Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Hipotiroidismul în sarcină și SOPC indus de GnRH

Viața Medicală
Dr. Roxana DUMITRIU vineri, 13 octombrie 2017
  Începutul lunii septembrie a fost marcat de o manifestare științifică dedicată endocrinologiei. Al doisprezecelea congres al Asociației de Endocrinologie Clinică din România a avut loc în perioada 6–9 septembrie la Tulcea. Într-un mediu relaxant, pe malul Dunării, toată suflarea endocrinologiei s-a reunit și a participat la sesiunile științifice. Congresul a fost organizat sub atenta coordonare a prof. dr. Constantin Dumitrache (București) și prof. dr. Eduard Circo (Constanța). Temele abordate au acoperit întreaga patologie endocrinologică: de la tiroidita cronică autoimună, deficitul de vitamina D și hipotiroidismul în sarcină până la carcinoamele tiroidiene și acromegalia.

 

Abordarea corectă în acromegalie

 

     Cursul precongres a fost organizat într-un cadru special, pe un vas. Participanții au admirat peisajul și în același timp au putut afla aspecte importante ale tratamentului acromegaliei, într-o prezentare susținută de conf. dr. Adina Ghemigian (București). Au fost evidențiate aspectele clinice ale bolii, elementele de diagnostic pozitiv și posibilitățile actuale de tratament. Tratamentul medicamentos, iradierea sau chirurgia pot fi alese, în funcție de particularitățile cazului.
     Tratamentul medicamentos reprezintă prima sau a doua linie de tratament, după chirurgie. Din arsenalul medicamentelor utilizate în acromegalie fac parte: analogii de somatostatină (există două generații), agoniștii dopaminergici, antagoniști ai receptorilor de GH. Agoniștii dopaminergici se pot administra pacienților care asociază hiperprolactinemie sau pot fi asociați analogilor de somatostatină de generația I sau combinației analogi de somatostatină și pegvisomant.
     Analogii de somatostatină scad nivelul IGF-1 și GH și volumul tumoral (având un efect antiproliferativ). Aceștia inhibă selectiv receptorii sst2 și sst5. În cazul pacienților care nu pot fi controlați cu aceste medicamente există opțiunea creșterii dozelor, se poate schimba preparatul, se poate asocia cabergolina sau se poate indica tratamentul chirurgical, iradierea sau asocierea pegvisomantului.
     Pasireotidul este indicat la pacienții cu acromegalie ori cu boală Cushing la care chirurgia nu este o opțiune sau nu a dat rezultate. Este utilizat ca monoterapie sau în asociație cu un analog de somatostatină de generația I. Nu în ultimul rând, a treia linie terapeutică este radioterapia hipofizară. Noile tehnologii gamma-knife și cyber-knife au făcut ca efectele adverse ale acestei terapii să fie din ce în ce mai rare.
     Prima evaluare după inițierea tratamentului medicamentos în acromegalie se recomandă a se efectua după primele trei luni. Dacă valoarea IGF-1 este normală și GH are o valoare mai mică de 1ng/ml sau sub 2,5 ng/ml, înseamnă că există un control optim al bolii. După o perioadă de trei ani în care a fost demonstrat un control optim al bolii, pacientul va face două luni pauză terapeutică. Dacă după această pauză evaluarea hipofizară evidențiază valori normale ale GH și IGF-1, pacientul poate fi considerat vindecat. Pacientul neoperat pierde indicația de tratament în momentul în care evaluarea imagistică hipofizară arată că adenomul este mai mic de 2 cm.

 

Tiroidita acută supurată – dificultățile diagnosticului

 

     A doua prezentare din cadrul precongresului a fost cea a prof. dr. Eduard Circo (Constanța), care a prezentat un caz de tiroidită acută supurată. Există multiple cauze etiologice incriminate în apariția acestei patologii tiroidiene. Una dintre ele este reprezentată de infecția microbiană, care poate evolua în anumite cazuri rare fatal (fistula sinusului piriform, chisturi de canal tireoglos care se pot suprainfecta). Factorii predispozanți sunt imunodeficiențele congenitale sau dobândite. Alte cauze pot fi și bolile tiroidiene preexistente: noduli tiroidieni, cancer tiroidian și tiroidita cronică autoimună, care poate influența capacitatea de apărare a țesutului tiroidian, existând riscul de diseminare hematogenă sau limfatică local la distanță. Alte etiologii posibile pot fi infecția HIV sau infecțiile de căi aeriene superioare la copil.

 

Dezvoltarea normală a sexului

 

     Clitorisul și penisul au origine embrionară comună, iar diferențele constau în dezvoltarea distinctă a sinusului urogenital. În absența testosteronului rezultă clitorisul, iar în prezența testosteronului rezultă penisul. Din punct de vedere anatomic diferența este esențială, ne-a explicat prof. dr. Eduard Circo, pentru că uretra nu este continuată de clitoris. Un alt aspect interesant pe care profesorul Circo l-a punctat a fost că dimensiunile clitorisului variază în funcție de nivelul de estrogeni. În cazul în care acesta este supradimensionat, se impune efectuarea următoarelor investigații: cariotipul (determinarea existenței unor mutații genetice), testul hCG, dozarea testosteronului DHEA (dehidroepiandrostendion) și androstendion, dozarea AMH. De asemenea, în cazul intersexualității pot apărea valori crescute ale 17-OH-progesteron (în cazul deficitului de 21-hidroxilază).

 

Sindromul adrenogenital congenital

 

     Un studiu efectuat în cadrul Institutului Național de Endocrinologie „C. I. Parhon” cu privire la corelațiile dintre genotip și fenotip în hiperplazia adrenală congenitală a fost prezentat de dr. Iuliana Gherlan (București). În prezentarea sa, medicul a subliniat faptul că fenotipul ușor de boală este P30L-Pro30-Leu (exon 1). Dar cei care au un fenotip P30L nonclasic vor face o formă „nonclasică” de boală. De asemenea, în populația din România s-a observat atât în studiul prezentat, cât și în altul efectuat în 2005, o triplă mutație (P30L, I2G, del8bp).
     Forma virilizantă pură apare în cazul heterozigoților cu o alelă afectată sever și splicing la nivelul I172N sau I2 la nivelul celei de-a doua alele. Dacă există o alelă afectată sever și celalaltă afectată moderat, expresia fenotipică va fi cea de sindrom adrenogenital congenital (CAH) nonclasic.
     Studiul prezentat de dr. Gherlan a fost efectuat în perioada ianuarie 2010 – mai 2017 și a inclus 81 de pacienți. Dintre aceștia, 73 (90,1%) aveau deficit de 21 hidroxilază: 24 (33%) CAH cu pierdere de sare, 25 (34%) forma simplă virilizantă și 20 (27%) CAH cu debut tardiv. Opt pacienți (8,99%) prezentau alte defecte ale steroidogenezei. Au fost dozați electroliții serici și nivelul de 17-hidroxiprogesteron, androstendion, renina și aldosteronul. De asemenea, au fost efectuate ecografii abdominale și pelvine, a fost determinată vârsta osoasă prin metode specifice și analize genetice. În lotul studiat a fost determinată o prevalență crescută a mutației P30L (60%). Homozigoții P30L au prezentat o formă nonclasică de boală, iar heterozigoții au prezentat mutații I2G sau I172N.

 

Se tratează, în sarcină, hipotiroidismul subclinic?

 

     Un alt subiect de real interes a fost prezentat tot de dr. Iuliana Gherlan, „Ghidul de bună practică medicală: hipotiroidismul în sarcină”. A fost subliniat faptul că dozarea fT4 (free T4) nu este de ajutor în sarcină pentru că nivelul acestui parametru nu este invers proporțional cu TSH în sarcină. În plus, fT4 scade după săptămâna a paisprezecea de sarcină. Mai utilă este dozarea T4 total.
     În ceea ce privește TSH-ul, în sarcina fiziologică scade atât limita inferioară (ajungând până la 0,1–0,2 mU/l), cât și limita superioară (scade până la 0,5–1,0 mU/l) comparativ cu intervalul normal. În primul trimestru de sarcină se înregistrează cea mai importantă scădere a TSH (din cauza nivelurilor crescute ale hCG care stimulează direct receptorii TSH). În schimb, în trimestrul doi și trei de sarcină valorile cresc treptat, dar rămân totuși supresate. Nu există un interval stabilit al TSH-ului după care să ne putem ghida în sarcină, dar American Thyroid Association (ATA) a publicat anumite recomandări. Dozarea nivelului T4 în sarcină se poate realiza prin mai multe metode de laborator. Rezultatul testelor imunologice care stabilesc nivelul seric al T4 poate fi influențat de prezența sarcinii și variază în funcție de producător.
     Deficitul ușor sau moderat de iod poate determina tulburări în dezvoltarea neurocognitivă a fătului, cretinism endemic și poate crește riscul de avort. Statusul iodat la femeile gravide din România este subiectul studiului efectuat pe 118 gravide, aflate în al treilea trimestru de sarcină, din arii endemice sau neendemice. Doza recomandată de iod în sarcină este de 206 mcg/l. În cadrul acestei cercetări, s-a observat în cadrul grupului de gravide care mâncau mai puțin de cinci felii de pâine pe zi (pâinea având în compoziție sare iodată) o diferență la cele care primeau iod suplimentar comparativ cu cele care nu primeau (245,2 comparativ cu 128,3 mcg/l). Suplimentarea cu iod trebuie să fie instituită înainte de săptămânile 10–20 de sarcină.
     În afară de suplimentarea cu iod în timpul sarcinii, este important de știut cum gestionăm bolile tiroidiene autoimune în sarcină. În literatura de specialitate, s-a demonstrat că anticorpii anti-tireoperoxidază (ATPO) sau anticorpii anti-tiroglobulină (ATG) sunt prezenți la femeile gravide într-o proporție de 2–17%. ATPO pot traversa placenta. În momentul nașterii, nivelul ATPO din sângele cordonului ombilical se corelează cu nivelurile ATPO din ultimul trimestru de sarcină. În ciuda acestui fenomen, pasajul acestor anticorpi nu se asociază cu o disfuncție tiroidiană fetală. La gravidele eutiroidiene, cu ATPO pozitivi, cu un istoric pozitiv de avorturi recurente, administrarea de levotiroxină poate fi considerată benefică, putând începe cu doze de 25–50 de micrograme.
     În cazul în care tratamentul cu levotiroxină a fost instituit în timpul sarcinii, este posibil ca postpartum acest tratament să nu mai fie necesar. În acest caz, pacientele sunt sfătuite să întrerupă tratamentul, în special dacă dozele sunt mai mici de 50 de micrograme. După întreruperea tratamentului, TSH trebuie dozat după șase săptămâni.

 

TSH poate influența rezultatele FIV?

 

     Tot din domeniul sarcinii și funcției tiroidiene a fost prezentarea dr. Mihaela Stanciu (Sibiu) despre fertilizare și evaluarea tiroidiană. Au fost prezentate cele mai recente recomandări ale ATA, dar și un studiu efectuat pe 28 de paciente care au făcut fertilizare în vitro. În grupul A au fost incluse femeile cu hipotiroidism diagnosticat anterior procedurii de fertilizare și tratate timp de trei luni sau mai mult cu levotiroxină între 25 și 50 de micrograme pe zi cu țintă pentru TSH între 0,35 și 4 microU/ml. În grupul B au fost incluse femeile eutiroidiene. Cele cu hipotiroidism au obținut o sarcină într-un procent de 60%, iar cele eutiroidiene în 71,4% din cazuri. Deci, hipotiroidismul este asociat cu o rată scăzută a implantării și a sarcinilor obținute comparativ cu cele eutiroidiene. În plus, pacientele cu hipotiroidism au un răspuns mai scăzut la stimularea ovariană și o rată mai scăzută a transferului embrionar.

 

Carcinomul tiroidian, uneori greu de tratat

 

     Carcinomul tiroidian reprezintă cea mai frecventă neoplazie endocrină. În ultimii ani, s-a înregistrat o incidență în creștere, posibil datorită evoluției metodelor de detecție. Printre factorii de risc implicați în apariția acestuia au fost reamintite: expunerea la radiații în timpul copilăriei, antecedente heredocolaterale pozitive de carcinom tiroidian sau MEN2A (sindrom de neoplazie multiplă), anumiți factori de mediu, hepatita cronică cu virus C.
     Carcinogeneza presupune apariția mutațiilor unor gene care codifică proteinele căii MAPK (protein kinaza activatoare mitogenică), mutații RET/PTC, BRAF, ras. Sub influența unor triggeri, apare activarea acestor mecanisme.
     Dr. Rodica Petriș (București) a prezentat cazul unei paciente diagnosticate cu carcinom papilar tiroidian sclerozant care a urmat și radioterapie. Pacienta a efectuat și o puncție aspirativă cu ac fin ce a avut ca rezultat: Bethesda II. În urma administrării iodului radioactivat au apărut efecte adverse: greață, vărsături cu hiposodemie severă ce a necesitat reechilibrare hidroelectrolitică într-un serviciu de terapie intensivă. S-a administrat alfa tirotropină înaintea celei de-a treia cure de iod radio­activ în doză de 100 mCi. Stadializarea inițială postoperatorie a permis încadrarea pacientei într-o categorie intermediară de risc. Concluziile cazului sunt că puncția aspirativă cu ac fin are anumite limitări în diagnosticul cancerului tiroidian, iar riscurile estimate inițial se pot modifica în cursul evoluției pacientului.
     Examenul histopatologic și stadializarea sunt extrem de importante în chirurgia tumorilor tiroidiene. Există anumite cazuri când este necesară disecția minuțioasă și extinsă a structurilor anatomice din regiunea cervicală anterioară.
     Noile reglementări ale AJCC/TNM (Ame­rican Joint Comittee on Cancer) ediția a opta au adus anumite modificări. A crescut vârsta prognosticului în cancerele tiroidiene de la 45 la 55 de ani și s-a realizat o nouă stadializare pentru pT3.
     Un alt caz clinic interesant, tot pe tema cancerului tiroidian, a fost cel prezentat de dr. Alina Dumitru (București) – o pacientă diagnosticată cu carcinom medular tiroidian și multiple recidive, care a fost în evidența mai multor clinici. Este exemplul unui caz dificil de tratat, ce a necesitat multiple reintervenții chirurgicale. De asemenea, în prezentarea sa, dr. Dumitru a reamintit caracteristicile inhibitorilor de tirozin kinază care pot fi utilizați în tratamentul carcinomului medular tiroidian (CMT). Aceștia sunt utilizați în prezența mutațiilor proto-oncogenei RET (baza utilizării acestor medicamente în CMT). Blochează semnalizarea la nivelul receptorului tirozin kinazic și acționează și la nivelul receptorilor VEGFR (vascular endothelial growth factor receptor), EGFR (epithelial growth factor receptor), PDFGR (platelet-derived growth factor receptor). De asemenea, există studii de fază trei pentru vandetanib care au demonstrat beneficiile tratamentului în ceea ce privește scăderea volumului tumoral, rata de progresie și simptomatologie, atât la cei cu mutații RET pozitive, dar și la cei la care nu s-a găsit nicio mutație.

 

Vitamina D este esențială pentru sănătate

 

     Despre terapia combinată în osteoporoză ne-a vorbit unul dintre coordonatorii congresului, prof. dr. Eduard Circo. În prezentarea sa, profesorul ne-a reamintit ciclul sintezei vitaminei D. Importanța acestei vitamine este susținută și de efectele acesteia la nivelul mai multor țesuturi și celule. La nivelul osteoblastelor, sunt activare fosfataza alcalină, osteocalcina, osteoporina, colagenul de tip I, iar la nivelul osteoclastelor receptorul integrinei și anhidraza carbonică. Vitamina D intervine în mineralizarea matricei osoase, dar are un efect benefic și la nivelul epidermei, stimulând diferențierea cheratinocitelor și creșterea părului. Acestea sunt doar câteva din efectele sale benefice.

 

Incidentaloamele, o patologie din ce în ce mai frecventă

 

     Masele tumorale descoperite incidental poartă numele de incidentaloame. Acestea reprezintă un concept modern, legat strâns de evoluția tehnologiilor. Există două probleme la descoperirea acestora – dacă sunt maligne sau dacă secretă hormoni. Dr. Mara Carșote (București) a prezentat principalele aspecte cu privire la incidentaloame. Incidentaloamele hipofizare au o prevalență de 0,1% și trebuie investigate din punct de vedere endocrinologic pentru a stabili dacă sunt secretante sau nu. Incidentaloamele suprarenaliene apar în 3–4% din tomografiile computerizate. Ghidurile Societății europene de endocrinologie recomandă ca dozarea hormonilor la acești pacienți să fie repetate la cei care au niveluri hormonale normale inițial, dar și la cei care au o posibilă secreție autonomă de cortizol.
     Incidentaloamele tiroidiene sunt descoperite la 50% din pacienții care efectuează examene imagistice sau la autopsii și la 9% din pacienții care fac ecografie carotidiană. Pentru acestea, există un risc de 2–5% de a fi maligne.

 

HTA secundară de cauză endocrinologică

 

     Hiperaldosteronismul primar reprezintă o cauză de hipertensiune arterială secundară. Particularitățile de diagnostic și tratament au fost prezentate de dr. Eugenia Petrova (București) sub forma a șase cazuri clinice. Aceasta a subliniat importanța ionogramei în diagnosticul acestor pacienți. Valoarea aldosteronului și reninei în ortostatism și clinostatism este limitată, trebuie repetată și completată de investigații imagistice. Nu în ultimul rând, trebuie reamintit faptul că etiologia este fie un adenom suprarenalian hipersecretant de aldosteron (sindrom Conn), fie hiperplazia suprarenaliană uni/bilaterală.

 

Carcinoame tiroidiene simultane, o coincidență?

 

     Apariția simultană a carcinomului tiroidian papilar și a carcinomului medular tiroidian reprezintă o situație rară, în literatura de specialitate existând doar 16 raportări a 20 de cazuri de acest gen. În plus, apariția acestora la un pacient cu boală Graves-Basedow este o circumstanță și mai rară. Grupul de medici de la Institutul Național de Endocrinologie „C. I. Parhon” conduși de conf. dr. Adina Ghemigian au adus în atenția participanților două cazuri de carcinoame tiroidiene cu dublă diferențiere (medular și papilar) apărute la două paciente diagnosticate cu boală Graves-Basedow. Dacă această boală reprezintă un factor de risc sau un factor de prognostic negativ pentru pacienții cu carcinoame tiroidiene este un subiect controversat în literatura de specialitate, pentru că nu există date clare în acest sens. Este o certitudine faptul că aceste cazuri de carcinoame tiroidiene simultane pot apărea, iar diagnosticul histopatologic și imunohistochimia orientează conduita terapeutică.

 

Riscurile tratamentului cu agoniști de GnRH

 

     Tratamentul pubertății precoce centrale cu agoniști GnRH la adolescente a reprezentat subiectul unui studiu efectuat în cadrul Institutului Național de Endocrinologie „C. I. Parhon” și prezentat de dr. Camelia Procopiuc (București). Studiul a evaluat funcția ovariană a adolescentelor care au urmat un astfel de tratament. Mecanismele posibile prin care terapia cu GnRH poate induce sindromul ovarelor polichistice (SOPC) au fost explicate de medic. Astfel, prin acest tip de tratament are loc supresie estrogenică și crește raportul de masă grasă/masă uscată, apărând rezistența la insulină și respectiv hiperinsulinemia. Pot apărea niveluri ridicate de testosteron liber (prin scăderea SHBG-sex hormone binding globulin), rezultând hiperandrogenemie ovariană și oligomenoree (efect LH-like). Acest tratament supresiv ar putea exacerba modificările complexe hormonale care apar în contextul pubertății. În studiul prezentat, o cincime din adolescentele tratate cu GnRH aveau SOPC. Cele mai multe prezentau clinic hiperandrogenemie. Aceste paciente aveau indicele de masă corporală, nivelurile de androgeni și HOMA-IR mai mari față de cele fără SOPC.
     Prin diversitatea temelor alese, congresul de anul acesta a fost un prilej perfect pentru actualizarea informațiilor, dar și pentru socializare. Studiile efectuate de echipele din țara noastră confirmă datele din literatura. Cercetarea științifică se realizează la standarde înalte și în România.
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.