Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Chirurgie HBP cu tehnici moderne

Viața Medicală
Dr. Maria DRAGOTĂ miercuri, 23 mai 2012

Recent, în Capitală, a avut loc al XIII-lea Simpozion al Secţiunii Române IASGO, concomitent cu al VI-lea Simpozion Naţional ARCHBPTH. Temele abordate au vizat patologia pancreatică, hepatică, a căilor biliare, tumorile neuroendocrine, chirurgia robotică, transplantul hepatic şi oncologia digestivă. O relatare de dna dr. Maria Dragotă.

 

Recent, în Capitală, s-a desfăşurat al XIII-lea Simpozion al Secţiunii Române IASGO (International Association of Surgeons, Gastroenterologists and Oncologists), concomitent cu al VI-lea Simpozion Naţional ARCHBPTH (Asociaţia Română de Chirurgie Hepato-Bilio-Pancreatică şi Transplant Hepatic). La evenimentul organizat de IASGO – Secţiunea Română, Academia de Ştiinţe Medicale, Academia Oamenilor de Ştiinţă din România, ARCHBPTH, Societatea Română de Radioterapie, Asociaţia Română pentru Chirurgie Endoscopică şi alte Tehnici Intervenţionale, Societatea Română de Endoscopie Digestivă, Institutul Clinic Fundeni şi Fundaţia „Dan Setlacec“, săptămânalul Viaţa medicală a fost partener media principal. Temele abordate au vizat patologia pancreatică, hepatică, a căilor biliare, tumorile neuroendocrine, chirurgia robotică, transplantul hepatic şi oncologia digestivă.

     Cursul presimpozion cu tema „Tehnici chirurgicale utilizate în rezecţia hepatică“, desfăşurat la Institutul Clinic Fundeni, a fost coordonat de prof. dr. Irinel Popescu. În cadrul programului, tinerii rezidenţi au simulat rezecţii hepatice de diverse tipuri, aprofundând astfel cunoştinţele de anatomie, patologie şi tehnici chirurgicale, cu implicaţii în chirurgia hepatică.
     După festivitatea de deschidere a reuniunii, prof. dr. Oliviu Pascu a făcut o incursiune în istoricul şi dezvoltarea endoscopiei şi a punctat interferenţele dintre specialităţile care o practică: chirurgie şi gastroenterologie. Din 1868, când Küssmaul a efectuat o endoscopie pentru prima dată, domeniul a evoluat, de la gastroscopia rigidă (1868–1932) la cea semiflexibilă (1932–1958), apoi la fibroendoscopie. După anii ’80, endoscopia terapeutică a vizat scleroterapia, controlul sângerărilor în ulcer, polipectomia, gastrostoma, sfincterotomia, extracţia calculilor biliari, drenajul endoscopic al pseudochisturilor pancreatice, implantarea de stenturi. Totodată, s-a dezvoltat şi chirurgia endoscopică şi laparoscopică. În prezent, noile aplicaţii medicale ale endoscopiei sunt capsula endoscopică, enteroscopia, mucosectomia, miotomia endoscopică, diagnosticul ultrasonografic endoscopic, terapia chisturilor, neuroliza. Sunt din ce în ce mai mult utilizate endoscopia chirurgicală, chirurgia laparoscopică şi cea robotică. Chirurgia NOTES e plasată la intersecţia dintre endoscopie şi chirurgie. O propunere utilă pentru programa de pregătire este efectuarea unui stagiu de două-trei luni de endoscopie de către rezidenţii chirurgi, şi a unuia de chirurgie de către gastroenterologi.
     Prof. dr. Irinel Popescu, preşedintele Simpozionului, a susţinut conferinţa „Specialitatea de chirurgie hepato-bilio-pancreatică: actualităţi şi perspective“. Pasul de la chirurgia generală la chirurgia HBP a fost necesar deoarece numărul procedurilor complexe în domeniu a crescut dramatic, iar experienţa rezidenţilor în chirurgie generală este limitată pe acest segment de patologie. Trainingul în chirurgia HBP a fost asociat cu o îmbunătăţire a rezultatelor după rezecţiile hepatice şi constituie un predictor semnificativ al complicaţiilor postoperatorii. Respectând curricula europeană, MS a stabilit durata pentru specializare în chirurgia HBP la doi ani, centrele desemnate pentru pregătire fiind Institutul Clinic Fundeni şi Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca (Bucureşti), Spitalul Clinic Judeţean şi Institutul Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie „Prof. dr. O. Fodor“ (Cluj-Napoca) şi Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţe „Sf. Spiridon“ (Iaşi). În programul de pregătire intră rezecţii hepatice, chirurgia tractului biliar, reconstrucţia vasculară hepatică, chirurgie pancreatică, abordarea oncologică multidisciplinară a patologiei HBP, transplantul hepatic. De asemenea, există posibilitatea implicării în cercetare şi publicare de articole în domeniu.

Chirurgia pancreatică

     Prof. dr. Cristian Gheorghe a evidenţiat rolul puncţiei ghidate ecoendoscopic în chisturile incidentale şi masele pancreatice. Ecoendoscopia este o modalitate importantă de detecţie a maselor pancreatice şi de obţinere a diagnosticului histologic de malignitate. De asemenea, tot ecoendoscopic se realizează terapia cancerului pancreatic – neuroliza plexului celiac, injecţii cu agenţi chimioterapia, cu „seminţe“ radioactive, ablaţie ecoghidată cu terapie fotodinamică, radiofrecvenţă sau alcool. În cazul chisturilor pancreatice incidentale, etapele sunt: evaluarea pancreasului prin endoecografie, apoi abordarea prin puncţie cu ac fin, ghidată ecoendoscopic, aspiraţia lichidului chistic, analiza acestuia şi, în funcţie de rezultat, terapia indicată.
     Dr. Octavian Creţu a discutat despre abordarea chirurgicală a tumorilor pancreatice, prezentând şi experienţa Clinicii chirurgie I a Spitalului Municipal Timişoara. Procedurile sunt duodenopan­createctomiă (cefalica, subtotală, totală cu sau fără splenectomie), pancreatectomia corporeo-caudală. Duodenopancreatectomia cefalică Whipple (Child) modificată cu anastomoze pe ansa jejunală în continuitate şi pancreatico-jejunală prin invaginare poate reduce procentul de fistule biliare şi pancreatice, datorită numărului mic de anastomoze şi excluderii anastomozelor pancreatice şi biliare din tranzitul digestiv. Procedeul asigură o calitate bună a vieţii, în ceea ce priveşte digestia şi nutriţia postoperatorii. Drenajul biliar intraoperator ca primă intenţie asigură o revenire rapidă a funcţiei hepatice postoperator.
     Rolul exciziei totale a mezopancreasului în carcinomului ductal cefalic pancreatic a fost explicat de prof. dr. Irinel Popescu. Rezecţia curativă este unul din cei mai importanţi factori pentru supravieţuire, la pacienţii cu cancer de cap de pancreas. Excizia totală a mezopancresului este obligatorie şi considerată unul din paşii critici în timpul pancreatectomiei pentru cancer de cap de pancreas, deoarece la acest nivel au fost observate cele mai multe margini pozitive ale rezecţiei.
     Despre complicaţii postduodenopancreatectomie (fistulă pancreatică, hemoragie, sepsis) a vorbit prof. dr. Mircea Beuran, detaliind tratamentul acestora şi prezentând cazuistica în domeniu de la Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca, în perioada 2008–2012.
     Modalităţile tactice şi tehnice de reducere a complicaţiilor în duodenopancreatectomia cefalică au fost abordate în lucrarea conf. dr. Cornel Iancu şi dr. Raluca Bodea. Este importantă evaluarea factorilor de risc pentru complicaţiile postoperatorii: anemie, hipoproteinemie, hipoalbuminemie, hepatită şi angiocolită. Au fost prezentate principiile terapiei nutriţionale enterale şi orale.

Chirurgia hepatică

     Rolul chirurgiei în tratamentul hipertensiunii portale a fost prezentat de prof. dr. Constantin Ciuce. Tratamentul primar al sângerărilor varicelor se poate face endoscopic sau farmacologic. Decompresia varicelor este indicată la pacienţii la care a eşuat tratamentul de primă linie şi poate fi obţinută cu şunt porto-sistemic transjugular intrahepatic sau cu şunt chirurgical. Acesta – parţial, total sau selectiv – controlează sângerarea varicelor la 90% din pacienţi. Insuficienţa hepatică şi encefalopatia după şuntul chirurgical depind de extensia bolii hepatice şi sunt agravate de pierderea perfuziei portale. Transplantul hepatic este tratamentul chirurgical de ales pentru pacienţii din clasa C Child, cu sângerare variceală. Procedurile de devascularizare gastroesofagiană sunt o alternativă chirurgicală la bolnavii cu sângerare a varicelor, refractari la tratamentul de primă linie, care nu sunt candidaţi adecvaţi pentru şunt.
     Prof. dr. Teodor Horvat a discutat despre hidrotoraxul hepatic (revărsat pleural mai mare de 500 ml, la pacient cu ciroză hepatică, fără boli pleurale, pulmonare, cardiace, mediastinale). Apare la 5–12% din bolnavii cirotici, mai frecvent pe dreapta (65% din cazuri). Mecanismul patogenic – defecte de structură diafragmatică (sindromul diafragmului poros). Posibilităţi terapeutice: tratament medical (dietă hiposodată, diuretice), toracocenteză, şunt porto-sistemic transjugular intrahepatic, intervenţii chirurgicale – toracoscopie (sutura defectelor diafragmatice, pleurodeză), transplant hepatic.
     Conduita diagnostică şi terapeutică în hemangioamele hepatice a fost abordată de dr. Silviu Ciurea. Atitudinea privind managementul hemangioamelor hepatice este un subiect de dezbatere, dar mulţi autori consideră că observaţia trebuie recomandată uzual pentru managementul pacienţilor cu hemangioame cavernoase, iar rezecţia chirurgicală trebuie rezervată pentru tumorile complicate sau incapacitante, leziunile mici cu diagnostic incert, tumorile gigante. Enucleerea este tratamentul preferat, cu morbiditate şi mortalitate scăzute. Rezecţiile laparoscopice sau robotice sunt alternative viabile, la pacienţi selecţionaţi.
     Abordarea terapeutică multimodală a metastazelor hepatice după cancerul colorectal a fost tema discutată de dr. Nadim al Hajjar, dr. Terezia Mureşan, dr. Prabir Boruah. Împărţirea metastazelor hepatice în trei categorii (rezecabile, potenţial rezecabile şi nerezecabile) face posibilă stabilirea judicioasă a planului terapeutic. În cazul metastazelor iniţial rezecabile, rolul chimioterapiei este incert, în condiţiile în care răspunsul patologic complet e rar întâlnit. Influenţa toxicităţii induse de chimioterapia postoperatorie asupra morbidităţii şi mortalităţii necesită investigaţii ulterioare. Pentru metastazele iniţial nerezecabile, dar cu potenţial de conversie spre rezecabilitate, chimioterapia perioperatorie, embolizarea ramurilor venei porte, tehnicile ablative şi rezecţiile seriate sunt metode eficiente de conversie la rezecabilitate. Pentru metastazele clar nerezecabile, ablaţia cu radiofrecvenţă reprezintă o metodă eficientă de control local al bolii şi prelungire a supravieţuirii, cu o calitate bună a vieţii.

Transplantul hepatic

     Modalităţile prin care se realizează ameliorarea disfuncţiilor multiorganice înainte de prelevarea de organe de la donatorul în stare de moarte cerebrală au fost expuse de dr. Ioana Grigoraş. Dr. Gabriela Smira a discutat despre transplantul hepatic la adult de la donor viu – eficienţa şi siguranţa donării. Obiectivul principal al procesului de evaluare este siguranţa donatorului, cu cea mai mică morbiditate şi fără mortalitate, dar identificând donatorul optim de alogrefă pentru primitor. Identificarea factorilor de risc şi selecţia optimă bazată pe aceştia sunt esenţiale pentru succesul transplantului hepatic de la donator adult viu. Pe baza studiilor publicate, acest tip de transplant este cu 20% mai scump decât cel de la donator decedat, cu beneficii de supravieţuire similare pentru primitor.
     Tehnici chirurgicale de reconstrucţie vasculară în transplantul hepatic cu ficat întreg au fost ilustrate de dr. Doina Hrehoreţ. Tromboza de venă portă este o provocare pentru reconstrucţia vasculară, iar anomaliile arteriale pot creşte riscul de tromboză a arterei hepatice.
     Dr. Vladimir Braşoveanu a prezentat transplantul hepatic de la donator viu cu hemificat drept. Se ştie că transplantul hepatic cu ficat întreg încă reprezintă procedura chirurgicală principală, cu cel mai bun rezultat. Cea utilizând lobul hepatic drept este o alternativă bună, indicaţiile fiind aceleaşi. Siguranţa donatorului constituie prioritatea majoră, iar drenajul venos al sectorului anterior este un punct crucial pentru un rezultat bun.
   Dr. Gabriela Droc a subliniat importanţa pe care o are morbiditatea cardiacă intra- şi postoperatorie a pacientului transplantat hepatic. Evenimentele cardiace sunt o cauză principală de deces după transplant, de aceea trebuie identificate şi tratate hipovolemia, sindromul de postreperfuzie, edemul pulmonar.
  Complicaţiile neurologice ale pacientului transplantat hepatic au fost trecute în revistă de dr. Dana Tomescu. Complicaţii perioperatorii: encefalopatie, crize epileptice, neurotoxicitatea medicamentelor, afectarea vasculară, infecţii ale SNC, mielinoliza pontină centrală, polineuropatii, dezechilibru metabolic. Complicaţiile neurologice precoce pot fi medii sau severe, reversibile sau letale, cele mai multe plurifactoriale. Diagnosticul precoce este asociat cu rezultate mai bune, iar acesta şi tratamentul corespunzător pot conduce la remisia parţială sau completă şi la o mai bună calitate a vieţii. Terapia intensivă în timpul operaţiei trebuie să se concentreze pe sângerări, volemie, tulburările de coagulare, sindromul de reperfuzie. Imunosupresia trebuie atent monitorizată.
   Infecţia cronică VHC recurentă posttransplant hepatic a fost abordată de dr. Speranţa Iacob. Lipsa terapiei antivirale în hepatita cronică C, ca indicaţie a transplantului hepatic, şi DZ de novo sunt factori de risc independenţi pentru eşecul grefei şi decesul pacientului. Răspunsul virologic susţinut este obţinut la o treime din pacienţii cu terapie standard (interferon pegilat şi ribavirină).

Carcinomul hepatocelular

     Dr. Antonio Rampoldi a prezentat tratamentul multimodal al hepatocarcinomului. Datorită complexităţii bolii şi numărului mare de terapii potenţial utile, pacienţii diagnosticaţi cu cancer hepatic trebuie trataţi de o echipă multidisciplinară, implicând hepatologi, anatomopatologi, radiologi, chirurgi. Obţinerea celor mai bune rezultate cere o selecţie atentă a candidaţilor pentru fiecare opţiune terapeutică şi aplicarea corectă a acestora.
     Îmbunătăţirea selecţiei pacienţilor cu hepatocarcinom în vederea transplantului hepatic a fost discutată de prof. dr. Luciano de Carlis. Progresia tumorii, în mărimea sau numărul nodulilor, după tratamentul downstaging reprezintă un factor de risc independent asociat cu o supravieţuire pe termen lung redusă şi risc ridicat de recurenţă a tumorii. În acord cu criteriile Milano, histologia nu reprezintă o garanţie pentru rezultate optime pe termen lung dacă pacienţii au arătat progresia tumorii după downstaging. Pe de altă parte, depăşirea criteriilor Milano nu garantează rezultate mai rele dacă pacientul a avut un răspuns complet, parţial sau stabil la downstaging. Aşadar, pentru selecţia cea mai bună a candidaţilor pentru transplant hepatic trebuie să luăm în consideraţie răspunsul tumorii la downstaging, un instrument valid de evaluare a agresivităţii biologice a tumorii. Mai mult, răspunsul radiologic este uşor de obţinut înainte de transplant şi sigur pentru pacienţi.
     Au fost prezentate diverse procedee terapeutice în carcinomul hepatocelular: transplantul hepatic (prof. dr. Irinel Popescu); ablaţia cu radiofrecvenţă (conf. dr. Liana Gheorghe); chimioembolizarea transarterială (dr. Mugur Grasu); iradierea cu neutroni în captură de bor (dr. Laurenţiu Galeş).

Chirurgie robotică

     Prof. dr. Konstantinos Konstantinidis a explicat cum pot fi surmontate situaţiile dificile în chirurgia robotică. Abordul robotic al tumorilor hepatice a fost prezentat de prof. dr. Irinel Popescu şi dr. Doina Hrehoreţ, cel al tumorilor esofagiene – de dr. Victor Tomulescu, iar cel al tumorilor de rect – de dr. Oana Stănciulea.
     În cadrul secţiunii de oncologie digestivă au fost dezbătute temele: actualităţi în terapia cancerului esofagian şi gastric, diagnosticul şi terapia tumorilor stromale gastrointestinale, tratamentul laparoscopic al cancerului de colon etc. De asemenea, în cadrul simpozionului au mai fost discutate subiecte legate de căile biliare şi de tumorile neuroendocrine.
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.