Congresul european de insuficienţă cardiacă,
cea mai amplă reuniune internaţională pe această temă, la care au participat
medici din toate colţurile lumii, a avut loc la Lisabona, între 25 şi 28 mai
a.c. Evenimentul a fost organizat de Asociaţia pentru Insuficienţă Cardiacă
(HFA) a Societăţii Europene de Cardiologie (ESC), care are ca misiune
„ameliorarea calităţii vieţii şi longevităţii, prin prevenţie, diagnostic şi
tratament mai bun al insuficienţei cardiace, inclusiv prin stabilirea de reţele
pentru managementul său, educaţie şi cercetare“. Ştacheta a fost şi de această
dată ridicată la un nivel foarte înalt: cel mai mare număr de rezumate trimise
(peste 1.500), un program ştiinţific de prim rang şi un loc de desfăşurare cu o
istorie bogată. Aşa cum au menţionat gazdele în cuvântul de bun venit,
Portugalia, o ţară plină de istorie, care „a dat lumii lumi noi“, a fost o bună
alegere pentru acest eveniment.
De la diagnostic la intervenţie
Ceremonia de deschidere a fost condusă de
prof. dr. S. D. Anker (Germania), preşedintele HFA, prof. dr. P. E. Vardas
(Grecia), preşedintele ESC, şi prof. dr. B. M. Pieske (Austria). Tema
congresului din acest an – Specialistul
în insuficienţă cardiacă de mâine: de la diagnostic la intervenţie –
reflectă tranziţia spre o nouă abordare comprehensivă a insuficienţei cardiace
(IC). Diagnosticul şi tratamentul acesteia se află la intersecţia unui număr de
subdiscipline, ca imagistica, electrofiziologia, cardiologia intervenţională,
chirurgia cardiacă. În plus, specialiştii în insuficienţa cardiacă trebuie să
trateze comorbidităţi ca diabetul, bolile pulmonare, renale, anemia, depresia,
pentru a numi doar câteva. Organizatorii au alcătuit un program vast, prin care
să acopere toate ariile de interes legate de insuficienţa cardiacă: sesiuni
interactive de prezentări de cazuri, sesiuni speciale dedicate procedurilor
intervenţionale, dispozitivelor implantabile, sesiuni hands-on, simpozioane satelit etc. Programul a inclus actualizări
ale ultimelor studii clinice de insuficienţă cardiacă, aflate încă în desfăşurare,
recenzii ale celor mai bune articole publicate în 2012 şi 2013 în European Journal of Heart Failure
(revista oficială a HFA) şi un sumar al celor mai importante prezentări ştiinţifice
de la cele mai recente conferinţe internaţionale de cardiologie.
Subiectele „fierbinţi“ din acest an au fost
insuficienţa cardiacă diastolică, rolul viitorului specialist în insuficienţa
cardiacă, valoarea noilor tehnici imagistice şi a biomarkerilor pentru
diagnosticul, fenotiparea şi monitorizarea tratamentului. Un loc central a fost
dedicat cardiologiei intervenţionale, electrofiziologiei şi chirurgiei cardiace
din domeniul insuficienţei cardiace. În plus, mai multe societăţi naţionale de
cardiologie şi insuficienţă cardiacă din lumea întreagă şi-au adus contribuţia
la oferirea unor perspective diferite asupra managementului IC, făcând din
acest congres unul cu adevărat global.
Biomarkerii insuficienţei cardiace
Cercetarea ştiinţifică în domeniul
insuficienţei cardiace a făcut paşi importanţi înainte, tehnologiile moleculare
pavând drumul spre terapii noi. Farmacoterapia şi transplantul cardiac au
reprezentat mult timp arsenalul terapeutic major în insuficienţa cardiacă;
actualmente, sunt disponibile noi mijloace de diagnostic şi tratament, cum sunt
tehnologii noi, dispozitive implantabile, biomarkeri şi strategii imagistice
pentru stratificarea mai bună a pacienţilor.
Prof. dr. W. A. Linke (Germania) a prezentat
un studiu referitor la conexiunile dintre factorii de risc metabolici şi
influenţa lor asupra fosforilării unei proteine gigante numite titina, care se
găseşte în sarcomere şi care ar putea oferi o explicaţie pentru creşterea
rigidităţii ventriculare din insuficienţa cardiacă. Informaţiile din acest
studiu ar putea fi utile pentru dezvoltarea unor molecule noi în vederea unor
intervenţii farmacologice care vizează
reducerea stiffness-ului diastolic şi ameliorarea vitezei de relaxare
ventriculară.
O analiză a studiului ACCESS-Europe –
prospectiv, observaţional, multicentric – a prezentat date despre siguranţa şi
eficienţa dispozitivului MitraClip la
pacienţii cu insuficienţă mitrală secundară insuficienţei cardiace. Datele
prezentate susţin utilizarea lui ca opţiune adiţională de tratament la pacienţii
cu insuficienţă mitrală severă şi simptome debilitante de insuficienţă cardiacă,
la care terapia medicamentoasă convenţională nu a fost eficientă, iar
chirurgia nu este o opţiune.
Prof. dr. Alan Maisel (SUA), un pionier al
biomarkerilor în insuficienţa cardiacă, a vorbit despre necesitatea şi importanţa
identificării unor noi biomarkeri în insuficienţa cardiacă. Peptidul
natriuretic tip B (BNP), izolat pentru prima dată în 1988, este un hormon
secretat în ventriculi ca rezultat al supraîncărcării volumice şi de presiune.
Studiul-pilot al profesorului Maisel (publicat în Journal of American College of Cardiology în 2001) a arătat
importanţa determinării BNP pentru diagnosticul de insuficienţă cardiacă.
Anterior măsurării BNP, diagnosticul de insuficienţă cardiacă era stabilit în
urma apariţiei simptomelor (edeme gambiere, dispnee) şi a semnelor (raluri
pulmonare bazal bilateral) nespecifice. Deoarece simptomele şi semnele de
insuficienţă cardiacă sunt nespecifice, nu pot reprezenta o bază solidă pentru
diagnostic. În ultimii zece ani, BNP a parcurs un drum lung, fiind acum folosit
în programele de screening pentru identificarea grupurilor de pacienţi cu risc
înalt şi pentru stabilirea algoritmilor de predicţie a riscului. Pacienţii îşi
pot testa BNP la domiciliu, pentru a-şi monitoriza boala: dacă nivelul acestuia
este mare, ei trebuie să-şi monitorizeze consumul de sare şi tratamentul, iar
dacă este scăzut, ştiu că boala este stabilă. A apărut necesitatea identificării
şi a altor biomarkeri care pot oferi un diagnostic mai specific al insuficienţei
cardiace, mai crede profesorul Maisel; biomarkerii reprezintă viitorul
medicinii. De exemplu, galectina 3 poate arăta dacă inima este predispusă la
fibroză, iar NGAL poate detecta leziunea renală acută.
Şi în simpozionul dedicat insuficienţei
cardiace cu fracţia de ejecţie păstrată a fost abordat rolul biomarkerilor
pentru diagnostic, propunându-se introducerea în ghidurile ESC a galectinei 3 şi
ST2, ambii markeri de fibroză miocardică utili în special la pacienţii cu BNP
mic. A fost explorat rolul unor noi parametri ecocardiografici în evaluarea
funcţiei diastolice. W. J. Paulus (Olanda) a prezentat noua paradigmă
fiziopatologică a bolii, disfuncţia diastolică fiind consecinţa modificărilor
metabolice care promovează inflamaţia sistemică şi oxidarea; acestea la rândul
lor determină inflamaţia endoteliului coronarian, cu modificari ale
cardiomiocitelor şi hipofosforilarea titinei, apariţia fibrozei interstiţiale şi
a insuficienţei cardiace. Această paradigmă are scopul de a restabili
activitatea metabolică a inimii cu ajutorul donorilor de oxid nitric, al
inhibitorilor de fosfodiesterază 5 şi al statinelor.
Consorţiul MyHeart a găsit că telemonitorizarea pacienţilor cu insuficienţă
cardiacă furnizează date valoroase, care ajută clinicianul să identifice
deteriorarea statusului clinic al pacienţilor. S-a folosit un prototip de
telemonitorizare la domiciliu prin care pacienţii îşi pot măsura zilnic
greutatea corporală, tensiunea arterială şi balanţa hidrică. Sistemul include o
vestă specială, cu electrozi implantaţi, care pot măsura impedanţa, indicând
astfel acumularea de fluide. Prof. dr. John Cleland (Marea Britanie) a susţinut
că introducerea acestor sisteme inteligente pentru interogarea cantităţii uriaşe
de informaţii clinice va fi unul dintre cele mai mari progrese în medicina
acestui secol.
Rezultatele studiilor clinice
Prof. dr. John McMurray (Scoţia) a prezentat
rezultatele unui studiu de prevalenţă a diabetului zaharat la pacienţii cu
insuficienţă cardiacă, care a găsit că numai unul din şase bolnavi cu IC au un
nivel normal al hemoglobinei glicozilate. Investigatorii au analizat datele a
peste 10.000 de pacienţi din 47 de ţări, înrolaţi în studiul PARADIGM-HF.
Rezultatele au arătat că numai 16,1% din pacienţi nu au avut diabet zaharat sau
alterarea toleranţei la glucoză. 38,1% au prezentat alterarea toleranţei la
glucoză, 11,2% aveau diabet nediagnosticat, iar 34,6% erau deja diagnosticaţi
cu DZ. Analiza prevalenţei pe regiuni geografice a găsit că numai 14,2% din
pacienţii cu insuficienţă cardiacă din Europa de Est nu aveau diabet sau
alterarea 
toleranţei la glucoză, faţă de 21,2% în America de Nord, 23,7% în
America Latină, 13,2% în Asia-Pacific, 14% în Europa de Vest.
În sesiunea Late Breaking Trials au fost prezentate rezultatele studiului
VIVIDD (Vildagliptin in ventricular
dysfunction diabetes). Vildagliptina este un agent antidiabetic oral care
acţionează prin inhibarea inactivării GLP-1 şi DPP-4, permiţând GLP-1 să
stimuleze secreţia de insulină în celulele beta-pancreatice. Studiul a inclus
254 de pacienţi cu diabet zaharat tip 2, cu hemoglobina glicozilată între 6,5 şi
10% şi insuficienţă cardiacă NYHA I–III, care au fost randomizaţi pentru
vildagliptină sau placebo. Vildagliptina nu a deprimat funcţia sistolică la
pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi fracţie de ejecţie scăzută. Mai mult, după
52 de săptămâni, BNP a scăzut cu 28% la grupul tratat cu vildagliptină,
comparativ cu 14% la grupul placebo.
Un alt studiu clinic discutat a fost
Q-SYMBIO. În acesta, suplimentele de coenzimă Q10 au ameliorat supravieţuirea
pacienţilor cu insuficienţă cardiacă moderat-severă şi au scăzut rata internărilor
pentru insuficienţa cardiacă. Coenzima Q10 (ubiquinona) este o substanţă asemănătoare
vitaminelor, care participă în procesele de respiraţie aerobă celulară şi
generează energie sub formă de ATP. În plus, capacitatea acestei substanţe de a
exista într-o formă complet oxidată şi o formă complet redusă îi permite să aibă
un rol important antioxidant. A fost descoperită pentru prima dată de Frederick
Crane în 1957. Legătura dintre coenzima Q10 şi insuficienţa cardiacă este
cunoscută de mai mult timp, un studiu al lui Folkers şi Mortensen găsind că
nivelul coenzimei Q10 din specimenele de biopsie miocardică este invers proporţional
cu severitatea insuficienţei cardiace. Primul autor al studiului Q-SYMBIO,
Mortensen, a afirmat că sinteza coenzimei Q10 este inhibată de statine,
medicamente prescrise frecvent pacienţilor cu insuficienţă cardiacă, ceea ce
reduce nivelul seric al coenzimei Q10 cu până la 40%. Autorii au atras atenţia
că, deşi coenzima Q10 este o substanţă sigură, pacienţii cu insuficienţă
cardiacă trebuie să consulte medicul înainte de a lua suplimente ce o conţin.
De asemenea, pentru evitarea interacţiunilor, la pacienţii anticoagulaţi, INR
ar trebui verificat mai des. Până la publicarea rezultatelor finale ale
studiului, se pare că acest supliment nutriţional are efecte promiţătoare.
O sesiune foarte interesantă a fost cea
legată de comorbidităţile din insuficienţa cardiacă: disfuncţia hepatică,
disfuncţia renală, bolile pulmonare (în special bronhopneumopatia cronică
obstructivă), diabetul zaharat, anemia, depresia, disfuncţiile tiroidiene. Au
fost prezentate interacţiunile cardio-hepatice, date despre hepatopatia
congestivă şi hepatita hipoxică din insuficienţa cardiacă, cardiomiopatia
cirotică, acetona expirată ca un nou biomarker al severităţii insuficienţei
cardiace.
BAY 94-8662, un antagonist de receptori de
mineralocorticoizi de ultima generaţie, este cel puţin la fel de eficient ca
spironolactona în reducerea biomarkerilor stresului hemodinamic, fiind asociat
cu o incidenţă mai mică a hiperpotasemiei şi deteriorării funcţiei renale, a
raportat un studiu de fază II, prezentat în sesiunea Clinical Trial Update. Deşi spironolactona şi eplerenona ameliorează
mortalitatea şi spitalizările pentru insuficienţa cardiacă, utilizarea lor este
limitată de apariţia hiperpotasemiei şi/sau deteriorării funcţiei renale.
Substanţa amintită este un antagonist nesteroidian de receptori
mineralocorticoizi, cu o selectivitate mai bună pentru receptori decât
spironolactona şi o afinitate mai bună pentru receptori decât eplerenona.
Studiul ARTS (Mineralocorticoid receptor
antagonist tolerability study), prezentat la Lisabona, a încercat să
evalueze profilul de siguranţă şi tolerabilitatea BAY 94-8662 la pacienţii cu
insuficienţă cardiacă, fracţie de ejecţie scăzută şi boală renală cronică uşoară
sau moderată. Medicamentul a scăzut nivelul seric al BNP, N-terminal BNP şi
albuminuria cel puţin la fel de mult ca spironolactona, sugerând că ar avea
efecte cel puţin egale cu ale spironolactonei asupra funcţiei cardiace şi
stresului hemodinamic, cu mai puţine efecte secundare renale.
Ecocardiografia în insuficienţa cardiacă
Un alt subiect dezbătut a fost legat de
diferenţele legate de sex, ca şi de managementul insuficienţei cardiace la
femeia gravidă. S-a subliniat faptul că femeile cu insuficienţă cardiacă au un
prognostic mai bun comparativ cu bărbaţii; totuşi, prezenţa diabetului zaharat
le conferă un prognostic similar cu al bărbaţilor.
Preşedintele ales al Societăţii Europene de
Cardiologie, portughezul Fausto Pinto, a moderat sesiunile de imagistică în
insuficienţa cardiacă. În opinia sa, imagistica are un rol foarte important în
progresele terapeutice ale insuficienţei cardiace. Profesorul Pinto este
investigator în mai multe studii care încearcă să stabilească riscul de apariţie
a insuficienţei cardiace la pacienţii cu infarct miocardic sau hipertensiune
arterială. Sesiunile de imagistică de la Lisabona au explorat noi modalităţi
ecocardiografice, ca şi alte abordări imagistice, precum tomografia
computerizată cardiacă, rezonanţa magnetică sau PET în insuficienţa cardiacă.
S-a încercat stabilirea de algoritmi pentru a selecta modalitatea imagistică
cea mai eficientă la bolnavii cu IC. În sesiunea „Noi modalităţi
ecocardiografice“, a fost prezentată utilitatea tehnicii speckle tracking strain pentru evaluarea
presiunilor de umplere a
ventriculului stâng, ca şi pentru stratificarea riscului pacienţilor cu
insuficienţă cardiacă.
O altă
arie de interes este legată de analiza dis-sincronismului prin diferite
tehnici. Studiul STAR a folosit analiza dis-sincronismului radial pentru predicţia
răspunsului la terapia de resincronizare cardiacă. Au fost prezentate unele
studii noi care au folosit parametri ecocardiografici pentru evaluarea
efectului cardiotoxic al unor chimioterapice.
În final, merită menţionată platforma de online learning a Asociaţiei Europene de
Insuficienţă Cardiacă, un suport foarte util pentru toţi cei interesaţi de
actualizarea cunoştinţelor în domeniu.
Următorul congres european de insuficienţă
cardiacă va avea loc în 2014, la Atena.
