentă. Și se face că, în aceeași gardă, a sosit o pacientă de 40 de ani, supraponderală, plângându-se de dureri toracice anterioare și dispnee recent instalată. Singur, față în față cu pacienta, tânărul meu coleg s-a tahicardizat și a început să transpire abundent, în ciuda unei temperaturi mai degrabă hibernale la camera de gardă – sindrom care, pentru mine, definește prezenta conștiinței profesionale pentru orice tânăr care își începe cariera de medic practician. După o anamneză „ca la carte”, gândurile s-au dilatat preț de câteva secunde în mintea eroului nostru, cu conotația unui mic tratat medical: a realizat că, în ciuda unei electrocardiograme sugestive pentru un infarct inferior, diagnosticul de infarct e puțin probabil în absența altor indicatori de suspiciune; de asemenea, a exclus prin același tip de raționament pneumonia, pericardita și alte câteva diagnostice care se potriveau simptomatologiei pacientei. A decis că ceea ce trebuie să facă cel mai urgent este o ecografie și să dozeze în urgență biomarkeri compatibili cu embolia pulmonară. Investigațiile făcute i-au confirmat suspiciunea provenită din judecata clinică, iar starea satisfăcătoare a pacientei i-a permis efectuarea unei tomografii computerizate, care a confirmat diagnosticul. Cu tot acest armamentariu, s-a prezentat la titularul de gardă și a prezentat cazul. Acesta l-a felicitat, i-a dat indicațiile de terapie și l-a întrebat ușor malițios dacă pacienta i-a mulțumit pentru performanță. Tânărul medic a răspuns zâmbind că el i-a mulțumit pacientei, pentru că l-a învățat ce reprezintă diagnosticul diferențial.

    Experiența mi-a arătat că, mult prea des, unii medici, indiferent de vârstă, specialitate sau grad profesional, fac o regretabilă confuzie în ceea ce privește „diagnosticul”, transformându-l din mijloc în scop. Astfel, unii, după minuțioase căutări și aflarea diagnosticului, se opresc aici, în timp ce alții, sub influența unei orgolioase idei preconcepute, fac totul pentru a-și valida supoziții și nu se opresc nici în fața unor dovezi contrare de netăgăduit. În ultimă instanță, diagnosticul nu este decât, iertată-mi fie vulgarizarea, o etichetă pe un borcan. Dacă nu duce la o acțiune imediată sau nu confirmă conținutul „borcanului”, valoarea este nulă și nu satisface decât orgoliul doctorului. Folosit din secolul al XVII-lea, termenul de „diagnostic” vine din greacă (dia = diferit și gignoskein = a învăța, devenind diagignoskein = a discerne, a distinge). El definește, așadar, o operație care utilizează cele trei mari resurse medicale (examenul clinic, explorarea de laborator și, mai ales, judecata clinică), nu un scop al actului medical (care este, evident, rezolvarea totală sau parțială a problemelor pacientului). Particularitatea acestei profesii celeste care este medicina clinică constă în faptul că cel care o exersează are dreptul la idei preconcepute, dar cu două condiții: acestea să rezulte din „judecata clinică” (termen complex, pe care îl vom dezvolta cu altă ocazie) consecutivă anamnezei și examenului clinic și să renunțe oricând la preconcepții dacă dovezile îl orientează în altă direcție. Fără această flexibilitate, clinicianul este sortit unei memorări mecanice de simptome, semne și diagnostice diferențiale, lucru periculos în meseria noastră, pentru că memoria înșală deseori și pacienții „refuză” să intre în șabloanele livrești.

    Obișnuiesc să spun studenților mei că arta diagnosticului este întru câtva asemănătoare alpinismului: piscul este diagnosticul real (pozitiv) pe care îl bănuiești la debutul ascensiunii, iar găsirea potecii corespunzătoare către vârf este diagnosticul diferențial. Diagnosticul diferențial este unealta, instrumentul mintal prin care clinicianul ajunge la „adevărul” despre suferința bolnavului pe care îl îngrijește. Rezultă, evident, că acesta este un act practic, dinamic, adaptat unui pacient concret, nu unei boli abstracte descifrate din paginile cărții. Și, în niciun caz, el nu este un scop în sine. Cu cât prezentarea pacientului este mai specifică, cu atât diagnosticul diferențial este mai simplu și mai sumar; cu cât aceasta este mai nespecifică, cu atât diagnosticul diferențial este mai dificil și mai laborios, chiar dacă boala este aceeași. O tânără fără antecedente patologice care face o sincopă într-un autobuz supraîncălzit și neventilat va impune puține diagnostice diferențiale medicului familiarizat cu sincopa reflexă, în timp ce o sincopă produsă la un pacient de 75 de ani cu factori de risc cardiovasculari și antecedente patologice impune o listă considerabilă de ipoteze diferențiale. Diagnosticul diferențial este probabil acea esență care conferă profesiei noastre atributul de „artă” și, în ciuda pletorei de ghiduri, a exploziei informaționale, a progresului tehnologic atât în actul medical propriu-zis, cât și în transmiterea informației, el rămâne un atribut uman al unui doctor adevărat. Diagnosticul diferențial este unul dintre procesele esențiale din clinical judgement – judecata medicală, formă unică de raționament profesional care presupune deopotrivă cultura medicală și răbdarea și arta anamnezei –, cum bine spunea William Osler, listen to your patient, he is telling you the diagnosis (ascultă-ți pacientul, pentru că el îți va oferi diagnosticul – n.n.). Finalmente, pacientul este cel care îți sugerează diagnosticul, cu condiția de a ști cum să asculți și să interpretezi ceea ce auzi.

    Școala medicală, în porțiunea ei clinică, ar trebui să se preocupe mult mai mult de antrenarea judecății clinice a studentului, ca un numitor comun al tuturor specialităților clinice medicale, decât de un opis comprehensiv al bolilor și amănuntelor de specialitate, de cele mai multe ori uitate după examen pentru a fi reînvățate de fiecare în proporția cerută de specializarea postuniversitară. Îmi este foarte teamă ca hiperspecializarea și aplicarea unor forme noi de învățământ medical (cum e, de exemplu, cel modular) acționează contraproductiv în sensul amintit.

    Este datoria învățătorului (citește asistent, șef de lucrări, conferențiar sau profesor) să transmită studentului semnificația reală a artei diagnostice, dincolo de buchea cărții. În ultimă instanță, diagnosticul diferențial este purgatoriul activității clinice: el te poate conduce în Rai (salvarea pacientului) sau în Iad (pierderea pacientului și a încrederii în medic).