Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Ce e nou în insuficienţa cardiacă?

Viața Medicală
Dr. Camelia Cristina DIACONU vineri, 14 iunie 2013

Medici din toate colţurile lumii au participat de curând la Congresul european de insuficienţă cardiacă, cea mai amplă reuniune internaţională pe această temă. Subiectele fierbinţi ale ediţiei din acest an – valoarea noilor tehnici imagistice şi a biomarkerilor în diagnosticul, fenotiparea şi monitorizarea tratamentului IC sau informaţii despre studii clinice finalizate sau în desfăşurare – sunt prezentate de dr. Camelia Cristina Diaconu.

Congresul european de insuficienţă cardiacă, cea mai amplă reuniune internaţională pe această temă, la care au participat medici din toate colţurile lumii, a avut loc la Lisabona, între 25 şi 28 mai a.c. Evenimentul a fost organizat de Asociaţia pentru Insuficienţă Cardiacă (HFA) a Societăţii Europene de Cardiologie (ESC), care are ca misiune „ameliorarea calităţii vieţii şi longevităţii, prin prevenţie, diagnostic şi tratament mai bun al insuficienţei cardiace, inclusiv prin stabilirea de reţele pentru managementul său, educaţie şi cercetare“. Ştacheta a fost şi de această dată ridicată la un nivel foarte înalt: cel mai mare număr de rezumate trimise (peste 1.500), un program ştiinţific de prim rang şi un loc de desfăşurare cu o istorie bogată. Aşa cum au menţionat gazdele în cuvântul de bun venit, Portugalia, o ţară plină de istorie, care „a dat lumii lumi noi“, a fost o bună alegere pentru acest eveniment.

De la diagnostic la intervenţie

   Ceremonia de deschidere a fost condusă de prof. dr. S. D. Anker (Germania), preşedintele HFA, prof. dr. P. E. Vardas (Grecia), preşedintele ESC, şi prof. dr. B. M. Pieske (Austria). Tema congresului din acest an – Specialistul în insuficienţă cardiacă de mâine: de la diagnostic la intervenţie – reflectă tranziţia spre o nouă abordare comprehensivă a insuficienţei cardiace (IC). Diagnosticul şi tratamentul acesteia se află la intersecţia unui număr de subdiscipline, ca imagistica, electrofiziologia, cardiologia intervenţională, chirurgia cardiacă. În plus, specialiştii în insuficienţa cardiacă trebuie să trateze comorbidităţi ca diabetul, bolile pulmonare, renale, anemia, depresia, pentru a numi doar câteva. Organizatorii au alcătuit un program vast, prin care să acopere toate ariile de interes legate de insuficienţa cardiacă: sesiuni interactive de prezentări de cazuri, sesiuni speciale dedicate procedurilor intervenţionale, dispozitivelor implantabile, sesiuni hands-on, simpozioane satelit etc. Programul a inclus actualizări ale ultimelor studii clinice de insuficienţă cardiacă, aflate încă în desfăşurare, recenzii ale celor mai bune articole publicate în 2012 şi 2013 în European Journal of Heart Failure (revista oficială a HFA) şi un sumar al celor mai importante prezentări ştiinţifice de la cele mai recente conferinţe internaţionale de cardiologie.
   Subiectele „fierbinţi“ din acest an au fost insuficienţa cardiacă diastolică, rolul viitorului specialist în insuficienţa cardiacă, valoarea noilor tehnici imagistice şi a biomarkerilor pentru diagnosticul, fenotiparea şi monitorizarea tratamentului. Un loc central a fost dedicat cardiologiei intervenţionale, electrofiziologiei şi chirurgiei cardiace din domeniul insuficienţei cardiace. În plus, mai multe societăţi naţionale de cardiologie şi insuficienţă cardiacă din lumea întreagă şi-au adus contribuţia la oferirea unor perspective diferite asupra managementului IC, făcând din acest congres unul cu adevărat global.

Biomarkerii insuficienţei cardiace

   Cercetarea ştiinţifică în domeniul insuficienţei cardiace a făcut paşi importanţi înainte, tehnologiile moleculare pavând drumul spre terapii noi. Farmacoterapia şi transplantul cardiac au reprezentat mult timp arsenalul terapeutic major în insuficienţa cardiacă; actualmente, sunt disponibile noi mijloace de diagnostic şi tratament, cum sunt tehnologii noi, dispozitive implantabile, biomarkeri şi strategii imagistice pentru stratificarea mai bună a pacienţilor.
   Prof. dr. W. A. Linke (Germania) a prezentat un studiu referitor la conexiunile dintre factorii de risc metabolici şi influenţa lor asupra fosforilării unei proteine gigante numite titina, care se găseşte în sarcomere şi care ar putea oferi o explicaţie pentru creşterea rigidităţii ventriculare din insuficienţa cardiacă. Informaţiile din acest studiu ar putea fi utile pentru dezvoltarea unor molecule noi în vederea unor intervenţii farmacologice care vizează reducerea stiffness-ului diastolic şi ameliorarea vitezei de relaxare ventriculară.
   O analiză a studiului ACCESS-Europe – prospectiv, observaţional, multi­centric – a prezentat date despre siguranţa şi eficienţa dispozitivului MitraClip la pacienţii cu insuficienţă mitrală secundară insuficienţei cardiace. Datele prezen­tate susţin utilizarea lui ca opţiune adiţională de tratament la pacienţii cu insufi­cienţă mitrală severă şi simptome debilitante de insuficienţă cardiacă, la care tera­pia medicamentoasă convenţională nu a fost eficientă, iar chirurgia nu este o opţiune.
   Prof. dr. Alan Maisel (SUA), un pionier al biomarkerilor în insuficienţa cardiacă, a vorbit despre necesitatea şi importanţa identificării unor noi biomarkeri în insuficienţa cardiacă. Peptidul natriuretic tip B (BNP), izolat pentru prima dată în 1988, este un hormon secretat în ventriculi ca rezultat al supraîncărcării volumice şi de presiune. Studiul-pilot al profesorului Maisel (publicat în Journal of American College of Cardiology în 2001) a arătat importanţa determinării BNP pentru diagnosticul de insuficienţă cardiacă. Anterior măsurării BNP, diagnosticul de insuficienţă cardiacă era stabilit în urma apariţiei simptomelor (edeme gambiere, dispnee) şi a semnelor (raluri pulmonare bazal bilateral) nespecifice. Deoarece simptomele şi semnele de insuficienţă cardiacă sunt nespecifice, nu pot reprezenta o bază solidă pentru diagnostic. În ultimii zece ani, BNP a parcurs un drum lung, fiind acum folosit în programele de screening pentru identificarea grupurilor de pacienţi cu risc înalt şi pentru stabilirea algoritmilor de predicţie a riscului. Pacienţii îşi pot testa BNP la domiciliu, pentru a-şi monitoriza boala: dacă nivelul acestuia este mare, ei trebuie să-şi monitorizeze consumul de sare şi tratamentul, iar dacă este scăzut, ştiu că boala este stabilă. A apărut necesitatea identificării şi a altor biomarkeri care pot oferi un diagnostic mai specific al insuficienţei cardiace, mai crede profesorul Maisel; biomarkerii reprezintă viitorul medicinii. De exemplu, galectina 3 poate arăta dacă inima este predispusă la fibroză, iar NGAL poate detecta leziunea renală acută.
   Şi în simpozionul dedicat insuficienţei cardiace cu fracţia de ejecţie păstrată a fost abordat rolul biomarkerilor pentru diagnostic, propunându-se introducerea în ghidurile ESC a galectinei 3 şi ST2, ambii markeri de fibroză miocardică utili în special la pacienţii cu BNP mic. A fost explorat rolul unor noi parametri ecocardiografici în evaluarea funcţiei diastolice. W. J. Paulus (Olanda) a prezentat noua paradigmă fiziopatologică a bolii, disfuncţia diastolică fiind consecinţa modificărilor metabolice care promovează inflamaţia sistemică şi oxidarea; acestea la rândul lor determină inflamaţia endoteliului coronarian, cu modificari ale cardiomiocitelor şi hipofosforilarea titinei, apariţia fibrozei interstiţiale şi a insuficienţei cardiace. Această paradigmă are scopul de a restabili activitatea metabolică a inimii cu ajutorul donorilor de oxid nitric, al inhibitorilor de fosfodiesterază 5 şi al statinelor.
   Consorţiul MyHeart a găsit că telemonitorizarea pacienţilor cu insuficienţă cardiacă furnizează date valoroase, care ajută clinicianul să identifice deteriorarea statusului clinic al pacienţilor. S-a folosit un prototip de telemonitorizare la domiciliu prin care pacienţii îşi pot măsura zilnic greutatea corporală, tensiunea arterială şi balanţa hidrică. Sistemul include o vestă specială, cu electrozi implantaţi, care pot măsura impedanţa, indicând astfel acumularea de fluide. Prof. dr. John Cleland (Marea Britanie) a susţinut că introducerea acestor sisteme inteligente pentru interogarea cantităţii uriaşe de informaţii clinice va fi unul dintre cele mai mari progrese în medicina acestui secol.

Rezultatele studiilor clinice

   Prof. dr. John McMurray (Scoţia) a prezentat rezultatele unui studiu de prevalenţă a diabetului zaharat la pacienţii cu insuficienţă cardiacă, care a găsit că numai unul din şase bolnavi cu IC au un nivel normal al hemoglobinei glicozilate. Investigatorii au analizat datele a peste 10.000 de pacienţi din 47 de ţări, înrolaţi în studiul PARADIGM-HF. Rezultatele au arătat că numai 16,1% din pacienţi nu au avut diabet zaharat sau alterarea toleranţei la glucoză. 38,1% au prezentat alterarea toleranţei la glucoză, 11,2% aveau diabet nediagnosticat, iar 34,6% erau deja diagnosticaţi cu DZ. Analiza prevalenţei pe regiuni geografice a găsit că numai 14,2% din pacienţii cu insuficienţă cardiacă din Europa de Est nu aveau diabet sau alterarea Prof. dr. P. E. Vardas (Grecia), preşedintele ESCtoleranţei la glucoză, faţă de 21,2% în America de Nord, 23,7% în America Latină, 13,2% în Asia-Pacific, 14% în Europa de Vest.
   În sesiunea Late Breaking Trials au fost prezentate rezultatele studiului VIVIDD (Vildagliptin in ventricular dysfunction diabetes). Vildagliptina este un agent antidiabetic oral care acţionează prin inhibarea inactivării GLP-1 şi DPP-4, permiţând GLP-1 să stimuleze secreţia de insulină în celulele beta-pancreatice. Studiul a inclus 254 de pacienţi cu diabet zaharat tip 2, cu hemoglobina glicozilată între 6,5 şi 10% şi insuficienţă cardiacă NYHA I–III, care au fost randomizaţi pentru vildagliptină sau placebo. Vildagliptina nu a deprimat funcţia sistolică la pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi fracţie de ejecţie scăzută. Mai mult, după 52 de săptămâni, BNP a scăzut cu 28% la grupul tratat cu vildagliptină, comparativ cu 14% la grupul placebo.
   Un alt studiu clinic discutat a fost Q-SYMBIO. În acesta, suplimentele de coenzimă Q10 au ameliorat supravieţuirea pacienţilor cu insuficienţă cardiacă moderat-severă şi au scăzut rata internărilor pentru insuficienţa cardiacă. Coenzima Q10 (ubiquinona) este o substanţă asemănătoare vitaminelor, care participă în procesele de respiraţie aerobă celulară şi generează energie sub formă de ATP. În plus, capacitatea acestei substanţe de a exista într-o formă complet oxidată şi o formă complet redusă îi permite să aibă un rol important antioxidant. A fost descoperită pentru prima dată de Frederick Crane în 1957. Legătura dintre coenzima Q10 şi insuficienţa cardiacă este cunoscută de mai mult timp, un studiu al lui Folkers şi Mortensen găsind că nivelul coenzimei Q10 din specimenele de biopsie miocardică este invers proporţional cu severitatea insuficienţei cardiace. Primul autor al studiului Q-SYMBIO, Mortensen, a afirmat că sinteza coenzimei Q10 este inhibată de statine, medicamente prescrise frecvent pacienţilor cu insuficienţă cardiacă, ceea ce reduce nivelul seric al coenzimei Q10 cu până la 40%. Autorii au atras atenţia că, deşi coenzima Q10 este o substanţă sigură, pacienţii cu insuficienţă cardiacă trebuie să consulte medicul înainte de a lua suplimente ce o conţin. De asemenea, pentru evitarea interacţiunilor, la pacienţii anticoagulaţi, INR ar trebui verificat mai des. Până la publicarea rezultatelor finale ale studiului, se pare că acest supliment nutriţional are efecte promiţătoare.
   O sesiune foarte interesantă a fost cea legată de comorbidităţile din insuficienţa cardiacă: disfuncţia hepatică, disfuncţia renală, bolile pulmonare (în special bronhopneumopatia cronică obstructivă), diabetul zaharat, anemia, depresia, disfuncţiile tiroidiene. Au fost prezentate interacţiunile cardio-hepatice, date despre hepatopatia congestivă şi hepatita hipoxică din insuficienţa cardiacă, cardiomiopatia cirotică, acetona expirată ca un nou biomarker al severităţii insuficienţei cardiace.
   BAY 94-8662, un antagonist de receptori de mineralocorticoizi de ultima generaţie, este cel puţin la fel de eficient ca spironolactona în reducerea biomarkerilor stresului hemodinamic, fiind asociat cu o incidenţă mai mică a hiperpotasemiei şi deteriorării funcţiei renale, a raportat un studiu de fază II, prezentat în sesiunea Clinical Trial Update. Deşi spironolactona şi eplerenona ameliorează mortalitatea şi spitalizările pentru insuficienţa cardiacă, utilizarea lor este limitată de apariţia hiperpotasemiei şi/sau deteriorării funcţiei renale. Substanţa amintită este un antagonist nesteroidian de receptori mineralocorticoizi, cu o selectivitate mai bună pentru receptori decât spironolactona şi o afinitate mai bună pentru receptori decât eplerenona. Studiul ARTS (Mineralocorticoid receptor antagonist tolerability study), prezentat la Lisabona, a încercat să evalueze profilul de siguranţă şi tolerabilitatea BAY 94-8662 la pacienţii cu insuficienţă cardiacă, fracţie de ejecţie scăzută şi boală renală cronică uşoară sau moderată. Medicamentul a scăzut nivelul seric al BNP, N-terminal BNP şi albuminuria cel puţin la fel de mult ca spironolactona, sugerând că ar avea efecte cel puţin egale cu ale spironolactonei asupra funcţiei cardiace şi stresului hemodinamic, cu mai puţine efecte secundare renale.

Ecocardiografia în insuficienţa cardiacă

   Un alt subiect dezbătut a fost legat de diferenţele legate de sex, ca şi de managementul insuficienţei cardiace la femeia gravidă. S-a subliniat faptul că femeile cu insuficienţă cardiacă au un prognostic mai bun comparativ cu bărbaţii; totuşi, prezenţa diabetului zaharat le conferă un prognostic similar cu al bărbaţilor.
   Preşedintele ales al Societăţii Europene de Cardiologie, portughezul Fausto Pinto, a moderat sesiunile de imagistică în insuficienţa cardiacă. În opinia sa, imagistica are un rol foarte important în progresele terapeutice ale insuficienţei cardiace. Profesorul Pinto este investigator în mai multe studii care încearcă să stabilească riscul de apariţie a insuficienţei cardiace la pacienţii cu infarct miocardic sau hipertensiune arterială. Sesiunile de imagistică de la Lisabona au explorat noi modalităţi eco­cardio­grafice, ca şi alte abordări imagistice, precum tomografia computerizată cardiacă, rezonanţa magnetică sau PET în insuficienţa cardiacă. S-a încercat stabilirea de algoritmi pentru a selecta modalitatea imagistică cea mai eficientă la bolnavii cu IC. În sesiunea „Noi modalităţi ecocardiografice“, a fost prezentată utilitatea tehnicii speckle tracking strain pentru evaluareaProf. dr. Fausto Pinto presiunilor de umplere a ventriculului stâng, ca şi pentru stratificarea riscului pacienţilor cu insuficienţă cardiacă.
   O altă arie de interes este legată de analiza dis-sincronismului prin diferite tehnici. Studiul STAR a folosit analiza dis-sincronismului radial pentru predicţia răspunsului la terapia de resincronizare cardiacă. Au fost prezentate unele studii noi care au folosit parametri ecocardiografici pentru evaluarea efectului cardiotoxic al unor chimioterapice.
   În final, merită menţionată platforma de online learning a Asociaţiei Europene de Insuficienţă Cardiacă, un suport foarte util pentru toţi cei interesaţi de actualizarea cunoştinţelor în domeniu.
   Următorul congres european de insuficienţă cardiacă va avea loc în 2014, la Atena.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.