Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Ridicând ștacheta pentru viitorul recuperării neurologice

Viața Medicală
Monica GEORGESCU vineri, 15 decembrie 2017
     Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de dizabilitate și deces în epoca modernă. Se estimează că doar unul din șapte supraviețuitori ai unui AVC își recuperează total funcționalitatea, iar restul rămân cu un deficit neurologic care îi face să aibă nevoie de asistență pentru îndeplinirea sarcinilor cotidiene. Din acest motiv, domeniul interdisciplinar al neuroreabilitării a cunoscut o dezvoltare semnificativă în ultimii ani.
     În luna octombrie a avut loc cel de-al treisprezecelea Congres al Societății pentru Studiul Neuroprotecției și Neuroplasticității, locul ales fiind insula Rhodos (Grecia). Manifestarea științifică a avut sprijinul Federației europene a societăților de neurorecuperare și al Federației internaționale de neurorecuperare, invitați fiind reputați neurologi din Germania, Austria, Israel, SUA, Suedia, Polonia, Rusia și, desigur, România. Abordarea celor mai importante și mai noi aspecte din domeniul neuroreabilitării a făcut ca sala de congres să fie plină pe tot parcursul prezentărilor.
     În prezent, marea provocare a domeniului reabilitării neurologice ține de reducerea deficitului neurologic. În prezentarea sa, prof. dr. Volker Hömberg (Germania) – secretarul general al Federației internaționale de neurorecuperare și vicepreședintele Federației europene a societăților de neurorecuperare – a prezentat cele mai importante schimbări de paradigmă care au avut loc în ultimele două decenii în domeniul neurorecuperării, dar și câteva direcții importante spre care domeniul neurorecuperării ar trebui să se îndrepte în viitor.

 

Neurorecuperarea reinventată

 

     În ultimii ani, se remarcă o tendință importantă de a integra aspecte ale medicinei bazate pe dovezi și aspecte de cercetare fundamentală în această zonă de practică medicală în care până de curând o mare parte din activitate era personalizată și intuitivă. În același timp, accentul s-a mutat de la tratamente „hands-on” – în care medicul este actorul principal, iar pacientul este beneficiarul pasiv al tratamentului – către abordările „hands-off”, ce implică educarea pacientului și coachingul acestuia pentru a deprinde abilitățile necesare de a-și coordona și adapta propriul program de antrenamente.
     Există o diferență considerabilă între învățarea unor strategii compensatorii pentru a îmbunătăți funcționalitatea și restaurarea funcționalității prin reducerea reală a deficitului neurologic. Antrenamentele augmentează fenomenele de neuroplasticitate, facilitând reorganizarea ariilor de proiecție corticală. Terapia trebuie să fie însă intensivă, activă și provocată pentru a stimula în mod optim neuroplasticitatea. Există un nivel minim de repetări necesar pentru a declanșa refacerea funcțională, iar gradul de performanță crește direct proporțional cu numărul repetărilor. Din acest punct de vedere, prof. dr. Volker Hömberg (Germania) consideră că recuperarea ar trebui să se facă mai intensiv și de mai multe ore pe zi, în special în primele trei luni – perioada de timp considerată critică pentru strategiile de neurorecuperare ce vizează restaurarea funcționalității. Însă studiile recente au arătat că, într-o zi obișnuită de terapie, pacientul este lăsat singur mai mult de 60% din timp. Majoritatea pacienților petrec mai mult de jumătate de zi în pat și mai mult de un sfert de zi în camera lor. Doar 13% din timp sunt implicați în activități care să le faciliteze recuperarea neuromotorie – asta înseamnă puțin peste trei ore pe zi de terapie.
     Profesorul Hömberg propune o revizuire a conceptului de neurorecuperare. Medicii ar trebui să folosească toate resursele disponibile pentru a pune la punct un program intensiv de reabilitare în primele luni post-AVC, care să integreze strategii diferite precum: terapie unu la unu, terapie de grup, neuromodulare prin stimulare transcraniană non-invazivă, stimulare electrică periferică, ajutor farmacologic, terapii complementare, terapie asistată robotic. De asemenea, crearea și întreținerea unui mediu stimulant (conceptul de „enriched environment”) prin provocarea continuă a pacienților, atât în timpul sesiunilor de recuperare, cât și în afara lor, poate contribui la creșterea ratei de succes a terapiei. Conceptul mediului stimulant și-a dovedit eficacitatea pe modele animale, dar nu a fost pus până în prezent în practică în neurorecuperarea umană. „Pe viitor ar trebui să evităm pe cât posibil să lăsăm pacienții singuri și inactivi”, a declarat vorbitorul, menționând că scopul este de a crea un program complex care să includă până la opt ore pe zi de activități diferite, dar stimulante – mult mai mult decât oferim în prezent pacienților în programele clasice de neurorecuperare.

 

Regula celor 70%, revizuită

 

     În 2008, John W. Krakauer și Randolph S. Marshall (SUA) au demonstrat că un procent important din recuperarea neuromotorie se obține în mod natural în primele trei luni de la AVC. Acest lucru se datorează în mare măsură recuperării biologice spontane – un concept care are la bază ideea că neuroplasticitatea este accentuată de fenomene biologice post-AVC. Această recuperare a fost definită ca diferența între deficitul motor măsurat la câteva zile post-AVC (cu ajutorul scalei Fugl-Meyer) și la trei luni post-AVC. Scorul maxim este 70. Astfel, regula recuperării proporționale post-AVC (The proportional recovery rule) atestă că, la trei luni după AVC, pacienții ar trebui să atingă 70% din nivelul recuperării motorii potențiale.
     De atunci, regula celor 70% a fost validată de alte două studii clinice, același procent al recuperării potențiale maxime fiind demonstrat în ultimul an și în cazul recuperării cognitive și a limbajului. Regula celor 70% pare deci universal valabilă indiferent chiar de intensitatea și durata terapiei în primele trei luni. Excepție de la această regulă fac pacienții la care reorganizarea ariilor de proiecție corticală este imposibilă din cauza afectării severe a tractului corticospinal. Aceștia nu se recuperează proporțional, fiind considerați nonresponders. Identificarea acestei clase de pacienți care nu se recuperează la fel de bine în mod natural a dus la redefinirea regulii de 70%.
     Întrebarea este ce se poate face pentru acești pacienți pentru care recuperarea biologică spontană nu urmărește aceeași tendință naturală și dacă și cum se poate îmbunătăți procentul recuperării pentru toți pacienții. Profesorul Hömberg propune electrostimularea transcraniană periferală, medicația multimodală, pleiotropă și creșterea intensității terapiei, ca opțiuni posibile. De asemenea, identificarea acestor pacienți în faza postacută poate modula răspunsul terapeutic. În cazul lor, terapia ar trebui să se concentreze mai mult pe învățarea unor strategii compensatorii, deoarece o reducere a deficitului neuromotor este mult mai greu sau chiar imposibil de obținut.

 

Încercări de a prezice viitorul

 

     AVC este o patologie severă care afectează calitatea vieții pacientului, dar și a familiei acestuia pe tot parcursul vieții. Este foarte greu să faci o predicție despre modul în care un pacient se va recupera după un AVC. Se estimează că doar 14% din supraviețuitorii unui AVC se recuperează total, 25–50% rămân cu un deficit care îi face să aibă nevoie de asistență pentru îndeplinirea unor sarcini cotidiene și aproximativ jumătate rămân cu un deficit neurologic sever, fiind dependenți de ajutor. 17 milioane de AVC noi au loc în fiecare an, povara financiară a îngrijirilor pacienților cu AVC fiind estimată la 45 de miliarde de euro anual doar pentru țările membre UE.
     În prezentarea sa, prof. dr. Wolf-Dieter Heiss (Germania) a oferit o sistematizare a informațiilor din literatura de specialitate, pentru a identifica cei mai buni predictori ai gradului de recuperare pe termen lung în cazul pacienților cu un AVC ischemic.
     Aceste strategii ar trebui să fie implementate în faza subacută, în primele trei săptămâni post-AVC. O predicție cât mai exactă a potențialului de recuperare este utilă în planificarea schemei de tratament și de terapie viitoare. Este important ca pacientul și familia acestuia să fie informați referitor la obiectivele realiste ale terapiei și a tehnicilor de reabilitare, care, în funcție de caz, se pot concentra pe restaurarea funcționalității sau pe învățarea unor strategii compensatorii pentru a îmbunătăți funcționalitatea. De asemenea, familia poate lua din timp măsuri adecvate pentru îngrijirea pacientului post-externare. În unele situații, asta înseamnă a găsi măsuri pentru a-i asigura o îngrijire permanentă acestuia – acasă sau într-o instituție specializată –, în alte cazuri, mici ajustări ale spațiului de locuit sau ale stilului de viață sunt suficiente. O predicție eficientă a rezultatului final al terapiei este utilă și pentru sistemul medical, din punct de vedere farmacoeconomic – ajută la o alocare mai eficientă a unor resurse financiare, terapeutice și umane limitate.
     Factorii cei mai importanți în stabilirea unei predicții s-au dovedit a fi: vârsta pacientului, locul și dimensiunea leziunii, gradul de severitate al AVC-ului și calitatea circulației colaterale. Sexul pacientului și prezența sau absența riscului vascular nu s-au dovedit a fi variabile cu semnificație predictivă importantă.
     Acuratețea modelelor simple de predicție a rezultatelor terapiei este din păcate modestă – între 70,4 și 72,9% din pacienți pot fi clasificați corect în ceea ce privește supraviețuirea și recuperarea funcțională. Adăugarea unor variabile clinice suplimentare în modelul simplu îmbunătățește rata de predicție până la 83,9%. Recuperarea mersului și a funcțiilor motorii este esențială în strategiile de reabilitare post-AVC. De aceea, au fost dezvoltate mai multe modele de predicție a rezultatelor terapiei aplicabile pe acest model. Neuroimagistica poate fi și ea folosită pentru a oferi informații suplimentare despre patofiziologia AVC și despre severitatea afectării. Prin urmare, prof. dr. Dieter Heiss argumentează că tehnicile imagistice pot îmbunătăți la rândul lor rata de predicție dacă sunt adăugate modelelor bazate pe predictori clinici. Două studii efectuate în ultimul an – Kwah et al, 2016 și Heiss, 2017 au demonstrat acest lucru.

 

Ajutoare farmacologice

 

     AVC este în prezent a doua cauză de mortalitate și dizabilitate la nivel global. Trei sferturi din pacienții care suferă un AVC rămân cu un deficit neurologic important. Din acest motiv, neurorecuperarea joacă un rol important în terapia post-AVC. Prof. dr. Dafin Mureșanu (România), președintele SSNN și chairman al congresului, a explicat teoria principiilor anticorelate în neurobiologie și felul în care creierul ar putea fi ajutat să se vindece cu suport farmacologic modern. După orice leziune neurologică, se activează procesul endogen de apărare al creierului. Acesta are două componente: o secvență inițială de neuroprotecție, care scade pe măsură ce se activează secvența de neuroregenerare. Aceste secvențe sunt anticorelate. Secvența de neuroprotecție se activează în primele 48 până la 72 de ore, fiind urmată de secvența de neurorecuperare, care este activă în special în primele trei luni de la instalarea leziunii. Procesele de neurorecuperare pot fi susținute prin intervenții farmacologice, exerciții fizice, stimulare electromagnetică, suport psihologic, sau o combinație între aceste strategii.
     Din punct de vedere farmacologic, terapia poate fi monomodală (supresivă sau stimulativă) sau multimodală – se folosesc agenți farmacologici moderni, cu o acțiune pleiotropă, care „fac ce face creierul”, sprijinind procesele naturale de neuroregenerare. În prezent, există doar două molecule multimodale care și-au dovedit eficiența: fluoxetine (demonstrat prin studiul FLAME) și cerebrolysin (demonstrat prin studiul CARS).
     La scurt timp după declanșarea hemoragiei intracraniene, cantități însemnate de neutrofile polimorfonucleare (PMN) infiltrează parenchimul cerebral. Acest proces poate dura de la câteva zile până la mai multe săptămâni. Odată ajunse în zona afectată a creierului, PMN se degranulează, eliberând molecule cu efect neurotoxic, care contribuie la degradarea țesutului cerebral. Însă PMN eliberează și molecule cu potențial benefic, printre care anumiți chelatori ai moleculelor de fier: haptoglobina și lactoferina, fapt care sugerează că PMN contribuie la procesele de neurorecuperare posthemoragice. Despre acest subiect a vorbit pe larg prof. dr. Jaroslaw Aronowski (SUA). Acesta a propus inițierea unui tratament precoce cu lactoferină pentru a sprijini procesele endogene de neurorecuperare. Tratamentul trebuie inițiat la 24 de ore de la declanșarea unei hemoragii intracraniene. Eficacitatea a fost dovedită în studii pe modele animale, urmând ca viitoarele cercetări să testeze eficiența pe subiecți umani.

 

O fereastră către microcirculația cerebrală

 

     Accidentul vascular cerebral este o patologie heterogenă, acesta fiind motivul pentru care evaluarea tratamentelor noi în AVC acut este foarte dificilă. 15% din AVC sunt hemoragice și 85% ischemice. În categoria AVC ischemice 30% sunt criptogenice, 25% lacunare, 20% sunt datorate unui embolism și alte 20% bolii vasculare aterotrombotice.
     Mecanismele care declanșează boala de vase mici, care poate duce la AVC lacunar, sunt foarte puțin cunoscute, a atras atenția prof. dr. Natan Bornstein (Israel), vicepreședintele Organizației Mondiale de AVC (WSO) și chairman al congresului. Este vorba despre un complex de semne și simptome care pot afecta, printre altele, cogniția, dispoziția, controlul sfincterian, postura și mersul. Boala de vase mici este implicată patofiziologic în declanșarea AVC și demenței. Însă vizualizarea in vivo a schimbărilor care au loc la nivelul microcirculației cerebrale este foarte dificilă.
     În prezentarea sa, profesorul Bornstein a propus să privim vascularizarea retinală ca pe o „fereastră” către microcirculația cerebrală. Avantajul este că aceasta poate fi observată și monitorizată prin metode non-invazive. Mai multe studii au indicat o asociere între modificările vascularizării retiniene și posibilitatea sau riscul unui AVC, chiar și în rândul pacienților care primesc medicație hipertensivă. Într-un studiu multicentric care a analizat pacienți cu AVC acut, modificări specifice ale circulației retiniene au fost asociate cu anumite subtipuri de AVC. Îngustarea peretelui arterelor retiniene și lărgirea venoasă a fost asociată cu AVC lacunar, în timp ce hemoragiile retininene au fost asociate hemoragiilor intracerebrale. Aceste date confirmă faptul că modificările în vascularizarea retiniană oglindesc schimbările structurale preclinice ale microcirculației cerebrale.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.