Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Portrete și efecte ale dependenței de substanțe

Viața Medicală
Monica GEORGESCU vineri, 12 mai 2017
     Societatea Română de Adicție, în parteneriat cu Agenția Națională Antidrog și UMF „Carol Davila” – Facultatea de Farmacie au organizat în perioada 20–22 aprilie a cincea ediție a Conferinței naționale de adicție, cu tema „Substanțele psihotrope – risc de abuz și dependență”. La manifestarea științifică prezidată de dr. Cristina Hudiță au participat medici psihiatri, interniști, neurologi, medici de familie, cardiologi, medici legiști, psihologi și farmaciști.
     Printre invitați s-au numărat personalități ai vieții medicale, științifice și academice din România și din străinătate și reprezentanți ai Agenției Naționale Antidrog. Invitatul special al conferinței a fost prof. dr. Silvio Burcescu, din New York, care a vorbit despre tratamentul cu buprenorfină al dependenței de opioizi. Consumul și dependența de oxicodonă – un analgezic opioid – reprezintă o problemă importantă de sănătate publică în SUA. Aceasta este mult mai ușor de găsit comparativ cu heroina sau morfina și, deși există mecanisme speciale prin care prescripțiile de oxicodonă sunt controlate la nivel federal, mari cantități din acest drog ajung pe stradă. În SUA, sunt 2,6 milioane de persoane dependente de opioizi, din care 2,1 milioane sunt dependente de analgezice opioide. Numai 500.000 sunt dependenți de heroină, numărul acestora fiind în scădere în ultimii ani.

 

O opțiune mai bună pentru dependența de opioizi

 

     Tratamentul dependenței de opioizi este împărțit în două mari strategii: tratament psihologic – care se desfășoară în ambulatoriu sau în centre de reabilitare – sau tratament farmacologic. Acesta din urmă este de trei feluri: cu agoniști, cu agoniști parțiali sau cu antagoniști. Tratamentul cu agoniști constă în administrarea în mod controlat a unor opioizi. Metadona este cel mai popular agonist folosit, deoarece are o durată de acțiune de 24 de ore. Problema în cazul acestei strategii este dată de faptul că metadona nu elimină dorința pacientului de a lua doze din ce în ce mai mari, iar în supradoză este la fel de nocivă ca heroina. Tratamentul cu antagoniști folosește naltrexonă sau vivitrol – naltrexonă injectabilă care persistă în corp până la patru săptămâni. În această perioadă, nicio substanță opioidă nu va avea efect asupra pacientului, de aceea începerea acestui tratament cere o puternică motivație din partea lui.
     Agoniștii parțiali – precum buprenorfina – stimulează receptorii de opioizi, dar la o intensitate mai mică, acest lucru făcând din acest tratament o variantă confortabilă, ușor acceptată de mulți dependenți. Efectul buprenorfinei se plafonează (rămâne constant) peste 24 mg/zi, fiind mult mai puțin nocivă în supradoză decât orice alt opioid, a explicat prof. dr. Silvio Burcescu. De asemenea, substanța are o afinitate foarte mare pentru receptorii de opioizi, iar dacă pacientul ia alți opioizi cât este sub tratament, efectul acestora nu este resimțit. De asemenea, accesibilitatea pacienților la buprenorfină este mai ușoară decât în cazul metadonei, care se oferă doar la centre speciale, o dată pe zi, într-un anumit interval orar. Buprenorfina poate fi prescrisă de orice doctor, în orice cabinet, iar pacientul poate primi tratamentul pentru maximum patru săptămâni, eliminând obligativitatea vizitelor zilnice la cabinet. Mai mult, eficacitatea buprenorfinei în doze de 8 mg este similară cu cea a metadonei în doze mari, de peste 60 mg, aceasta realizând aceeași performanță terapeutică, fără risc de supradoză și fiind necesară o doză mult mai mică. Mai mult, împiedică chimic și posibilitatea de abuz sau supradoză de alți opioizi. Mai mult, există studii care arată ca buprenorfina are efecte pozitive în depresie, o tulburare frecvent asociată dependenței. Prof. dr. Silvio Burcescu consideră că buprenorfina a marcat o minirevoluție în tratamentul dependenței de opioizi, deschizând calea către tratament multor pacienți pentru care metadona nu era o opțiune viabilă.
     Ulterior, discuțiile au continuat pe marginea acestei teme. În România, tratamentul de substituție pentru consumatorii de droguri se face în principal cu metadonă – opțiunea mai ieftină, în contextul în care Ministerul Sănătății decontează o anumită sumă pentru tratamentul adicțiilor –, dar și cu buprenorfină (suboxonă), cu mențiunea că a fost o perioadă în care aceasta nu a fost disponibilă pe piața românească. Disponibilitatea sa în viitor este în continuare pusă sub semnul întrebării din rațiuni financiare, dar și din cauza unor probleme ce țin de renegocierea și înnoirea licenței și a împuternicirii de furnizare pe piața românească, după cum a explicat dr. Adrian Abagiu.

 

O copilărie vulnerabilă

 

     Au fost identificați mai mulți factori cu ajutorul cărora se poate face diferența dintre persoanele care prezintă un risc mai mare de a consuma droguri și cele mai puțin vulnerabile în această privință. Unele semne privind riscul de consum pot fi identificate încă din copilăria timpurie. Astfel, trăsăturile de personalitate sau temperamentul pot plasa anumiți copii la risc crescut pentru a dezvolta mai târziu un comportament de consum, a explicat chestor Sorin Oprea, directorul Agenției Naționale Antidrog (ANA), în cadrul unei sesiuni speciale moderate de dr. Cristina Hudiță – președinta Societății Române de Adicție – și dr. Ileana Botezat-Antonescu – manager al Centrului Național de Sănătate Mintală și Luptă Antidrog București. Acesta din urmă a prezentat rezultatele unui studiu care a analizat factorii de risc și de protecție pentru consumul de droguri în rândul adolescenților. Datele au fost colectate în cadrul proiectului „Studiul școlilor europene privind consumul de alcool și alte droguri” (ESPAD) în anul 2015. Cadrul de eșantionare a inclus 3.500 de elevi din clasele a noua și a zecea selectați din 170 de școli, respectiv 340 de clase.
     Concluziile studiului au indicat că, la nivel individual, băieții prezintă mai multe șanse de a dezvolta comportamente adictive. Absenteismul școlar, prezența simultană a mai multor adicții, precum fumatul sau consumul de băuturi alcoolice, se constituie de asemenea ca factori favorizanți. Pe de altă parte, relațiile bune ale adolescentului cu părinții – în special cu tatăl său – scad riscul ca acesta să dezvolte un comportament de consum, în timp ce atitudinea permisivă a părinților cu privire la consumul de droguri poate determina inițierea unui astfel de comportament și, ulterior, menținerea în consum. Consumul de alcool sau droguri în grupul de egali este la rândul său un factor asociat riscului inițierii consumului individual.

 

Dependența și complicațiile cardiace

 

     Dependentul de droguri reprezintă un pacient greu de gestionat pentru orice specializare medicală. În primul rând, în cazul acestuia, anamneza este greu de obținut și de interpretat. În acest caz, examenul obiectiv devine esențial pentru identificarea unei patologii cardiace. Se caută semne de insuficiență cardiacă, determinări ale aterosclerozei, sufluri cardiace, tromboflebită. Despre provocările cardiovasculare la pacientul toxicoman a vorbit în cadrul conferinței dr. Alexandru Scafa, cardiolog. Parametrii hemodinamici – în special valorile tensiunii arteriale (TA) – sunt elemente foarte importante ale examenului obiectiv. Electrocardiograma (EKG) este un examen obligatoriu, însă importanța acestei investigații crește atunci când există un EKG preexistent, care poate servi la comparație. Se pot observa aritmii – extrasistole, tulburări de conducere, tulburări de ritm. Foarte importante sunt și modificările de segment QT, care pot indica abuzul unor substanțe. Pacienții toxicomani care prezintă hipertensiune arterială răspund foarte bine la sedare. Mai periculoasă însă decât hipertensiunea arterială este hipotensiunea, pacientul hipotensiv prezentând risc de instabilitate hemodinamică. În acest caz, se recomandă administrarea de fluide intravenos.
     Cooperarea cu medicul psihiatru este foarte importantă în cazul pacientului toxicoman. Abuzul anumitor substanțe se manifestă prin simptome cardiace diferite. De exemplu, abuzul de cocaină sau amfetamine se prezintă în general cu hipertensiune arterială și tahicardie. Consumul de neuroleptice și antidepresive se manifestă clinic prin hipotensiune arterială și tahicardie, iar combinațiile de medicamente care includ betablocante sau blocante ale canalelor de calciu prin hipotensiune arterială și bradicardie. Este important să se cunoască și să se recunoască aceste efecte ale abuzului de substanțe asupra parametrilor hemodinamici, pentru că se poate exclude astfel un diagnostic. De exemplu, asocierea de hipotensiune și tahicardie intră în diagnosticul diferențial al trombembolismului pulmonar.

 

Hepatita C și dependența de droguri

 

     Noile tratamente utilizate în hepatita cu virus C (HVC) a făcut ca lumea medicală să se gândească tot mai frecvent la vindecarea și eradicarea acesteia. Noile molecule antivirale cu acțiune directă au ajuns să ofere o șansă de răspuns viral susținut în mai mult de 95% din cazuri, indiferent de genotip, la o durată de tratament de trei până la șase luni. Datele medicale publicate în ultima perioadă au făcut ca OMS și toate marile asociații medicale implicate în tratamentul hepatitei cronice să recomande insistent generalizarea tratamentului pentru toți pacienții cu HVC cât mai curând posibil. De aceea, dr. Adrian Abagiu, specialist în boli infecțioase, a ales să vorbească despre actualitățile în tratamentul HVC la utilizatorii de droguri intravenoase (UDI).
     Aceștia sunt în prima linie a celor care trebuie să fie tratați, deoarece din perspectiva sănătății publice, ei sunt o sursă importantă de diseminare a infecției.
     Măsurile de reducere a riscului – cum ar fi programele de schimb de seringi și centrele de tratament substitutiv pentru opiacee – s-au dovedit eficiente, dar pentru o reducere de peste 40% a riscului, trebuie adăugat și tratamentul specific. Cele mai noi recomandări ale Asociației europene pentru studiul ficatului (EASL) în ceea ce privește tratamentul hepatitei C arată că tratamentul trebuie luat în considerare fără întârziere la pacienții cu ciroză sau fibroză semnificativă, dar și la persoanele cu risc de transmitere a HVC – categorie care include și utilizatorii activi de droguri injectabile.
     Pentru a atinge obiectivele OMS privind eradicarea HVC, un pas important este reducerea stigmatizării UDI, mai ales în rândul personalului sanitar. Mulți furnizori de servicii medicale le amână sau le refuză acestora tratamentul pentru HIV și hepatită. Un alt obstacol este lipsa de încredere a UDI și reticența acestora de a se prezenta la centre de îngrijire a sănătății unde nu au mai fost tratați până la acel moment. Pornind de la aceste probleme identificate, a fost elaborat un model care să faciliteze accesul UDI la tratamentul pentru HIV, HVC și tuberculoză. S-a observat că aderența la tratament se poate obține mai ușor dacă acesta este administrat în centrele de substituție.

 

Un echilibru fragil

 

     Pacienții vârstnici reprezintă o categorie specială de pacienți cu afecțiuni mintale, cu un risc crescut de iatrogenii datorate fragilității, polipatologiei și polimedicației. Prevalența crescută a afecțiunilor mintale la vârstnici, precum și a somatizărilor asociate, constituie premisele pentru apariția abuzului. O altă problemă clinică importantă este reprezentată de interacțiunile medicamentoase, ceea ce face alegerea medicației psihotrope un exercițiu de echilibru între managementul afecțiunilor mintale și evitarea reacțiilor adverse somatice. Toate aceste probleme determină o restrângere a spectrului medicației care poate fi folosită la un pacient cu vârsta înaintată. Despre optimizarea medicației psihotrope la vârstnici a vorbit dr. Mihai-Viorel Zamfir, medic geriatru.
     În scopul sistematizării reacțiilor adverse și al limitării iatrogeniilor la vârstnici, organizațiile profesionale din domeniul geriatriei au alcătuit recomandări privind medicamentele potențial inadecvate pentru vârstnici. Aceste recomandări – cum ar fi criteriile Beers sau criteriile STOPP/START – includ o listă de medicamente psihotrope pentru care se fac atenționări cu privire la utilizarea lor în anumite contexte clinice.
     Exemplele includ: utilizarea antipsihoticelor la pacienții cu demență deoarece există riscul de accident vascular cerebral; utilizarea benzodiazepinelor și a medicației opioide datorită riscului crescut de căderi și fracturi; medicația anticolinergică comportă risc de sindroame confuzionale și declin cognitiv; inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) comportă risc de hiponatremie și potențează efectele medicației anticoagulante. Aceste atenționări nu înseamnă excluderea definitivă din arsenalul terapeutic a respectivelor medicamente, ci îndeamnă la optimizarea medicației psihotrope în cazul pacienților geriatrici și integrarea ei în contextul polipatologiei și politerapiei specifice lor.

 

Un alt tip de dependență

 

     Termenul de workaholism – dependența de muncă – a fost folosit prima dată în literatura de specialitate de Wayne Oates, în 1968. Conform definiției date în 1998 de Bryan Robinson, dependența de muncă este o tulburare compulsivă și progresivă caracterizată prin cerințe autoimpuse, favorizând lucrul peste program în detrimentul relațiilor intime și a activităților majore ale vieții. Despre acest tip special de dependență, care nu presupune abuzul unei substanțe, a ales să vorbească prof. univ. dr. Traian Manea.
     Portretul psiho-comportamental al dependentului de muncă include: limitarea sferelor de interes la cele care gravitează în jurul muncii; disconfortul resimțit atunci când, dintr-un motiv sau altul, nu pot să muncească, deși este vorba de perioade scurte de timp; nevoia imperioasă de a crește timpul dedicat muncii, chiar dacă subiectul cunoaște riscul și nocivitatea lucrului susținut într-un ritm intens și efectele acestei decizii în raport cu sănătatea și alte valori importante; negarea instalării oboselii, forțarea peste limită a disponibilităților fiziologice și psihice; trăirea unui sentiment de vinovăție atunci când se opresc din muncă; autoimpunerea unor standarde de performanță înalte și angajarea cu toate forțele în atingerea acestora; construirea unei imagini de sine exagerate, supradimensionate, ca mecanism de apărare în situația unui posibil eșec. Cauzele care au dus la apariția acestui fenomen includ mediul de lucru tot mai solicitant, în care se pune accent în principal pe creșterea productivității și a performanțelor, scăderea numărului de persoane angajate și creșterea prin cumul a numărului de sarcini. Efectele acestei dependențe duc adesea la sustragerea persoanei din îndatoririle care îi revin în familie și în societate – o dramă tot mai frecventă a zilelor noastre.

 

Eul rănit și însemnarea corpului

 

     O altă prezentare deosebit de interesantă a propus o perspectivă antropologică și psihologică asupra tatuajelor și a însemnelor la dependenții de droguri. Psihologul Cristina Oprea sugerează interpretarea tatuajelor ca o modalitate alternativă de evaluare psihologică. Din perspectivă psihologică, decorarea simbolică a corpului sau realizarea piercing-urilor reprezintă o tentativă de a contacta energii primitive de viață și de a le aduce la nivelul conștiinței. Culturile tradiționale trăiau în contact permanent și regulat cu energiile divine, primare, conexiunea cu divinitatea realizându-se și pe aceste căi: tatuaje, piercing, mutilarea și modificarea corpului. Aceste modificări plasau omul mai aproape de divinitate, confirmând în același timp și roluri bine determinate în cadrul societății tradiționale – tatuajele plasau social individul, stabileau statutul acestuia în comunitate și evidențiau meritele personale.
     Conștiința modernă este mai științifică, mai rațională, astfel că aceste tentative de reconectare cu energiile primare, iraționale sunt cvasicompensatorii, adesea soldându-se prin comportamente violente. Un Eu rănit poate conduce la căutarea de contacte cu energiile primitive ale psihismului, argumentează psihologul Cristina Oprea. Acest proces inconștient poate conduce individul la creații și manifestări artistice, iar dacă nevoia este suficient de mare, are loc irumperea motivelor primitive în artă.

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.