Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Bătăliile inegale din oncologie

Viața Medicală
Alexandra NISTOROIU luni, 5 decembrie 2016
    Neoplasm mamar, metastază osoasă, crioablație, imunoterapie, glioblastom, citotoxicitate. Nu există cuvânt din câmpul lexical al oncologiei cu care acest text să poată începe și să nu dea fiori pe șira spinării. Și nu doar neinițiaților, ci inclusiv medicilor direct implicați într-un fel sau altul în abordarea patologiei oncologice. Fiindcă ceea ce știe orice medic oncolog de când pune prima dată pe el halatul de rezident este că în cariera lui va pierde mai mulți pacienți decât va putea salva. Că, dincolo de cât de precisă în ceea ce indică poate fi o investigație, dincolo de cât de sigur ajunge să fie rezultatul unui studiu clinic și de toate fondurile investite în cercetările științifice promițătoare, oncologia medicală rămâne specialitatea în care nu de puține ori un medicament de succes – o inovație terapeutică valoroasă – este acela care nu face decât să urce cu un an, doi supraviețuirea mediană. Sau să dea câteva luni în plus cu mai puțină suferință, fără să îndulcească prognosticul. Oncologii au, poate, cea mai dură și ingrată specialitate. Dar nu veți auzi niciun oncolog spunând asta.
    De curând, la Poiana Brașov, Societatea Națională de Oncologie Medicală a organizat, pentru al cincisprezecelea an la rând, Conferința Națională de Oncologie Medicală. Un eveniment oarecum mic ca număr de participanți, dar ambițios la capitolul invitați din afara țării. Astfel, deși în sală nu se aflau mai mult de 50 de oameni la majoritatea expunerilor, cei prezenți au putut asista la prelegeri ținute de colegi din Statele Unite, China, Germania, Franța, Cipru, Austria, Spania, Israel, Italia. Printre invitații speciali ai conferinței s-a numărat prof. dr. Richard Ablin, care a făcut o prezentare state of the art privind trecutul, prezentul și viitorul imuno-oncologiei. Profesorul american și-a ținut prezentarea pe repede înainte, trecând prin toate etapele de dezvoltare și perspectivele promițătoare ale domeniului, cu umor și multă energie. A încheiat prelegerea amintind un citat din Mark Twain: „I was seldom able to see an opportunity until it had ceased to be one” („Rareori am putut să văd o oportunitate înainte ca aceasta să înceteze să existe”) și apoi încurajând specialiștii tineri din țară, interesați de cercetare, să parieze pe promisiunile acestui domeniu.

 

Trenul se mișcă repede

 

    Programul științific a debutat încă de joi, 20 octombrie, cu un curs preconferință pe tema oncologiei de precizie – pentru rezidenți și oncologi aflați în primii ani de carieră – ținut de Doru Paul (profesor asistent de medicină la Hofstra Northwell School of Medicine, New York). Două zile mai târziu, tot Doru Paul a ținut o interesantă prezentare, trecând în revistă noutățile în imunoterapia cancerului pulmonar fără celule mici. Cele mai importante rezultate obținute în 2016 în ceea ce privește tratamentul cancerului pulmonar au fost, potrivit acestuia, cele care au permis validarea folosirii pembrolizumabului, un inhibitor de PD-1, ca tratament de primă linie în adenocarcinom și carcinomul scuamos celular de plămân cu expresie pronunțată de PDL-1 (peste 50%). În 2015, două studii randomizate, de fază trei, cu nivolumab (un inhibitor de PD-1) administrat la pacienți cu cancer pulmonar fără celule mici scuamos și non-scuamos, stadiile III și IV, au avut rezultate pozitive. Astăzi, în Statele Unite, nivolumab și pembrolizumab au înlocuit docetaxel ca a doua linie de tratament al cancerului pulmonar fără celule mici în stadii avansate.
    Rămânem la aceeași localizare a neoplaziei maligne: plămânii. Sub deviza „trenul se mișcă repede”, prof. dr. Nir Peled (Israel) a propus participanților o actualizare a algoritmului terapeutic în cancerul pulmonar, a cincea cauză de deces în România (cu 10.000 de decese provocate anual). În acest context, prevenția, diagnosticul corect și îngrijirile avansate pot avea un impact semnificativ asupra mortalității la nivel național. Screeningul cancerului pulmonar prin CT anual cu doze scăzute de radiație a devenit o practică uzuală în SUA și a fost treptat implementat și în Europa, pentru categoria de pacienți cu vârste între 55 și 74 de ani, cu istoric de fumător de echivalentul a 30 de ani cu câte un pachet pe zi. Screeningul reduce mortalitatea asociată cancerului pulmonar cu 20,1%.
    Nir Peled și-a axat prezentarea pe diagnosticul corect și noul algoritm de tratament la pacienții cu boală depistată în stadiu avansat. Supraviețuirea mediană în cancerul pulmonar avansat a crescut substanțial în ultimele decenii mulțumită achizițiilor recente în diagnosticul precis și accesului la terapii moderne. Clasificarea moleculară precisă a permis împărțirea cancerului pulmonar fără celule mici (în principiu, adenocarcinoame) în subgrupurile: EGFR, ALK, MET, ROS1, RET și HER2. Terapia țintită pentru aceste subgrupuri de pacienți este acum disponibilă ca tratament de primă și a doua linie, în special pentru cele mai comune tipuri, ca EGFR și ALK, cu o rată de răspuns de peste 65% și o supraviețuire mediană de 3,5 ani. Cel mai recent progres făcut în acest domeniu este integrarea imunoterapiei în paradigma de tratament a cancerului pulmonar fără celule mici, a explicat medicul israelian.

 

Glioblastoamele și alte tumori greu de ucis

 

    Despre neurooncologie a vorbit dr. Daniela Bota (profesor asociat la UC Irvine), coordonatoare a unui centru de cercetare translațională în California. Aceasta a explicat felul în care noile descoperiri în genetica cancerului au crescut substanțial opțiunile terapeutice disponibile pacienților cu tumori cerebrale primare și metastatice. Până și diagnosticul unei tumori cerebrale nu mai este bazat pe simple trăsături microscopice, ci pe o clasificare complicată a unui număr tot mai mare de mutații. Oncologii nu mai recomandă același regim pentru toți pacienții, ci pot personaliza terapiile bazate pe profilurile moleculare și pe trăsăturile de imagistică. Mai mult, rolurile fiecărei modalități de tratament, precum radiația, chimioterapia clasică, agenții țintiți și imunoterapia, trebuie revizuite în lumina noilor studii publicate. Astăzi, markerii moleculari sunt folosiți pentru a direcționa către opțiunile terapeutice individualizate. Această tendință nu se limitează doar la glioblastom (subiect pe care și-a concentrat prezentarea cercetătoarea stabilită în SUA), ci și la faptul că trăsăturile moleculare ale glioamelor de grad scăzut sunt folosite și pentru a ghida luarea deciziei terapeutice. Chiar și în tratamentul meningiomului – până de curând limitat la chirurgie și radioterapie – lucrurile încep acum să se îndrepte spre folosirea unor agenți specifici țintiți, pe baza prezenței unor anomalii genetice. Daniela Bota a explicat în detaliu rolul jucat de noii agenții terapeutici din zona imunoterapiei în tratarea metastazelor cerebrale la pacienții cu melanom. Printre altele, aceasta lucrează la studii clinice pentru vaccinuri împotriva glioblastomului – unul dintre studii a ajuns în fază 3.

 

Anticorpii monoclonali originali și biosimilari

 

     În România, se cunosc încă foarte puține date privind reglementările specifice medicamentelor biologice. În discuții apar relativ frecvent confuzii între medicamentele biologice originale și similare. Se găsesc foarte puține date privind specificitatea lor, aspectele privind cadrul legislativ european și național care guvernează această zonă, în scopul garantării siguranței pacienților și asigurării trasabilității acestor medicamente. În acest context, lucrarea pregătită de dr. Alexandru Grigorescu (București) și-a propus să treacă în revistă câteva aspecte-cheie precum: definiția EMA pentru medicamentele biologice originale și biosimilare, explicarea diferențelor dintre produsele medicamentoase obținute prin sinteză chimică, medicamentele biologice de generația întâi și anticorpii monoclonali originali și biosimilari, trăsăturile studiilor clinice de la înregistrarea biologicelor, principiul extrapolării, reglementările în vigoare privind substituția automată, precum și trasabilitatea și farmacovigilența biologicelor.
    „Este epoca biosimilarelor și producătorii se străduiesc să sintetizeze produse din ce în ce mai complexe”, a explicat dr. Alexandru Grigorescu. În ultimii ani, s-au sintetizat și anticorpi monoclonali. „Aceștia sunt mult mai complecși ca structură și nu poate să existe un biosimilar chiar identic cu originalul, pentru că firmele care produc originalul nu dezvăluie și procesul de producție. Există acea secvență genică ce determină o anumită proteină sau determină o clonă celulară ce produce proteina respectivă, dar procesul de producție de-aici încolo până la realizarea anticorpului monoclonal în formă finită rămâne nedezvăluit de firma originală.” Întotdeauna apar mici diferențe, mai ales că este vorba de o moleculă complexă, de un produs biologic realizat pornindu-se de la o bacterie, sau un virus folosit ca vector. Așadar, biosimilarul este un produs „aproape identic”, iar studiile clinice demonstrează eficiență aproape sau chiar identică cu a originalului. Îndoielile cu privire la biosimilare vin mai degrabă din posibilitatea toxicității cumulative.

 

Laparoscopia în cancerul colorectal

 

    De larg interes a fost și prezentarea susținută de dr. Adriana Bădulescu (Germania), o actualizare a standardului terapeutic chirurgical pentru cancerul colorectal. În pofida progreselor tratamentului medical, tratamentul chirurgical rămâne singura modalitate terapeutică curativă pentru această localizare a bolii neoplazice maligne. Dacă la începutul anilor ʼ90, abordului laparoscopic al formațiunii tumorale maligne cu localizare colorectală i se atribuia un rol minor spre inexistent, literatura medicală demonstrează în următorele două decenii rezultate terapeutice, dacă nu superioare, cel puțin comparabile cu cele asociate abordului chirurgical deschis. Aceste rezultate sunt consfințite de studiile publicate în ultimul an.
    Noua perspectivă terapeutică oferită de abordul chirurgical laparoscopic reprezintă, alături de „o incizie mică”, de fapt, „un pas mare” datorat acurateții anatomice oferite de o tehnică consumatoare de timp și solicitantă psihic, dar performantă și fiabilă. În fața unui pacient cu boala neoplazică malignă, cu localizare colorectală, abordul terapeutic chirurgical va avea în primul rând, în funcție de stadiul evolutiv al bolii, o viză terapeutică radicală sau paliativă, finalizată în funcție de statusul intraoperator, fie integral pe cale laparoscopică, asistată manual, asociată cu timpi desfășurați clasic, deschis, endoscopic, fie printr-o convertire într-un abord complet clasic. În 2012, rezultatele unui mare studiu australo-asiatic, ce includea 601 pacienți cu cancer colorectal potențial curabil, certifica pentru prima dată beneficiile egale, în privința supraviețuirii fără semne de boală și a supraviețuirii generale, asociate abordului chirurgical clasic vs. laparoscopic, subliniind însă cert faptul că abordul laparoscopic se asociază cu îmbunătățirea calității vieții printr-un consum mai redus de antialgice și o durată de spitalizare mai mică.
    În 2015, se definesc însă noi beneficii asupra supraviețuirii la distanță fără semne de boală printr-o excizie completă, laparoscopică a mezocolonului segmentului anatomic operat – 86% DFS la patru ani pentru CME față de 76% în cazul Non-CME (Bertelsen, Lancet 2015).
    Tot în 2015, o metaanaliză efectuată pe 37.793 de cazuri într-o perioadă de peste zece ani (1998–2009) (Tarantino, Ann. Surg. 2015) evidenția beneficiul rezecției paliative a formațiunii tumorale maligne rectocolice în stadiul bolii metastazate, respectiv o reducere cu 50% a incidenței morții prin boala neoplazică malignă.
    În ceea ce privește abordul laparoscopic al unei formațiuni tumorale maligne rectale, acesta se asociază conform studiului AlaCaRT (studiu australian al chirurgiei laparoscopice în cancerul rectal) (J. Stevenson, JAMA, 2015), cu beneficii certe în privința radicalității oncologice (CRM, TME și marginii de rezecție) pentru pacienți cu tumori de categorie T1-T2, fără indicația unei chimioterapii neoadjuvante, dezvoltate în special în teritoriul rectului mijlociu și superior (peste 8 cm de la marginea anocutană) și cu un IMC mai mic de 30 kg/mp.
   În concluzie, abordul laparoscopic se asociază, în ciuda unei durate intraoperatorii mai lungi, cu o durată mai scurtă de spitalizare a pacientului.

 

Complexitatea psihooncologiei

 

    Dr. Robert Bota (UC Irvine, SUA) a ținut una dintre cele mai captivante prezentări din cadrul conferinței, despre complexitatea psihooncologiei, o disciplină care abordează aspectele etice, comportamentale și psihologice ale cancerului. În principalele programe de cancer din Statele Unite, psihiatrii abordează două fațete mari ale cancerului: răspunsurile psihologice ale pacienților la cancer, în toate etapele bolii, inclusiv tratamentul comorbidităților psihiatrice, precum depresia sau anxietatea, și factorii comportamentali și psihologici care pot influența aderența la tratament, precum și răspunsul pacientului la tratament. Practica psihooncologiei s-a schimbat profund în ultimii douăzeci de ani, pe măsură ce tot mai mulți copii și adulți și-au câștigat titlul de „supraviețuitor al cancerului”. Totuși, calitatea supraviețuirii este sever afectată de o multitudine de deficite neurologice și cognitive. Mulți pacienți oncologici rămân neglijați de serviciile medicale, din cauza stigmatului social și a lipsei de resurse necesare pentru a diagnostica, trata și sprijini aceste cazuri. Indiferent de prognostic, cancerul rămâne o cauză de anxietate și depresie la mai mult de o treime din pacienții oncologici. Mai mult, depresia cauzează răspunsuri imune reduse, iar prezența depresiei netratate se corelează direct cu un prognostic prost.
    La pacienții oncologici, tratamentul depresiei este foarte complicat, deoarece multe antidepresive pot să scadă eficiența tratamentelor oncologice interferând cu metabolismul lor.
    În confruntarea acestor provocări, medicul ar trebui să facă echipă cu bolnavul. Ușor de zis, mai greu de pus în practică. „Trebuie să schimbăm mentalitățile despre actul medical în România, noi trebuie să înțelegem că nu suntem Dumnezeul bolnavului sau cel care impune: dacă nu faci ca mine, nu te mai tratez, ci să fim partenerul bolnavului, să îl ajutăm, să nu îi reproșăm nimic cu privirele la alegerile sale, ci momentul zero să fie momentul în care îl cunoaștem pe pacient”, explică prof. dr. Florinel Bădulescu (UMF Craiova), președintele fondator al Societății Naționale de Oncologie Medicală, unul dintre aspectele care crede că ar trebui schimbat în practica medicală din România. „Nu am reușit, ca societate, să educăm populația spre a înțelege că această boală nu este rușinoasă, nu am reușit să dăm încredere oamenilor că o serie de neoplazii maligne beneficiază de vindecare astăzi. Ne băgăm prea mult în hârtii, ne băgăm prea mult în norme, în token-urile de la calculatorul cu care merge SIUI. Medicina trebuie să devină din nou și o artă”.

 

Cercetarea chineză

    China a fost foarte bine reprezentată în cadrul conferinței de oncologie medicală organizate la Brașov, trei cercetători din această țară venind să povestească despre studiile la care lucrează pentru dezvoltarea de noi strategii terapeutice. Centrul de la Guangzhou, China, unde lucrează prof. dr. Lizhi Niu, are o experiență bogată în crioablație. În ultimii zece ani, mai mult de 8.000 de pacienți oncologici au fost tratați cu această tehnologie la Fuda. În China, a fost aprobată, pentru tratamentul tumorilor de ficat și pancreas, electroporația ireversibilă (numită și nanoknife), având avantajul duratei scurte, impactului inexistent al efectului termic și zero afectare a tractului intestinal, stomacului, vaselor de sânge și nervilor.
    Prof. dr. Kecheng Xu (Guangzhou, China) a ținut o interesantă prezentare privind strategia de ablație în formele avansate de cancer pancreatic. Principalul obiectiv este creșterea ratei de supraviețuire și a calității vieții, nu doar a supraviețuirii cu stagnarea bolii (progression-free survival). În unele cazuri, folosirea chimioterapiei și a terapiilor moleculare țintite a îmbunătățit PFS, dar nu a crescut șansele de supraviețuire în aceeași măsură. În ultimii ani, cercetătorii au început să folosească crioablație percutană ghidată imagistic, ablație cu electroporație ireversibilă (IRE) și brahiterapie cu particule radioactive de I125 în tratamentul cancerului pancreatic. Un beneficiu semnificativ adus în termeni de supraviețuire a fost obținut angajând aceste tehnici în combinație cu chimioterapie locală microvasculară și cu imunoterapie celulară. Potrivit rapoartelor publicate anterior de grupul profesorului Xu, rata globală de supraviețuire dintr-un total de 398 de cazuri de adenocarcinom ductal pancreatic regional-avansat a fost de 13–16 luni, supraviețuirea la un an a fost de 53–56%, și 10% din pacienți au supraviețuit mai mult de cinci ani. Pentru neoplasmele neuroendocrine metastatice ale pancreasului, tratamentul combinat a produs, de asemenea, rezultate încurajatoare. Grupul chinez urmărește în prezent trei pacienți care au supraviețuit peste patru ani, iar simptomele asociate, printre care hipoglicemia, diareea, hipopotasemia s-au îmbunătățit semnificativ. „Din experiența noastră, tratamentul cancerului pancreatic avansat nu ar trebui să se concentreze doar pe «eradicarea», ci și pe «îmbunătățire», inclusiv îmbunătățirea recunoașterii celulelor canceroase de către sistemul imun, imunoterapiile și abordările care țintesc micromediul”, a explicat Kecheng Xu. El și grupul său susțin folosirea modelului „3C+P”, o utilizare personalizată a unei combinații de ablație percutană, tratament microvascular și imunoterapie ca strategie inovatoare pentru tratamentul cancerului avansat.

 

Născuți ucigași

 

    În 2002, cercetătorii au descoperit pentru prima dată că limfocitele NK (natural killer) pot să scadă riscul de recurență a leucemiei la pacienții care au beneficiat de un transplant de măduvă. În 2005, au fost lansate pe plan global studii privind folosirea celulelor NK în tumorile solide. Când acestea au intrat în uzul clinic în 2008, a durat două săptămâni până să poată fi cultivate un miliard de celule din 80 de ml de sânge. Acest tip de tratament nu era cel ideal, concluzionau dezamăgiți cercetătorii. În 2012 însă, a fost făcută o descoperire istorică pentru tehnologia culturilor de celule NK. Cu ajutorul unui agent sinergetic, celulele NK au proliferat rapid la 10 miliarde, nivelul de puritate ajungând la 90%, aceste culturi devenind cunoscute drept celule NK de înaltă activitate (HANK). În iulie 2015, spitalul oncologic Guangzhou Fuda a preluat frâiele în cercetarea privind imunoterapia cu celule HANK. Din mai 2016, mai mult de 200 de pacienți cu tumori solide au beneficiat de terapie HANK la spitalul chinez. După ablația citoreductivă și șase tratamente consecutive cu imunoterapie HANK, ratele de remitere parțială și completă a tumorilor solide au ajuns la aproape 80%, efect terapeutic comparabil cu al chimioterapiei și terapiilor țintite, a explicat prof. dr. Chen J. Bing (Guangzhou, China).
    La finalul congresului, am avut o conversație interesantă cu prof. dr. Florinel Bădulescu. Medicul craiovean crede că întreaga abordare sistemică a cancerului ar trebui să suporte schimbări importante. Nu contestă că există lacune serioase în ceea ce privește accesul la terapie inovatoare al pacienților oncologici, dar crede că o problemă de care ar trebui să se discute mai mult este aceea că „de multe ori nu mai avem medicamentele ieftine, dar utile. Aici intervin modalitatea de achiziție, libertatea unor distribuitori de a importa sau exporta ce vor. Vrei să intri într-un program național de cancer? Atunci ar trebui să aduci – mie, ministerului – ce au nevoie codurile de boală”. În al doilea rând, profesorul Bădulescu spune că „programul național de cancer începe prin a avea mai puțini bolnavi și prin a depista bolnavii în stadiu mic de boală, deci atunci când medicamentele scumpe despre care vorbim cresc absolut rata de supraviețuire”. Pentru că „atunci când mă adresez unui bolnav cu un status de performanță scăzut și un stadiu de boală crescut, pot să folosesc ce tratament vreau, nu voi reuși nimic, chiar și cele mai scumpe terapii îl pierd dintre noi”. Ceea ce lipsește, de fapt, întâi de toate, sunt profilaxia primară, secundară și terțiară, crede medicul craiovean.
    Oncologii au poate cea mai dură specialitate. Dar nu veți auzi niciun oncolog plângându-se de asta. Sunt ocupați să se pună mereu la zi cu ce apare nou în algoritmii terapeutici, cu studiile publicate – și în oncologie mereu apare ceva nou –, să găsească rezolvări pentru fiecare pacient în ciuda limitărilor pe care le impune sistemul românesc, să găsească forța de a spune oamenilor că sunt pe moarte sau de a-i ajuta să o facă demn, cu cât mai puțină suferință. Și, în România, sunt ocupați să fie și navigatori medicali, și confidenți, și sfătuitori unor pacienți care au nevoie de toate astea și de un medic într-un sistem care cronometrează la câte douăzeci de minute fiecare consultație, chiar și cea în care pacientul primește diagnosticul și prognosticul.

 

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.