Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Ginecologi și endocrinologi în lupta cu infertilitatea

Viața Medicală
Monica GEORGESCU vineri, 14 iulie 2017

     Al zecelea congres al Societății Române de Ginecologie Endocrinologică, cu tema „Standarde de diagnostic și tratament în infertilitate” a avut loc la Sinaia în perioada 15–17 iunie. Sesiunile de discuții au vizat principalele cauze de infertilitate feminină și masculină, precum și diferitele soluții terapeutice disponibile celor care își doresc să obțină o sarcină. Reuniunea a debutat cu două cursuri precongres: „Tiroida și sarcina” – coordonat de prof. dr. Simona Fica și prof. dr. Carmen Vulpoi, și „Diabetul și sarcina” – coordonat de președintele congresului, prof. dr. Mircea Onofriescu, alături de conf. dr. Iuliana Ceaușu.

 

Tiroida, diabetul și sarcina

 

     Prezența anticorpilor antitiroidieni în sarcină constituie un factor de risc pentru hipotiroidia maternă (afectarea rezervei funcționale tiroidiene), disfuncția tiroidiană postpartum, avortul spontan, nașterea prematură sau diverse complicații obstetricale, cum ar fi decesul perinatal, afectarea dezvoltării funcției cognitive fetale sau compromiterea fertilizării in vitro. Acest subiect a fost abordat de prof. dr. Ioana Zoisin în cadrul primului curs precongres. Prof. dr. Simona Fica a prezentat cele mai noi date apărute în diagnosticul și tratamentul hipertiroidiei din sarcină. Despre tumorile tiroidiene în timpul sarcinii, particularitățile chirurgiei tiroidiene în sarcină sau sarcina la femeile care au avut cancer tiroidian, a vorbit prof. dr. Voichița Mogoș. Concluziile cursului au subliniat importanța screeningului tiroidian în primul trimestru de sarcină, utilitatea efectuării unei ecografii tiroidiene în sarcină și necesitatea unei colaborări eficiente endocrinolog-obstetrician.
     În cadrul celui de-al doilea curs, conf. dr. Iuliana Ceaușu a prezentat noile standarde referitoare la screeningul și diagnosticul diabetului gestațional. Acesta este definit ca intoleranță la glucoză cu debut sau ca primă recunoaștere în timpul sarcinii. Pacientele cu risc crescut pentru diabet gestațional sunt cele cu istoric familial de diabet sau cu istoric de macrosomie, pacientele diagnosticate cu sindromul ovarelor polichistice, obezitate, hipertensiune arterială esențială sau hipertensiune legată de sarcină și cu istoric de avorturi spontane sau moarte fetală inexpicabilă. Dr. Andrada Mihai a prezentat punctul de vedere al diabetologului privind dieta și tratamentul acestei afecțiuni în sarcină. A fost subliniată importanța extinderii utilizării pompelor de insulină în tratamentul diabetului gestațional, deoarece asigură flexibilitate stilului de viață, o absorbție constantă și continuă a insulinei cu variații glicemice reduse, frecvență mai redusă a hipoglicemiilor, precum și posibilitatea de programare a administrării insulinei în funcție de rata bazală.
     Discuțiile au subliniat importanța controlului preconcepțional la femeile cu diabet zaharat: contracepția până când femeia este pregătită să rămână însărcinată, controlul glicemic optim, screening-ul complicațiilor cronice, administrarea de acid folic, întreruperea medicației potențial nocive. De asemenea, este necesară extinderea screeningului și diagnosticului diabetului gestațional în România. Din nefericire, Casa Națională de Asigurări de Sănătate nu compensează testul de toleranță orală la glucoză prin care se diagnostichează diabetul în sarcină.

 

Îmbătrânirea ovariană și subfertilitatea

 

     Îmbătrânirea populației, creșterea dramatică a numărului persoanelor de peste 50 de ani și scăderea natalității sunt realitățile îngrijorătoare ale societății contemporane, în care femeile care amână nașterile suferă tot mai frecvent ca urmare a scăderii fertilității, problemă legată de modificările ovariene ce survin odată cu vârsta. Îmbătrânirea ovariană este explicată la nivel celular de aceleași mecanisme ce determină îmbătrânirea generală. Despre acest subiect a vorbit pe larg în cadrul congresului prof. dr. Manuela Russu. Comparativ cu alte organe majore, sistemul reproductiv feminin îmbătrânește relativ devreme, existând o variabilitate mare legată de vârsta menopauzei (51 +/- 8 ani). Un studiu prospectiv cross-secțional a indicat vârsta medie a perimenopauzei la 47,5 ani, vârsta menopauzei fiind stabilită la 51,3 ani, însă curba distribuției este asimetrică: 10% din populația feminină intră la menopauză anterior vârstei de 45 de ani și 1% mai devreme de 40 de ani. Îmbătrânirea ovariană are cu atât mai multe efecte negative asupra stării de sănătate a femeii cu cât este mai precoce.
     Numărul foliculilor primordiali determină atât potențialul reproductiv cât și speranța reproductivă, iar alterarea ciclicității menstruale este un semnal de îmbătrânire ovariană. Scăderea numărului de foliculi dictează debutul neregularităților menstruale și, în final, absența menstrelor. Consecințele pe termen scurt ale îmbătrânirii ovariene se corelează cu scăderea fertilității și creșterea incidenței bolilor cardiovasculare, osteoporozei și cancerului colorectal, în timp ce consecințele pe termen lung vizează creșterea incidenței cancerelor de endometru, ovar și sân. Procesul de îmbătrânire ovariană presupune numeroase schimbări structurale, care se încadrează în două categorii: îmbătrânirea ovocitelor și a micromediului înconjurător, din cauza procesului complex de semnalizare bidirecțională între ovocite și celulele somatice înconjurătoare – în special celulele granuloase, ce asigură nutriția ovocitară. La rândul său, micro-mediul înconjurător afectează procesul de maturare a ovocitelor normale, perfect sănătoase, din foliculii primordiali nerecrutați de-a lungul vieții.
     Alterarea calității ovocitare coincide cu vârsta de 30–31 de ani, atunci când rezerva ovariană reprezintă numai o fracțiune din numărul original de foliculi și când începe perioada de subfertilitate. Alterarea calității ovocitare explică creșterea incidenței avorturilor și aberațiilor cromozomale (în special a aneuploidiilor) după vârsta de 35 de ani.
     Conceptul recent al reînnoirii foliculare și al neo-ovogenezei din celule stem ovariene schimbă dogma evoluției ovariene. Celulele mezenchimale din albuginee sunt progenitoare bipotente, pe de o parte pentru celulele granuloase primitive, și pe de alta pentru celulele germinale. Aceste celule mezenchimale pătrund în profunzime, în cortexul ovarian, unde formează noi foliculi pentru a-i înlocui pe cei primari care au suferit atrezie. Procesul periodic de reînnoire foliculară cedează în jurul vârstei de 35–40 de ani, foliculii primari restanți fiind utilizați în timpul perimenopauzei până la epuizare.
     Modelul matematic arată că declinul accelerat al fertilității durează în medie 13 ani, culminând cu menopauza. Acest interval de timp – numit de prof. dr. Manuela Russu „fereastra ovariană” – se întinde între momentul accelerării atreziei foliculare (apare la aproximativ 37 de ani) și vârsta medie a menopauzei (51 de ani). În acest timp fecunditatea este semnificativ redusă, deși funcția endocrină și ciclicitatea menstruală nu sunt modificate. Există însă și controverse în ceea ce privește fixicitatea intervalului de 13 ani, mai mulți cercetători afirmând că rata de atrezie foliculară poate fi alterată prin diferite mecanisme, de la variații genetice ale cromozomului X până la contraceptivele orale combinate.

 

Letrozolul și stimularea ovariană

 

     Principala cauză de infertilitate este cea ovariană. Tratamentul presupune stimulare medicamentoasă, fie în vederea obținerii monoovulației, fie în vederea realizării unei hiperstimulări ovariene controlate în cadrul diverselor protocoale de reproducere umană asistată. Inhibitorii de aromatază (letrozol, anastrozol) reprezintă un tratament cu eficiență recunoscută pentru cancerul mamar avansat, prin efectul antiestrogenic puternic. Din anul 2001, s-a semnalat un posibil efect terapeutic la pacientele cu anovulație cronică, în special la cele cu sindromul ovarelor polichistice (SOP) refractare la stimularea cu citrat de clomifen – a explicat dr. Corina Grigoriu.
     Inhibitorii de aromatază blochează conversia testosteronului și androstendionului în estradiol, respectiv estronă, inhibând efectul de feedback negativ exercitat de estrogeni asupra axei hipotalamo-hipofizare. Este crescută astfel eliberarea de gonadotropine hipofizare, care vor stimula creșterea și dezvoltarea foliculilor ovarieni.
     Pe studii comparative, efectul de stimulare este similar sau mai bun celui obținut cu citrat de clomifen, dar grosimea endometrului este mai mare la pacientele cărora li s-a administrat letrozol. Pe de altă parte, rata sarcinilor multiple este mai mică la pacientele tratate cu letrozol, comparativ cu cele care au primit citrat de clomifen, ciclurile fiind majoritar monofoliculare. O altă indicație a inhibitorilor de aromatază o constituie obținerea unei stimulări mai blânde, preferabilă în cazul inseminărilor intrauterine sau protocoalelor FIV la pacientele care au răspuns slab la gonadotropine, sau în cazul pacientelor cu rezervă ovariană redusă. Sunt recomandate combinări de doze mai mici de gonadotropine cu inhibitori de aromatază. În general, dozele recomandate sunt de 2,5 mg letrozol timp de zece zile sau de 5 mg timp de cinci zile.
     Letrozolul este medicamentul de primă alegere pentru stimularea ovariană la pacientele cu SOP și indice de masă corporală (IMC) peste 30 kg/mp, având rezultate bune atât pentru inducerea ovulației, cât și pentru obținerea sarcinii. Pacientele trebuie avertizate asupra faptului că acest medicament nu este aprobat pentru stimulare ovariană, fiind folosit off-label în acest sens. Anastrozolul nu se folosește, două studii randomizate (unul cu 155 de paciente și altul cu 68) indicând că acesta este mai puțin eficient decât citratul de clomifen.
     În continuarea acestei discuții, dr. Manuela Neagu a prezentat rezultatele unui studiu clinic retrospectiv pe 76 de paciente cu infertilitate la care s-a administrat letrozol pentru obținerea monoovulației. O particularitate a pacientelor din studiu a fost durata medie de sterilitate primară de patru ani, cu numeroase tratamente de stimulare ovariană în antecedente. Pacientele au fost împărțite în două loturi în funcție de etiologia disfuncției ovariene, ținându-se cont de profilul hormonal, numărul de foliculi antrali și antecedente. Din studiu au fost excluse pacientele care asociau patologie tubară sau factori masculini de infertilitate. S-a administrat letrozol în doză de 2,5 sau 5 mg/zi timp de cinci zile în faza foliculară precoce. Creșterea și dezvoltarea foliculară, precum și grosimea și calitatea endometrului au fost monitorizate ecografic. Terapia de stimulare cu letrozol a fost urmată de inducerea ovulației în vederea contactului sexual dirijat sau a inseminării artificiale cu spermă proaspătă preparată.
     În urma stimulării ovariene cu inhibitori de aromatază, la toate pacientele din lot s-a obținut ovulație și peste jumătate dintre acestea au obținut o sarcină. Majoritatea sarcinilor au avut o evoluție fiziologică până la termen, iar feții obținuți au fost sănătoși. Concluziile studiului au evidențiat faptul că inhibitorii de aromatază reprezintă o opțiune pentru tratamentul infertilității, în special la pacientele cu rezervă ovariană relativ redusă. Avantajele acestei terapii comparativ cu schemele de stimulare ovariană cu citrat de clomifen sau gonadotropine sunt obținerea monoovulației și absența riscului de sindrom de hiperstimulare ovariană.

 

Rezerva de fertilitate

 

     În România, sporul natural continuă să fie negativ încă din 1992. Mai mult, vârsta mamei la prima naștere continuă să crească, multe femei temporizând momentul nașterii pentru a pune bazele unei cariere și a obține o situație financiară mai bună. De aceea, un moment important al congresului a fost lansarea campaniei naționale „Evaluează-ți rezerva de fertilitate!”, inițiată de Societatea Română de Obstetrică și Ginecologie, Institutul Național pentru Sănătatea Mamei și Copilului „Alessandrescu-Rusescu” și direcțiile de sănătate publică. Campania face parte din proiectul „Susținem natalitatea!” și este susținută de Ministerul Sănătății.
     Obiectivele proiectului țin de îmbunătățirea natalității, echilibrarea sporului natural și informarea femeilor cu privire la alegerea momentului în care își doresc să procreeze. Acest proiect vizează informarea tinerelor, astfel încât 90% dintre ele să poată avea un copil fără a apela la ajutorul unor centre specializate. În ceea ce le privește pe cele care au nevoie de ajutor pentru a concepe, este important ca ele să poată identifica această nevoie până la vârsta de 35 de ani, au explicat profesorii Mircea Onofriescu și Nicolae Suciu, copreședinți ai congresului și inițiatori ai acestui demers.
     Se vizează cooptarea a 60% din totalul medicilor de obstetrică-ginecologie la nivel național și a 35% din medicii de familie. Aceștia pot accesa platforma online www.sprijinimnatalitatea.ro, unde se pot înregistra folosind codul unic de parafă. Platforma este foarte intuitivă, se completează informații ce țin de vârstă, IMC, valoarea AMH (hormonul anti-Mullerian), rezerva foliculară antrală și eventualele patologii asociate (platforma propune endometrioza, SOP sau ovarectomia unilaterală). În urma înregistrării acestor date se calculează un scor. Cu cât scorul este mai mare, cu atât fertilitatea este mai bună. Pe baza acestui scor se fac recomandări de tipul: „adresează-te cât mai repede unui centru specializat” sau „continuă investigațiile” în cazul pacientelor care prezintă semne de subfertilitate.
     La finalizarea acestui proiect, se dorește ca 65% din pacientele cu vârsta între 28 și 33 de ani să-și aprecieze rezerva de fertilitate. De asemenea, programul are valoare prospectivă, rezultatele obținute putând fi folosite pentru a influența campaniile viitoare de sănătate publică, a explicat prof. dr. Mircea Onofriescu.

 

SOP ca disfuncție metabolică

 

     Sindromul ovarelor polichistice (SOP) este o afecțiune endocrină care afectează 5–10% din femeile aflate la vârsta reproductivă. Definiția SOP variază în funcție de consensul european, american sau al criteriilor Rotterdam, dar componentele diagnostice includ: anovulație, hiperandrogenism și anumite criterii ecografice. Deși anomaliile metabolice nu definesc sindromul, multe femei cu SOP asociază: hipertensiune arterială, dislipidemie, obezitate, toleranță alterată la glucoză, rezistență la insulină, sindrom metabolic. Despre consecințele metabolice ale SOP, dar și despre opțiunile terapeutice disponibile în cazul acestei patologii a vorbit pe larg prof. dr. Liliana Novac.
     Mai mult de 50% din femeile cu SOP – chiar și adolescentele – au rezistență la insulină care progresează frecvent către un sindrom metabolic. De asemenea, 40% din femeile cu SOP fac diabet zaharat (DZ) înainte de vârsta de 50 de ani. Prevalența DZ în populația generală este de 25%, dar la femeile cu SOP atinge 40–50%. Cât privește sindromul metabolic, acesta are o prevalență de aproape 40% în rândul adolescentelor cu SOP și poate ajunge la peste 60% în cazul celor obeze. Se impune deci realizarea faptului ca SOP nu este doar o tulburare a mecanismului de reproducere, ci o tulburare metabolică, adesea cu debut în adolescență și cu implicații pe termen lung asupra sănătății. Este necesar deci ca opțiunile terapeutice să ia în calcul tulburările hormonale și metabolice.
     Modificarea stilului de viață și programele de pierdere în greutate și-au dovedit eficiența doar pe termen scurt, pierderea inițială în greutate fiind în majoritatea cazurilor recuperată în decurs de un an. Conform Organizației mondiale a sănătății (OMS), pierderea în greutate pe termen lung și menținerea greutății este cea mai mare provocare pentru „epidemia globală a obezității”. În ceea ce privește terapia medicamentoasă, unele date au arătat ca metforminul nu îmbunătățește rezistența la insulină, ci mai degrabă are efecte asupra capacității de reprimare a sintezei endogene de glucoză, prin stimularea absorbției acesteia. Prin urmare, un tratament profilactic pe termen lung cu metformin este puțin probabil să prevină progresia DZ.
     În ceea ce privește pioglitazona și rosiglitazona, acestea și-au demonstrat eficacitatea în îmbunătățirea sensibilității la insulină și în ameliorarea toleranței la glucoză, dar nu sunt considerate o alegere de prima linie pentru femeile cu SOP deoarece nu există dovezi suficiente care să susțină superioritatea lor metabolică față de metformin. Mai mult, tratamentul cu tiazolidindione este asociat frecvent cu creșterea în greutate, ceea ce face ca utilizarea acestei clase sa nu fie atractivă pentru multe femei cu SOP. Contracepția orală combinată (COC) a fost utilizată în tratamentul SOP de peste 30 de ani, reprezentând tratament de primă linie pentru hiperandrogenism și tulburările ciclului menstrual. Există însă îngrijorări legate de efectele negative ale COC asupra profilului cardiovascular al pacientelor cu SOP.
     Liraglutid, un analog pe bază de glucagon-peptid-1 (GLP-1), îmbunătățește homeostazia glucozei și reduce greutatea corporală prin efectele asupra sistemului nervos central, reducând apetitul. Problemele țin de calea de administrare (injectabilă), rezultatele variabile asupra ovulației și hiperandrogenismului și prețul relativ mare al acestui tratament comparativ cu alternativele. Medicația hipolipemiantă (statinele), precum simvastatina și atorvastatina, induce o reducere semnificativă a LDL-colesterolului și împiedică creșterea trigliceridelor indusă de contracepția orală. Cu toate acestea, efectele lor pe termen lung în prevenirea bolilor cardiovasculare la pacientele tinere cu SOP sunt necunoscute, utilizarea statinelor la femeile cu SOP fiind încă experimentală.
     Spironolactona acționează ca diuretic și antagonist al aldosteronului și, de asemenea, se leagă de receptorii androgenici ca antagonist. Alte mecanisme de acțiune includ inhibarea steroidogenezei ovariene, competiția pentru receptorii androgeni în foliculii piloși și inhibarea directă a activității 5α-reductazei. De aceea s-a sugerat utilizarea sa pentru simptome asociate cu hiperandrogenismul, cum ar fi acneea și hirsutismul. În cele din urmă, alegerea unei modalități terapeutice ar trebui adaptată pentru a răspunde priorităților fiecărei paciente, SOP fiind o patologie multifactorială, cu manifestări clinice polimorfe.
     Un moment important al congresului a fost prilejuit de adunarea generală a Societății Române de Ginecologie Endocrinologică. În cadrul acesteia a fost ales prin vot unanim noul președinte al societății – conf. dr. Florin Anca.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.