Interviu cu acad. Constantin Popa
– În perioada
17–19 octombrie a.c., în Capitală, se va desfăşura Conferinţa Naţională de Stroke (AVC) cu participare internaţională,
eveniment organizat de Academia Română, UMF „Carol Davila“ Bucureşti,
Institutul Naţional de Neurologie şi Boli Neurovasculare, Asociaţia Naţională
Română de Stroke (AVC). Este un prilej tradiţional de reunire a specialiştilor
din domeniu, pe care l-aţi iniţiat, în urmă cu un deceniu şi jumătate.
– În prezent, în domeniul patologiei
vasculare cerebrale, de care ne ocupăm din punct de vedere ştiinţific, precum şi
al managementului şi asistării bolnavilor, preocupările sunt centrate pe cunoaşterea
în profunzime, până la nivel celular şi molecular, a proceselor ce se petrec în
accidentul vascular cerebral. Conferinţa, ajunsă la a XV-a ediţie, dorim să fie
o sinteză a ceea ce am făcut până acum, dar în acelaşi timp utilă, prin noutăţi,
pentru participanţii care se anunţă în număr mare. Este un moment important,
deoarece după 15 ani am realizat un progres însemnat în cunoaşterea domeniului.
Acest lucru a fost posibil prin insistenţa şi eforturile Institutului Naţional
de Neurologie şi Boli Neurovasculare, pe care l-am înfiinţat în urmă cu 15 ani şi
care are, printre altele, misiunea de a ridica nivelul cunoaşterii ştiinţifice şi
de a dezvolta metodele de diagnostic şi tratament la nivelul actual pe plan
internaţional. În acelaşi timp, există un scop foarte important, care se referă
la cercetarea ştiinţifică, la corelarea cercetării fundamentale cu cea clinică.
La ora actuală, AVC nu mai poate fi considerat o afecţiune propriu-zisă sau
limitată la sistemul nervos central, ci este, documentat ştiinţific, o boală
generală, cu răsunet asupra întregului organism.
– Care
este situaţia AVC la noi?
– Interesul pentru domeniu este dictat de marea
mortalitate prin boli vasculare cerebrale, care situează România pe un loc
„fruntaş“ pe continent şi în lume. Este un nivel inacceptabil, 280–300 de
decese la 100.000 de locuitori pe an, de şase ori mai mult decât în SUA. La ei
s-au obţinut rezultate în primul rând datorită măsurilor de prevenţie, au
început în 1969, printr-un program naţional de prevenţie. Acesta este elementul
esenţial.
Paradoxurile progresului
– În
urmă cu doi ani a avut loc o întrunire de consens, la care au participat specialişti
din toată lumea, care au analizat situaţia AVC, în ceea ce priveşte cercetarea şi
măsurile luate în ţările dezvoltate...
– În ţările slab dezvoltate, problema nu
poate fi abordată coerent sau corect ştiinţific – nu sunt date care să poată fi
validate. La acea întâlnire, concluziile – pe care vreau să le remarc – sunt
importante global, deoarece semnalează un progres în ţările în care s-au
realizat cheltuieli serioase în domeniu, în baza unui program bine conceput. O
concluzie a specialiştilor a fost că pentru a accelera progresul în domeniu,
trebuie să depăşim momentul actual din punct de vedere ştiinţific, să mergem
mai departe cu eforturile de cunoaştere. Progresul poate fi obţinut nu doar
prin ceea ce facem sau vom face, ci şi prin ceea ce vom înceta să mai facem. Cu
alte cuvinte, va trebui să renunţăm la unele practici care nu s-au validat. De
exemplu, faptul că bolnavii nu vin imediat la spital, sunt ţinuţi acasă, se
aplică o terapie neştiinţifică, nu se apelează la ghiduri, la competenţele cele
mai potrivite. Altă concluzie: se pot face economii semnificative, de timp, de
bani şi efort, prin renunţarea la practici bazate pe opinii nefondate, abordări
nepotrivite şi stimulări financiare. Sunt rezultate ce se pot obţine cu
cheltuieli mai mici, aceasta presupune educaţia sanitară a populaţiei. Trebuie
o decizie de ordin politic ca să se realizeze acest obiectiv ce ar scădea
mortalitatea. În ţările în care s-au obţinut rezultate, dezvoltate din punct de
vedere economic, se vorbeşte de aşa-zise paradoxuri ale progresului obţinut.
– Paradoxuri
ale progresului?
– AVC este prevenibil şi, cu toate acestea,
se înregistrează o incidenţă globală în creştere. Aceiaşi câţiva factori majori
de risc sunt responsabili pentru majoritatea problemelor de sănătate pe plan
mondial, dar rămân necontrolaţi la cei mai mulţi pacienţi. Influenţarea
factorilor de risc e partea cea mai ieftină şi mai uşor aplicabilă, dar prevenţia
e neglijată şi majoritatea mediilor de viaţă nu permit un trai sănătos. Al
doilea paradox este că, deşi au fost făcute multe progrese în înţelegerea
mecanismelor – citotoxicitatea, depleţia de neurotransmiţători, stresul
oxidativ, suferinţa mitocondrială, inflamaţia şi apoptoza –, ele au fost obţinute
într-o relativă izolare faţă de cunoaşterea obţinută privind alte mecanisme, ce
stau la baza unor afecţiuni precum boala Alzheimer, Parkinson, scleroza multiplă,
traumatismele craniocerebrale. Cu alte cuvinte, s-a mers multă vreme pe ideea
de a se studia numai mecanismele propriu-zise ale bolii vasculare cerebrale, fără
a se ţine seama că s-ar putea întâmpla să fie mecanisme din alte boli care să
participe aici şi se cunoaşte că sunt interferenţe care influenţează declanşarea,
evoluţia sau agravarea AVC... Al treilea paradox arată că semnele AVC sunt bine
descrise, dar majoritatea populaţiei la risc nu le apreciază importanţa. În AVC
ştim că timpul reprezintă viaţă, creier, time
is brain, dar prea puţine creiere ajung la timp. Timpul ideal pentru a
ajunge în centrele specializate – unităţi de stroke – este de trei ore, e
intervalul în care noi putem să distrugem trombul, să eliberăm vasul, să
restabilim fluxul sanguin. Pentru asta trebuie o reţea bine pusă la punct, care
nu s-a putut realiza decât în puţine ţări. Ştim că timpul e esenţial, dar măsurile
economice împiedică rezolvarea problemei. Al patrulea lucru care se discută azi
pe larg şi în condiţii de exigenţă maximă este înţelegerea neurobiologiei
leziunii cerebrale şi a reparării a ceea ce s-a stricat. E vorba de studiul
plasticităţii neuronale. Experienţele pe animale dau rezultate de multe ori
pozitive în neuroprotecţie, dar aplicarea la om nu s-a demonstrat eficace, este
o limită a cercetării. Sunt necesare studii multicentrice în condiţii foarte
riguroase, fără riscuri. Alt paradox, reabilitarea – motorie, a sechelelor în
sfera limbajului este eficientă, dar insuficient disponibilă pentru toţi pacienţii.
Ajungem din nou la partea financiară, o serie de practici nedovedite, scumpe
sau greşite continuă – şi la noi – să consume resurse şi îngreunează cursul
unor abordări mai eficiente economic.
Noutăţi terapeutice
– Ce
teme vor fi discutate la Conferinţa de Stroke din acest an?
– Sunt mai multe teme principale. Una este
ischemia cerebrală prin hipodebit. Scăderea fluxului sanguin cerebral constituie
una din cauzele de ischemie cerebrală, întâlnită în multe situaţii, dar puţin
studiată. E legată de obstrucţia sau îngustarea vaselor cerebrale, modificări
ale aortei, hipotensiune arterială. Cantitatea de oxigen şi glucoză care ajunge
la creier e insuficientă. Se produce un proces de compensare la nivel cerebral
prin poligonul Willis, colaterale. Acum se practică tratamentul HTA cu mai
multe medicamente hipotensoare, pentru ca efectele secundare să fie mai mici şi
scăderea TA să fie eficace. Este o metodă foarte bună, dar de utilizat în
special la pacienţii educaţi, complianţi, care înţeleg cum să le administreze,
căci efectul poate fi exact opusul celui dorit, adică scăderea prea mare a TA.
La cei cu circulaţie normală, fenomenul e benign, dar la cei cu vase îngustate,
obstruate, scăderea bruscă a TA e riscantă, de evitat. E recomandat ca înainte
de a aplica această terapie să fie examinate arterele carotide şi vertebrale,
dacă sunt modificate trebuie utilizate doze mai mici şi monitorizată mai frecvent
TA. Aterotromboza în teritoriul vertebro-bazilar are unele particularităţi,
semiologia e bogată, aici întâlnim şi fenomene de hipodebit în condiţiile unui
AVC. Teritoriul acesta dă posibilitatea intervenţiei fibrinolitice şi după un
interval mai mare de trei ore, se poate ajunge şi la şase ore în unitatea de
stroke. Se poate interveni şi intraarterial, nu numai intravenos. Vom aborda şi
factorii genetici în patologia neurovasculară, un subiect de mare actualitate.
Sunt 26 de afecţiuni neurologice la adult în care componenta genetică e bine
stabilită. Se va ajunge la situaţia ca prin amnioceneză să se detecteze gena
responsabilă, spre asta se tinde, studiile sunt promiţătoare, însă nu ştiu dacă
vom avea curând soluţii terapeutice. Altă temă e legată de noutăţi în
tratamentul AVC în 2012.
– Care
sunt aceste noutăţi?
– Metodele s-au dezvoltat, tromboliza, dar şi
altele, precum tratamentul neurochirurgical prin craniotomie de decompresie. În
AVC acut, ca infarctul silvian supraacut sau infarctul cerebelos supraacut, se
instalează comă şi moarte foarte rapidă dacă nu scade presiunea intracraniană
care comprimă structurile vegetative importante. Decompresia se face prin
intervenţie chirurgicală, care salvează viaţa în 60% din cazuri, uneori cu
sechele. O soluţie la care putem apela este distrugerea trombului cu
ultrasunete. Tratamentul medicamentos anticoagulant a luat o dezvoltare foarte
mare în embolia cerebrală de origine cardiacă, dar şi cel antiplachetar
omologat pentru AVC aterotrombotice locale, pe vase cervicocerebrale. Produsul
anticoagulant omologat, ce nu necesită controlul de laborator, va uşura
profilaxia AVC embolic, mai ales la purtătorii de proteze valvulare. Terapia
medicamentoasă se referă şi la neuroprotecţie, prin studii care să arate ce
produse realizează dezvoltarea conexiunilor, protecţia neuronală, stimularea
metabolismului energetic al creierului, diminuarea apoptozei ischemice. Terapia
medicamentoasă e o cerinţă obligatorie, trebuie să înceapă la debutul AVC. În
zona centrală se produc distrugeri neuronale şi perturbarea metabolismului,
ireversibile, în jur e zona de penumbră, capabilă de reversibilitate dacă se
intervine în momentele iniţiale. Scăzând penumbra, se diminuează zona de
distrugere neuronală, bolnavul se poate recupera complet sau cu sechele minime,
care pot beneficia de recuperare. Zona de penumbră e ţinta terapeutică la ora
actuală. Tratamentul în infarcul cerebral dat de obstrucţia arterială
beneficiază de tratament eficace prin intervenţie neurochirurgicală vasculară,
ce se referă la endarterectomie, indicaţia principală fiind stenoza de 70%
pentru carotidă. Angioplastia e o altă metodă care s-a perfecţionat foarte
mult, altele sunt experimentale.
Organizare, bani, educaţie
– Aterotromboza
este cauza principală a acestor leziuni carotidiene şi vertebro-bazilare?
– Aterotromboza e o boală generală încă nestăpânită,
dar pentru care soluţiile sunt insuficiente. Evoluează în mai multe etape.
Prima este asimptomatică, o poţi detecta prin determinări de laborator. Insistăm
mult pe acele cazuri familiale cu o componentă genetică. Am întâlnit o familie
cu trei generaţii cu ocluzie de carotidă de aceeaşi parte. A doua etapă e
simptomatică, dar benignă şi nu i se dă importanţă, se manifestă prin atacuri
reversibile, deficit motor la o mână, cecitate monoculară tranzitorie, de
câteva ore, sau afazie. Atacurile reversibile, cu toate că sunt benigne şi
dispar prin terapie, au importanţă pentru AVC ca angina pectorală pentru
infarctul de miocard. Dar acolo apar durerea şi anxietatea şi bolnavul merge la
doctor, ceea ce nu se întâmplă în atacul tranzitoriu, nu îi dă importanţă, nu
se sperie. E cea mai mare urgenţă: luând măsuri acum, poţi salva bolnavul
pentru multe zeci de ani. De aceea insistăm, sunt protocoale, am scris lucrări,
există tratamente pentru a împiedica apariţia la distanţă a unui infarct
cerebral, care poate fi mortal sau invalidant. Altă complicaţie care apare la
unii este nu infarctul cerebral, ci cel miocardic, ceea ce demonstrează că avem
de-a face cu o boală generală. Studii multiple arată că 40–80% din bolnavii cu
leziuni carotidiene au în acelaşi timp şi leziuni coronariene, asimptomatice.
De aceea, în SUA şi nu numai, când bolnavul face o boală cardiacă, e controlat
cerebral. Am văzut coexistenţa unor leziuni multiple, manifestări carotidiene,
în AVC grave, şi în acelaşi timp coronare obstruate, stenozate. Când ai de-a
face cu un AIT şi observi leziunea carotidiană eşti obligat să cercetezi şi
coronarele. A treia fază a procesului de aterotromboză e cea în care apare
infarctul cerebral, ireversibil, mortal sau cu sechele. Din păcate, noi ne aflăm
de cele mai multe ori în această situaţie, cu bolnavi în faze depăşite.
Ateroscleroza nu poate fi tratată pentru vindecare, nu putem spera la aşa ceva,
deoarece e complexă, însă consecinţele la creier, coronare, membre inferioare,
circulaţie mezenterică pot fi rezolvate, diagnosticate, prevenite. E nevoie de
organizare, bani, educaţie. În afară de pregătirea medicală specială,
organizarea centrelor specializate pentru bolile neurovasculare, educaţia
sanitară a întregii populaţii e cel mai uşor de realizat, dar trebuie voinţă.
Ce se poate face acum, oriunde în lume, este evitarea factorilor de risc.
Artă, ştiinţă şi matematică
– Ce
importanţă are imagistica în diagnosticul AVC?
– Rolul imagisticii în bolile neurovasculare
este alt subiect pe care îl vom aborda la conferinţă. Este un teritoriu de explorare cu o dezvoltare extraordinară. Avem
aici un centru realizat împreună cu Germania şi SUA, care poate face 100 de
programe de explorare neurovasculară şi nu numai. Prin această tehnologie putem
pune în evidenţă leziuni pe care până în 1985 nu le puteam vedea. Centrul
înfiinţat aici are 15 ani şi la trei-patru ani am schimbat aparatura. Azi, nicăieri
în lume nu se mai concepe diagnosticul corect neurovascular fără a apela la
imagistică, nu mai poţi lua altfel o decizie corectă şi care să corespundă
realităţii biologice, dar ca să interpretezi ceea ce vezi prin imagistică
trebuie să ai o pregătire semiologică mai bună decât înainte. Poţi greşi dacă
nu o ai, pentru că informaţia pe care ţi-o dă imagistica e mai mare decât ai
nevoie, îţi dă structuri normale, pe care uneori nu le poţi interpreta, le poţi
confunda cu cele patologice. Imagistica identifică boli foarte rare, care altădată
erau descoperite doar după ce murea pacientul. Ai posibilitatea să vezi ce
prognostic are individul, diferenţiază boala vasculară de alte boli, dă
posibilitatea evaluării şanselor terapeutice chirurgicale. Se poate repeta fără
pericol, poate deveni element de progres dacă e folosită ideal de neurologi
radiologi, deoarece structurile nevraxiale nu pot fi atât de bine cunoscute de
un radiolog, oricât de bun ar fi. De aceea, în pregătirea pe care noi o facem,
am introdus cursuri de imagistică la rezidenţi. Imagistica poate fi însă şi
periculoasă, de exemplu dacă ai de-a face cu bolnavi cu componentă psihică,
când îl introduci în aparat declanşezi claustrofobia, atacuri de panică etc.
– Dar
rolul clinicii care este?
– Cei care pun diagnostic numai pe imagistică
sunt periculoşi. Trebuie să examinezi bolnavul. Medicina e ştiinţă, artă şi
matematică. Sunt situaţii în care nu-ţi trebuie nicio investigaţie. Intră
bolnavul pe uşă şi-i pun diagnosticul de boală Parkinson. Ai nevoie de experienţă
pentru a interpreta corect manifestările clinice şi pentru a aplica medicaţia
corectă. Sunt multe efecte secundare ale medicamentelor, deci e nevoie să cunoşti
bine farmacologia, de exemplu unele psihotrope blochează bolnavii cu Parkinson.
Trebuie să ai şi pregătire biologică generală, pentru că pacienţii nu seamănă
unul cu altul, trebuie să ştii să te orientezi la fiecare caz. Trebuie să fii
în stare să descoperi un AVC când el nu se vede, să te gândeşti la el, să
suspicionezi şi să faci investigaţia, experienţa practică se câştigă în timp,
nu se poate învăţa din carte. Pentru asta trebuie să ai profesori. Trebuie să
fim pregătiţi, să ştim şi neurologie, şi tehnologie, dacă nu stăpâneşti
posibilităţile pe care ţi le oferă tehnologia, te stăpâneşte ea pe tine şi greşeşti.
Reţeaua de stroke: necesară dar inexistentă
– Câte
unităţi de stroke sunt în România?
– La noi (Institutul
Naţional de Neurologie şi Boli Neurovasculare Bucureşti, n. red.) figurează
prima unitate de stroke înfiinţată în ţară, în 1998, la doi ani după ce
americanii au pus-o în practică, Europa a aprobat-o abia în 2003. Am mers cu
proiectul la minister, a fost acceptat, s-au înfiinţat şase unităţi de stroke,
în centrele universitare tradiţionale: două în Bucureşti, aici şi la Spitalul Universitar,
la Iaşi, la Cluj, la Timişoara şi la Târgu Mureş. Ei bine, n-au putut funcţiona
decât cele din Bucureşti. Substanţele costă, e adevărat, dar nu mai mult decât
un antibiotic scump, dar pentru că nu există o prioritizare, domeniul e lăsat
de Minister alături de marile urgenţe, care înseamnă SIDA, infecţii etc.
Bolnavii au dreptul la viaţă, apoi la o viaţă normală, la reinserţie socială.
Structurile cerebrale, chiar dacă sunt afectate, sunt capabile de compensare,
de adaptare, dar trebuie lucrat pentru recuperare. Pe vremea tinereţii mele,
era centrul de cardiologie ASCAR, făcut de profesorul C. C. Iliescu. Acelaşi
tip de abordare specializată e acum în unităţile de stroke, dar ele sunt pretenţioase,
trebuie dotare tehnică foarte bună şi specializare. Tratamentul de distrugere a
trombusului e foarte eficace, dar dacă nu ştii să-l faci cum trebuie, să aplici
protocolul corect, potrivit bolnavului, el face hemoragie şi moare. Nu s-au
dezvoltat unităţi de stroke din motive economice şi de pregătire de specialitate
adecvată. În cei 15 ani de eforturi mari care au interesat Institutul, a fost şi
o componentă practică importantă, am elaborat un ghid de practică, am înfiinţat
Asociaţia Naţională Română de Stroke (AVC), afiliată la societăţile europeană şi
mondială. Nu ne-am delimitat de neurologie în ansamblul ei, însă neurologia
trebuie să separe metodologic bolile neurovasculare de Parkinson şi celelalte
afecţiuni neurologice, avem nevoie de specializare, de fonduri.
– Ce
presupune pregătirea unui specialist în stroke? Ar trebui să fie neurolog?
– Pregătirea specialiştilor în domeniul
acesta este reglementată cel mai bine în SUA. Europenii au început să mimeze
model de formare, în Germania, Franţa. Specialistul în stroke, în boli
neurovasculare, trebuie să aibă o pregătire de bază neurologică, fără nicio
discuţie, deoarece trebuie să ştie bine structurile, apoi să facă o pregătire
dirijată pentru toate bolile neurovasculare, doi-trei ani, după un program bine
stabilit, să obţină o competenţă în stroke. În acest sistem e inclusă pregătirea
cardiologică, imunologică, genetică, de laborator şi imagistică. În SUA, pregătirea
se face şi ţinând seama de altă competenţă, pe care o obţii mai târziu, în legătură
cu locul unde lucrezi, într-un fel te pregăteşti pentru unitatea de stroke,
altfel pentru o unitate de urgenţe neurologice cu de toate şi altfel pentru reţeaua
de stroke. Americanii au o reţea naţională de stroke în care comunicarea se
face în toate statele, prin internet, automat, inclusiv cu imagistică, 119 e
numărul de apel specializat pentru urgenţele neurovasculare, există centre în
toate statele, populaţia e educată, apare primul mijloc de transport cel mai
apropiat – maşină, elicopter, avion. Când vine maşina la AVC, se începe
tratamentul, se iau primele măsuri, se pune linie venoasă, respiraţie
artificială, sunt 10–20 minute până la prima staţie, se fac investigaţii de
laborator, apoi TC, IRM, te încadrezi în 90 de minute, intră bolnavul în
unitatea de stroke, apoi începi protocolul pentru tromboliză sau intervenţie
neurochirurgicală. Comunicarea e permanentă, există centru zonal, care
coordonează şi îndrumă pacienţii. 30–40% din pacienţi vin în primele trei ore.
La noi, 2–5%... Specialistul se formează continuu, trebuie să-şi înnoiască
informaţiile din doi în doi ani, cu metodologii şi tehnici noi, şi este
încadrat într-un sistem de autoevaluare, autoanaliză a pregătirii sale. Dai
examen pe calculator, vezi cum stai cu punctajul, el merge automat şi la
centru, dacă nu e suficient – te trezeşti dat afară de la locul de muncă, la
americani e un sistem foarte elaborat. La noi, se poate face unul mai simplu,
pe zone mai multe şi mai mici. Dar avem nevoie de oameni, cei care ar vrea să
lucreze în zona aceasta atât de complicată sunt foarte puţini, mulţi vor
chirurgie, ceva spectaculos, venituri... Programul de învăţământ la noi nu se
face unitar, am reuşit totuşi ca şi rezidenţii cardiologi să facă cel puţin două
luni de stagiu de boli neurovasculare.
Echipa, condiţia succesului
– La
abordarea AVC iau parte mai multe specialităţi: neurologia, cardiologia,
neurochirurgia, radiologia intervenţională... Este, până la urmă, vorba de o
echipă, în care locul fiecăruia pare bine stabilit. Cum decurge această
colaborare?
– Boala vasculară a căpătat o abordare
specială în raport cu alte boli, înainte era tratată de cardiologi, acum
teritoriul s-a delimitat foarte bine, fără să fie neglijat cardiologul,
colaborarea cu el e obligatorie, mai ales că a apărut şi o supraspecializare –
neurocardiologia. E nevoie de o echipă multidisciplinară. După vreo zece
reuniuni comune cu cardiologii, cu discuţii iniţial dure, am conchis că
neurologul specializat în boli neurovasculare nu poate fi înlocuit de
cardiolog. Ideea de echipă include şi omul de laborator, care investighează.
Altfel nu putem obţine rezultate favorabile. Pentru a se normaliza situaţia,
trebuie ca legea sănătăţii să cuprindă un capitol legat de bolile
cardiovasculare. Atenţie, sub această denumire s-a mascat teritoriul
neurovascular zeci de ani. Eu am meritul că le-am separat, dar asta nu rezolvă
problema, pentru că teritoriul neurovascular comportă metodologii proprii. E
nevoie de un capitol special în legislaţie, care înseamnă clădiri, specializări,
perfecţionări, dotări, salarizări preferenţiale, la care se adaugă colaborări
cu toate specialităţile din apropiere, apropo de factorii de risc, şi o
comunicare permanentă, aşa cum eu o fac de 15 ani cu toate societăţile ştiinţifice
din lume. Când un om îşi pierde capul, la propriu, e mult mai rău decât dacă îşi
pierde inima. De fapt, moartea individului e moartea creierului. Criteriile
pentru transplant ţin seama nu de stopul cardiac, ci de moartea cerebrală. Fără
motorul numit inimă nu poţi trăi, dar a trăi doar cu inimă, fără creier, ce e?
Cu siguranţă, creierul e singurul organ care nu va putea fi transplantat.
– Medicii
de familie ştiu că trebuie să monitorizeze tensiunea arterială, unul din
factorii de risc pentru multe boli, inclusiv AVC, la pacienţii lor. Ce altceva
ar mai trebui să facă în acest sens?
– Ar
fi foarte bine dacă medicii de familie ar putea să-şi facă datoria. Când au
pacienţi cu HTA – să descopere HTA, apoi s-o trateze cum trebuie, după recomandările
cardiologului, să acţioneze pe factorii de risc (fumat, obezitate), să facă
prevenţie. Dar dacă au mulţi bolnavi, au timp să le poată face pe toate? Când
fac recomandările, bolnavii le pot urma?
– Care
e rolul medicilor urgentişti în managementul unui AVC?
– În medicina de urgenţă există un capitol
rezervat AVC. Ei trebuie să se orienteze dacă e AVC şi să-l trimită imediat la
unitatea de stroke sau la un centru de neurologie, ei iau măsurile de
resuscitare, de respiraţie, până ajung cu bolnavul la spital.
– Există
discuţii cu privire la tratamentul în stroke, diferenţe între ghidurile de
practică. Aţi introdus în România tromboliza pentru AVC ischemic în 1998,
inspirat de ghidul terapeutic american. În restul Europei a fost adoptată în
2003. Este necesară o uniformizare?
– Ca să se progreseze, să se ajungă la
rezultate mai bune, comunitatea europeană trebuie să nu însemne numai finanţe,
economie, ci să abordeze şi sănătatea, învăţământul. Nu trebuie să dea ceva de
pomană, ci să ajute statele membre să ajungă la un nivel acceptabil al asistenţei
medicale şi sociale. Nu e o nuanţă critică, e un deziderat. Schimbări se fac
izolat, pe cont propriu, între specialişti, dar nu sunt acţiuni ample şi
coordonate. Medicina e un domeniu pe care puţine state l-au luat în seamă, s-au
ocupat mai mult de mediul cultural, dar se uită că şi medicina face parte din
acesta, până la urmă.
Privire în viitor
– Se
discută despre tromboliza intraarterială. Când se utilizează ea? Există şanse
de mărire a ferestrei terapeutice?
– La ora actuală, cea intravenoasă e cea mai
comodă, cu un program foarte riguros de triere, pentru că există riscul de
hemoragie cerebrală; dacă aceasta nu reuşeşte, se trece la tromboliza
intraarterială. Pentru teritoriul vertebro-bazilar, sunt protocoale care permit
să faci de la început tratamentul intraarterial, dar nu mai este non-invaziv,
trebuie să-l faci pe cale angiografică, cateterism prin artera femurală. Din păcate,
substanţele trombolitice – inhibitorul plasminogenului tisular şi altele – dau
rezultate doar în fereastra terapeutică de trei ore în teritoriul carotidian.
Se încearcă o prelungire a ei, tratând bolnavul în perioada de dinainte de a
interveni, prin evitarea edemului cerebral. În viitor, vom asista la utilizarea
unor substanţe care protejează neuronii şi celulele gliale astfel încât să ne
dea posibilitatea, chiar dacă a apărut obstrucţia, să putem interveni şi mai
târziu, cu metodele de repermeabilizare vasculară. Sunt în curs studii care
încearcă să mărească fereastra terapeutică la patru ore şi jumătate - cinci
ore. Există diverse cercetări care urmăresc să protejeze ţesutul, să menţină în
„semiadormire“ celulele nervoase, cu mijloace de protecţie a neuronilor şi a ţesutului
din jur. Dacă optimizezi consumul de oxigen, faci economie şi astfel mai poţi aştepta.
– Ce
progrese credeţi că se vor face în domeniu?
– Este foarte important să se facă
cheltuieli raţionale pentru prevenţia secundară. Se doreşte prevenţia primară.
Altă măsură globală ce ar fi de dorit – să examinezi din punct de vedere
neurovascular populaţia. Se poate spera la o dezvoltare a cercetărilor cu
privire la medicamente care să menţină celulele nervoase într-o activitate puţin
pretenţioasă din punct de vedere energetic, ca să intervii la timp cu
restabilirea fluxului sanguin. Sunt studii cu substanţe care stimulează
angiogeneza, pentru irigarea zonei în suferinţă. Unele cercetări folosesc
metode care să forţeze bariera hematoencefalică, să lase să treacă oxigenul,
glucoza şi substanţele neuroprotectoare. Sunt şi metode care folosesc
hipotermia pentru reducerea consumului energetic, s-a ajuns la concluzia că scăderea
temperaturii creierului cu un grad scade mortalitatea globală cu 1%. Cercetările
care vizează biologia celulară în zona de infarct şi cea de penumbră sunt
experimentale, rezultatele nu se pot încă transpune la om. E nevoie de studii
clinice, poate vom asista la realizarea unei substanţe, un producător de
energie locală, care să fie utilizată de ţesut înainte de a intra în somnolenţă,
generator de oxigen şi glucoză. Se speră progrese şi de natură chirurgicală, se
imaginează intervenţii la nivelul circulaţiei intracraniene, prin anastomoze.
În cercetări pe voluntari se foloseşte aşa-zisa terapie hiperbară, oxigen cu
presiune mare. Fenomenele de compensare hemodinamică trebuie respectate şi
stimulate. 60–70% din bolnavii cu infarct cerebral care erau normotensivi, după
infarctul cerebral fac HTA. Înainte, toată lumea se repezea să scadă TA,
bolnavul intra în comă. Eu nu făceam asta, profesorul Sager îmi spunea: „foarte
bine“, mă lăsa. HTA se scade treptat, puţin, deoarece e mecanism de adaptare,
compensator. O preocupare de mare viitor există în legătură cu markerii
biologici de prognostic. Suntem într-o fază insuficient de bine dezvoltată.
Medicina se va afla într-un impas de dezvoltare pentru că vor apărea elemente
noi: structuri virale noi, schimbări meteo, modificări genetice induse pe căi
pe care nici nu le ştim, poluare...
– Ce-i
de făcut?
– Concluzionând, în ceea ce ne priveşte,
trebuie recunoscută importanţa domeniului, delimitarea lui, dar în cooperare cu
cardiologia. E nevoie să se înfiinţeze centre zonale, unităţi de stroke, cu
specialişti competenţi în domeniul neurovascular, să se facă profilaxie
secundară, iar pentru boli frecvente – profilaxie primară, educaţia sanitară a
populaţiei, încă din şcoală. Stimularea medicilor, mişcare comunitară, internaţională,
colaborare medicală, schimb de conferinţe, publicaţii, experienţă, practici
medicale reciproce – sunt deziderate foarte folositoare progresului. Sistemul
educaţional să introducă modalităţi de verificare a competenţei pe tot
parcursul formării. E nevoie ca toate acestea să fie dorite, voite şi de cei
care decid.
.jpg)
