Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  Interviuri

Boala nu dispare când pacientul își sărbătorește majoratul

Viața Medicală
Alexandra NISTOROIU vineri, 28 august 2015


Johannes Thome a studiat medicina, filosofia și psihologia socială. După ce s-a specializat în psihiatrie în Germania, a fost cercetător postdoctoral la Yale School of Medicine. A lucrat apoi la Institutul de Sănătate Mintală Mannheim al Universității din Heidelberg. Din 2004 până în 2011 a fost șeful disciplinei de psihiatrie la Institutul de științe ale vieții (Universitatea Swansea, Țara Galilor). Din martie 2011, conduce departamentul de psihiatrie și psihoterapie al Universității Rostock.

 

 

Spre deosebire de unii dintre pacienții lui, Johannes Thome nu se plictisește repede. De mai bine de două decenii, fostul secretar general al Federației mondiale de ADHD rămâne fidel psihiatriei moleculare. Cercetările pe care le-a publicat în reviste științifice de vârf în domeniu au ceva în comun: caută să înțeleagă și să explice ce se întâmplă în creier, la nivel molecular, celular sau genetic, atunci când sunt declanșate tulburările psihice, în special ADHD, depresie, psihozele și demențele. A dedicat sute de ore de cercetare unui diagnostic de a cărui existență mulți psihiatri încă se îndoiesc: ADHD la adult.

 

Psihiatria biologică nu va explica tot

 

     – Scriați, în 2011, în Journal of Biological Psychiatry, despre necesitatea definirii conceptelor de „psihiatrie moleculară“ și „psihiatrie translațională“. De ce a fost dificil să se dea o definiție clară acestor concepte?
     – Psihiatria moleculară este o dezvoltare a psihiatriei biologice. În comparație cu psihiatria biologică a anilor ʼ60, ʼ70 și ʼ80, avem mult mai multe posibilități acum, mulțumită neuroștiințelor moleculare, pentru a înțelege creierul și patologia bolilor psihiatrice, respectiv neurologice. Pentru mine, a fost totuși foarte important să definesc psihiatria moleculară într-un fel care să aibă însemnătate pentru clinicieni, iar asta înseamnă, de fapt, psihiatria translațională: traducerea rezultatelor din cercetarea fundamentală, din neuroștiințe, spre psihiatria clinică. Dar cred că biologia nu va explica tot ceea ce este relevant pentru noi, iar psihoterapia și experiențele prin care trec oamenii de-a lungul vieții lor sunt deopotrivă importante. Psihiatria moleculară este un fel de a defini cercetarea psihiatrică non-reducționistă, care nu reduce creierul și sufletul oamenilor la doar câteva molecule, ci care se uită și la molecule dar, în același timp, conștientizează că ființele umane sunt mai mult decât aceste molecule.
     Care este stadiul actual al cercetării legate de mecanismele celulare și moleculare care duc la dezvoltarea tulburărilor psihiatrice?
     – Un stadiu foarte avansat. Înțelegem creierul mai bine ca niciodată, înțelegem din ce în ce mai bine cum funcționează creierul sănătos, cum funcționează creierele cu anumite dizabilități sau ale căror posesori suferă de anumite afecțiuni psihice. Avem modele animale cu ajutorul cărora putem încerca să modelăm anumite tulburări psihiatrice, dar, din acest punct de vedere, problema este că psihiatria tratează afecțiuni specific umane. Doar oamenii pot face depresie, schizofrenie, paranoia. Animalele cu o structură cerebrală mult mai simplă nu pot să sufere de aceste boli care necesită practic un creier înalt dezvoltat. De aceea psihiatria translațională e atât de importantă. Înțelegem multe pe modele animale, despre mecanismele anumitor medicamente, de exemplu, și este foarte incitant că putem face asta, dar reversul medaliei este frustrarea că nu suntem în stare să traducem și să folosim aceste lucruri în clinică, pentru a îmbunătăți starea pacienților. Sunt un optimist în principiu, avem acum mult mai multe posibilități să tratăm afecțiunile psihiatrice decât în urmă cu douăzeci de ani, dar, având în vedere succesul neuroștiințelor, e un pic dezamăgitor cât de puțin poate fi folosit în practica clinică. E extrem de important să găsim căi pentru a duce aceste cunoștințe către clinicieni. Am făcut progrese uriașe în neuroștiințele fundamentale, dar trebuie să depunem eforturi mult mai mari la nivelul psihiatriei clinice, ca să ne asigurăm că toate aceste cunoștințe sunt folosite pentru a-i ajuta pe pacienții care suferă de boli foarte severe ca schizofrenia, depresia, Alzheimer.

 

Și șoarecii sunt depresivi, dar nu și vinovați

 

     La un congres, un profesor de neurologie vorbea despre depresia post-AVC propunând un model pe rozătoare. Putem studia cu adevărat depresia pe șobolani?
     – Unele aspecte ale depresiei pot fi studiate pe șobolani. De exemplu, anhedonia (refuzul de a te bucura de viață) poate fi studiată pentru că șobolanilor sănătoși le place să bea apă cu zahăr, să facă sex. Deci ai putea crea unele modele și să interpretezi alterările comportamentelor șobolanilor bolnavi, care nu vor mai fi interesați de apa cu zahăr sau de sex ori nu se mai luptă pentru a răspunde unor factori de stres – pacienții depresivi sunt în mod tipic fataliști, acceptă totul, nu mai sunt capabili să se lupte cu factorii stresanți. Aceste aspecte simple ale depresiei pot fi bine modelate, dar formele complicate și foarte umane ale depresiei, de exemplu sentimentul constant de vină, nu pot fi modelate pe animale. Nu am întâlnit niciodată un animal care să se simtă vinovat. Poate un câine uneori se simte vinovat când a făcut ceva greșit, dar acolo e mai mult teama că va fi pedepsit. Deci aspecte pe care le întâlnești la pacienții sever depresivi, inclusiv ideile paranoice: „sunt o persoană rea“, „sunt un păcătos“ etc. sunt imposibil de studiat pe model animal. Răspunsul scurt ar fi: da, putem modela anumite aspecte, dar nu întregul tablou al depresiei umane.
     Deci tot ce putem face e să o împărțim pe bucățele și să studiem separat bucățelele care pot fi reconstituite pe model animal.
     – Da. Putem studia astfel eficiența unor medicamente la aceste animale simple, studiindu-le comportamentul. Nu e complet inutil, dar nu ar trebui să ne păcălim gândindu-ne că modelul pe șoareci este exact modelul depresiei umane.

 

Să nu uităm să întrebăm

 

     – Ați publicat un studiu privind comportamentul suicidar la pacienții cu ADHD. Este mai frecvent la aceștia?
     – Mai des întâlnit, dar și mai puțin cercetat. În general, ADHD este subcercetat la adulți, unii oameni cred în continuare că se întâlnește doar la copii, dar știm deja că poate persista și la vârstă adultă. Există mai multe cercetări care investighează simptomele de bază în ADHD: lipsa concentrării, impulsivitatea, hiperactivitatea, sentimentul de neliniște. Dar foarte puține despre celelalte consecințe. Pacienții cu ADHD, de exemplu, întâmpină dificultăți în modularea stării lor de spirit, în reglarea comportamentului lor afectiv. Suferă des de ceea ce ei înșiși numesc depresie, dar nu este depresie, ci un deficit de reglare, de normalizare a emoțiilor. Prin urmare, au un risc crescut de a comite suicid, mai ales că sunt prin definiție și foarte impulsivi. Ratele de sinucidere sunt mari la persoanele cu ADHD, mai ales când boala este asociată cu alte afecțiuni psihice – mai frecvent depresie și alcoolism, iar cumulul acestor factori crește riscul de suicid.
     Cum ar trebui să țină cont clinicienii de această legătură?
     – Primul pas este ca specialiștii în psihiatrie clinică și psihologie să accepte în general că ADHD poate fi prezent și la adulți, pentru că unii încă refuză acest diagnostic. Iar celălalt pas important este, ca și în cazul tuturor celorlalte afecțiuni psihice, să întrebăm mereu, să nu uităm să luăm în calcul că un pacient ar putea suferi de ADHD la vârstă adultă și să nu uităm că asta ar putea veni la pachet și cu comportamentul sau ideația suicidare.

 

Adulții cu ADHD

 

     Câți din copiii cu ADHD rămân cu tulburarea la vârsta adultă?
     – Presupunem că până la jumătate dintre ei. Cei mai conservatori spun 30%. Până la jumătate din copiii cu ADHD ar putea să sufere în continuare de simptome clinic relevante ale tulburării și după vârsta de 18 ani. Ceilalți depășesc complet boala în procesul de maturizare a creierului.
     Se poate întâmpla ca ADHD să apară și dincolo de vârsta copilăriei, direct la vârsta adultă?
     – E o întrebare foarte interesantă și oamenii de știință dezbat acest subiect. Având în vedere definiția din DSM, ADHD nu poate să apară la vârstă adultă, e o boală al cărei debut survine în copilărie. Dacă nu a fost prezentă în copilărie până la vârsta de 9 ani, nu o putem diagnostica la adulți. Cu toate acestea, de multe ori, când oamenii încep să prezinte anumite simptome de ADHD fără să fi avut în copilărie comportamentul respectiv, se confundă cu anumite tulburări ale personalității. Trebuie să avem mare grijă cu diagnosticul diferențial în ADHD. Cred că răspunsul scurt este că ar trebui să uităm de discuțiile științifice din jurul acestei întrebări, răspunsul clinic semnificativ e nu. ADHD nu poate să apară mai târziu în viață, pentru că este definit ca o tulburare de neurodezvoltare care începe în copilărie. Simptomele trebuie să fi fost prezente până la 9 ani, altfel nu poate fi ADHD, ci o altă tulburare de personalitate.
     Tratamentul este același pentru adulți și copii?
     – În principiu, este o abordare terapeutică similară, dar este important să existe mai mult decât medicație. Psihiatria care se bazează strict pe farmacologie nu este o psihiatrie bună. După cum nici psihoterapia singură nu este cea mai bună metodă terapeutică. Regula empirică privind copiii și adulții deopotrivă este: cu cât pacientul este mai tânăr, cu atât trebuie să fii mai restrictiv cu medicația. Unui copil care nu a ajuns încă la vârsta școlară, psihiatrul nu ar trebui să îi prescrie medicamente. Nu sunt un psihiatru pediatru, dar aceasta ar fi o regulă importantă. Pe măsură ce crește copilul, este mai sigur să iei în considerare și medicamentele. Dar intervențiile sociale, psihoterapeutice ar trebui să reprezinte grosul tratamentului cu cât e mai tânăr pacientul, iar la vârsta adultă proporția poate merge mai mult spre medicație. În principiu însă, tratamentul e similar și combină medicația cu intervențiile sociale și psihoterapeutice, cu excepția cazurilor în care pacientul refuză psihoterapia și trebuie să te bazezi exclusiv pe medicație. Sunt și pacienți adulți tratați doar cu medicamente. Tipurile de medicamente pe care le folosim la adulți sunt aceleași folosite la vârsta copilăriei, dar nu toate sunt aprobate pentru adulți. O altă mică diferență este că, la adulți, ai frecvent comorbidități: depresia, tulburările personalității, dependența de droguri, alcoolismul și, prin urmare, tratamentul e mai complicat.

 

Un diagnostic greu acceptat

 

     Frecvența diagnosticului de ADHD la copil diferă de la o țară la alta. Putem explica variațiile prin diferențele culturale în ceea ce privește felul în care definim „un copil normal“?
     – Sigur. Ce este normal? În psihiatrie e foarte dificil să folosești acest termen pentru că este foarte dificil să descrii normalitatea. Diferențele culturale sunt un motiv. Poate nu numai cele privind felul în care interpretăm comportamentul unui copil, ci și diferențele din organizarea sistemului de sănătate: accesul la servicii de sănătate mintală, câți psihiatri sunt raportat la numărul de locuitori din acea țară, cât de ușor e să ajungi la un psihiatru care știe ceva despre ADHD.
     Este afecțiunea mai degrabă sub- sau supradiagnosticată în unele țări?
     – Nu ar trebui să fie. Ca în toate afecțiunile psihice, avem simptome foarte clar definite prin ICD 10 sau DSM 5. Fiecare psihiatru ar trebui să cunoască aceste criterii, iar dacă pacientul le întrunește, e diagnosticat. Dacă ele lipsesc, nu e diagnosticat. În cazul adulților însă, cel mai probabil că un segment foarte larg rămâne nediagnosticat. Diagnosticul de ADHD la adult nu este încă general acceptat de toți psihiatrii, unii specialiști nu sunt destul de siguri pe ei încât să pună un astfel de diagnostic, poate nu au avut parte de un training specific când au fost studenți. Încă mai avem multe de făcut în ceea ce privește creșterea gradului de notorietate a ADHD la adult. La copii, cei mai mulți pedopsihiatri cunosc destul de bine această afecțiune.
     Este violența o componentă a comportamentului pacienților cu ADHD?
     – Pacienții cu ADHD sunt foarte impulsivi, iar din această cauză pot fi mai ușor iritați, pot începe să țipe sau pot intra mai ușor în certuri. Însă, din experiența mea, vă pot spune că nu sunt mai periculoși decât alți pacienți. Pe de altă parte, un segment reprezentativ din pacienții cu ADHD au o perspectivă foarte sumbră asupra viitorului lor, de aceea se pot angaja în comportamente infracționale, mai ales dacă încep să sufere și de o anumită adicție sau de alte probleme de sănătate mintală. Dacă mergi, de exemplu, în penitenciare și calculezi, bărbații tineri deținuți au o rată crescută de incidență a ADHD. Deci delincvența e un risc pentru cei care suferă de ADHD. Dar ar fi greșit să spunem că sunt foarte periculoși sau foarte agresivi și că ai avea nevoie, ca psihiatru, de măsuri speciale de protecție.

 

Cronotipul ADHD

 

     Ați publicat un studiu privind ritmul circadian al acestor pacienți. Care au fost rezultatele?
     – Pacienții cu ADHD au un cronotip în baza căruia preferă mai degrabă seara, au probleme mari cu trezitul dimineața și adesea lucrează foarte târziu seara și întâmpină probleme când încearcă să adoarmă. Mulți pacienți cu ADHD au tipare de somn perturbate. Am aflat, în urma cercetării noastre, că tiparele de activitate ale pacienților cu ADHD nu se înscriu în ritmul clasic de 24 de ore, deci credem că pacienții cu ADHD au un ritm intern diferit, motiv pentru care au probleme mari cu adaptarea la programe normale de lucru. Și mai interesant este că ritmul lor circadian nu e afectat doar la nivel comportamental, ci este modificată și expresia genelor responsabile de ritmicitatea circadiană (genele CLOCK). Pacienții cu ADHD exprimă alte tipare ale genelor CLOCK decât oamenii sănătoși. Acesta ar putea fi mecanismul biologic care explică de ce se comportă diferit în ceea ce privește ritmul circadian. Ar putea fi un alt aspect important legat de neurobiologia ADHD: nu e vorba doar de perturbarea sistemului de neurotransmițători, ci și a expresiei genelor CLOCK, ceea ce ne-ar putea ajuta poate în viitor să dezvoltăm noi medicamente utile în terapia ADHD.

 

Tulburarea care ajută în cariera profesională

 

     – Ce v-a atras în cercetarea ADHD la adult?
     – Sunt fascinat de psihiatrie, în general, și sunt interesat de toate aspectele vieții psihologice. Știu că ADHD este des diagnosticat de psihiatrii pediatri, dar am fost foarte mirat să văd că psihiatrii de adulți nu s-au gândit ce se întâmplă cu acești pacienți când îmbătrânesc. E irațional să crezi că o boală dispare doar pentru că pacientul își sărbătorește majoratul. Cred că necunoașterea afecțiunii la vârstă adultă și lipsa de cercetare în domeniu au fost motivele pentru care am început să mă interesez de ADHD la adult. M-am gândit că trebuie făcut ceva. În plus, prin pură coincidență, un bun prieten al meu, psihiatru judiciar, mi-a spus că are impresia că mulți din pacienții săi, delincvenți, manifestă simptome specifice ADHD. A fost o oportunitate să cercetăm această populație, o șansă să lucrez cu un psihiatru clinician judiciar și să fac în același timp psihiatrie moleculară.
     – Încă lucrați împreună?
     – Suntem prieteni, dar momentan nu avem noi proiecte dezvoltate pe psihiatria judiciară. Nu vreau să las impresia că pacienții cu ADHD sunt toți după gratii sau că ar fi periculoși. Dimpotrivă, mulți pacienți cu ADHD au realizat lucruri mari. Michael Phelps, înotătorul care a câștigat mai multe medalii de aur decât oricare alt sportiv, suferă de ADHD. E un exemplu despre cum oamenii pot realiza multe independent de boală. Printre artiști este crescută rata cazurilor de ADHD sau a simptomelor specifice acestei afecțiuni. Și unii antreprenori, care iau decizii impulsiv, dar cu rezultate bune, pot avea această tulburare. Anumite simptome sunt prezente la oameni cu cariere impresionante și poate chiar îi ajută să atingă succesul, în special dacă sunt combinate cu un IQ mare.
     Ce simptome pot fi, de fapt, benigne?
     – E greu de spus, nu vreau să speculez. Unii sunt sănătoși, se simt bine, iar ADHD nu este diagnosticat doar dacă ești ușor de plictisit și nu te poți concentra, dacă ești impulsiv și hiperactiv, dar fericit cu viața ta. Oamenii trebuie să resimtă simptomele ca fiind debilitante, adică să reprezinte o problemă pentru ei. Dacă nu au probleme, nu diagnostichezi ADHD. Dar îți poți imagina că abilitatea de a lua decizii rapide poate fi o formă pozitivă de a descrie impulsivitatea. O persoană care întâmpină probleme la locul de muncă din cauza impulsivității va vrea să schimbe asta, dar un antreprenor de succes, care ia decizii iuți, fără să stea prea mult pe gânduri și, întâmplător sau nu, deciziile sunt corecte, poate vedea în asta un avantaj. Iar faptul că te plictisești ușor, poate fi un plus, dacă vezi în asta faptul că ești o persoană cu multe interese și idei. Poți lucra într-o echipă în care ideile tale să îi stimuleze pe ceilalți, iar ei să le dezvolte, să le ducă în adâncime. Poți lucra cu oameni care nu sunt așa, care sunt mai buni la a se concentra pe un singur lucru. Și hiperactivitatea, neliniștea, poate fi pozitivă. Aceștia sunt oamenii care nu zic nu, care se energizează rapid, ceea ce poate avea efecte pozitive.

 

Distopia terapiilor genice și creierele dopate

 

     Cât de departe suntem de dezvoltarea terapiilor genice pentru afecțiunile psihice?
     – Terapia genică este ceva oarecum înspăimântător. Să ne imaginăm că, manipulând anumite gene, brusc am modificat comportamentul uman și felul în care oamenii se simt! Asta ridică problema importantă a posibilității de a abuza de o astfel de tehnică. De ce nu am folosi aceeași tehnologie pentru a-i face pe oamenii sănătoși cu creiere sănătoase să aibă creiere și mai sănătoase, să fie și mai fericiți, și mai inteligenți? E o problemă uriașă.
     Sună a SF distopic.
     – Da, e o problemă uriașă de etică. Cu mai mult de zece ani în urmă am lucrat la un studiu privind o terapie genică pe model animal. Puteai manipula comportamentul rozătoarelor folosind anumite tehnologii transgenice, transfer genetic viral pentru a activa anumite gene. Folosind aceste tehnologii, puteai schimba comportamentul animalelor vizavi de substanțele adictive, puteai decide dacă unei rozătoare îi plăcea sau nu cocaina. Deci, deja putem face foarte multe pe model animal, dar niciuna dintre aceste posibilități nu a fost încă introdusă în psihiatrie. Cred că e important să ne uităm cu atenție la aceste mecanisme: dacă vom fi vreodată în stare să le ducem spre clinică, trebuie să avem grijă la toate implicațiile etice.
     Implicațiile etice vin din faptul că ar fi o încercare de a modela comportamentul uman. Nu facem deja asta cu medicamentele pe care le oferim bolnavilor psihici?
     – Da, unii oameni ar spune asta. Știm, de pildă, că medicamentele antidepresive pe care le folosim în prezent nu modifică doar nivelul neurotransmițătorilor, ci pot schimba indirect și expresia genelor. Deci, deja facem un fel de terapie genică. Întrebarea este cum anume și cât de larg definim terapia genică. Până și psihoterapia schimbă felul în care funcționează creierul, succesul ei putând duce la formarea de noi sinapse. În fiecare zi suntem expuși unor factori de mediu care influențează felul în care creierul nostru exprimă anumite gene. Dacă lărgim definiția terapiei genice, aveți dreptate. Facem deja asta cu medicația, dar și cu intervențiile non-farmacologice, ca psihoterapia. Dar, când discutam mai devreme de terapia genică, mă refeream la terapia genică specifică, care presupune inserția sau eliminarea unor gene din creier. Dar, e adevărat, toate implicațiile etice sunt deja acolo. De exemplu, medicamentele indicate în tratamentul ADHD sunt deja folosite greșit sau abuziv de unii oameni, ca să-și îmbunătățească abilitatea de concentrare, de exemplu. Sunt mulți studenți care nu suferă de ADHD, dar folosesc medicamentele pentru ADHD pentru că își imaginează că astfel se vor concentra mai bine, vor învăța mai multe ore neîntrerupte, vor putea sta treji mai mult timp, deci își vor crește astfel capacitatea de învățare. Ne confruntăm deja cu fenomenul dopării creierului. Pe de altă parte, văzând cât de mult suferă pacienții psihiatrici, de pildă cei cu depresie severă, până la gânduri de sinucidere, e obligatoriu să facem ceva. Problema etică apare în mod obligatoriu în psihiatrie, pentru că nu schimbăm ficatul sau inima ca ele să meargă mai bine, ci încercăm să schimbăm creierul, iar asta în sine e o mare provocare etică și filosofică, deoarece creierul este organul care găzduiește sinele. Prin urmare, trebuie să fim atenți cu orice formă de terapie care poate influența personalitatea, felul în care ne raportăm la noi înșine și ne răspundem la întrebarea: „Ce înseamnă să fiu eu?“.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.