Acasă
Comunicare cu beneficii economice
Prof. dr. Gabriel M. GURMAN
vineri, 20 ianuarie 2017
Cu totul
întâmplător am găsit citatul alăturat, emis de Richard
Gunderman,
un eminent medic și profesor american, cunoscut nu numai în
domeniul radiologiei și pediatriei, dar mai ales în cel al
educației medicale. Cunoscutul său volum „We
make a life by what we give”
cuprinde o serie de reflecții legate de ideea (ce-i aparține) că
omul care se dedică ajutorării semenului său își trage seva din
faptul că poate oferi sprijin și înțelegere pentru cel în
suferință. Am citit și recitit fraza alăturată și, deși
subiectul este pe cât de real, tot pe atât de trist și de
îngrijorător, inițial hotărâsem să renunț la a dezvolta tema
enunțată de Gunderman. Mi-am spus că, pe de o parte, fenomenul e
cunoscut, adică noi, doctorii, avem din ce în ce mai puțin timp
pentru pacientul aflat în îngrijirea noastră, iar, pe de altă
parte, mă întrebam ce poate face medicul în fața acestei
atmosfere în care fiecare dintre noi e obligat să „producă”
cât mai mult în cât mai puțin timp și cu cât mai puține
cheltuieli. Un articol publicat recent în presa medicală americană
m-a făcut însă să mă reîntorc la citatul lui Gunderman. Cei
trei autori (Kaplan, Haas și Warsh) aduc, în articolul „Adding
value by talking more”
(N Engl J Med. 2016 Nov 17), argumente convingătoare că simpla
conversație cu pacientul produce rezultate pozitive relativ ușor de
măsurat. Și nu e vorba numai de efectul pozitiv asupra situației
psihologice și clinice a pacientului, dar și (cum să lipsească
acest aspect dintr-un articol american?!) de o substanțială
economie bugetară. Nu era nevoie de niciun argument suplimentar
pentru a dovedi că o bună și eficientă comunicare cu pacientul
are ca rezultat îmbunătățirea stării sale de spirit, inspiră un
optimism bazat pe fapte și încurajează pacientul să colaboreze cu
echipa ce-l tratează. Dar un efect financiar pozitiv?!
Iată un exemplu elocvent.
Necesitatea de a crea o fistulă arteriovenoasă pentru hemodializă,
cu câteva luni înaintea de începerea tratamentului, obligă
medicul curant să inițieze o discuție cu pacientul în cauză cu
mult înaintea începerii tratamentului, cu scopul de a-l convinge de
importanța unei intervenții chirurgicale efectuate cu luni de zile
înainte ca fistula să fie folosită. Nu e ușor să convingi un
pacient, deja înfricoșat de situația sa medicală și de
necesitatea unui tratament de lungă durată, să accepte o
intervenție chirurgicală „inutilă” pentru un număr bun de
luni. Ei bine, calcule efectuate pe pacienți cu insuficiență
renală cronică și la care primele ședințe de hemodializă s-au
efectuat prin cateter și nu printr-o fistulă deja existentă arată
o creștere substanțială a proporției de complicații (pe primul
loc, infecțiile) al căror tratament poate ajunge la 20.000 de
dolari pentru fiecare pacient, cheltuială evitabilă în cazul în
care hemodializa se efectua de la bun început prin fistula
artificială.
Date culese din secțiile de
ortopedie indică o reală îmbunătățire a rezultatelor
tratamentului în cazul în care personalul mediu poartă discuții
practice cu pacientul ce va fi operat, cu scopul de a explica natura
intervenției chirurgicale și fazele recuperării postoperatorii.
Pacienții expuși la asemenea discuții prezintă mai puține
complicații, durata lor de internare e redusă și (nu e de mirare)
costul tratamentului postoperator e substanțial redus. Participarea
pacientului la luarea deciziilor terapeutice a fost dintotdeauna
considerată un factor care influențează pozitiv rezultatul
tratamentului. Dar un studiu publicat în urmă cu zece ani a dovedit
că evoluția postoperatorie a operațiilor pe articulația umărului
e mai costisitoare în cazul în care pacientul nu a fost implicat în
luarea unor decizii terapeutice legate de maladia sa și de viitoarea
intervenție.
Comunicarea legată de starea
pacientului nu se limitează la convorbiri directe, față în față
cu medicul curant. Se pare că nu mai puțin importantă este
discuția multidisciplinară a unui caz care depășește limitele
unei singure specialități medicale. În atmosfera în care acționăm
în prezent, consultul dintr-o altă specialitate se rezumă la un
scurt sumar pe foaia de observație a pacientului sau pe calculator.
Aceasta pare a fi singura legătură, în marea majoritate a
cazurilor, dintre medicul curant și specialistul chemat să-și
expună părerea. Dar datele provenite dintr-un cunoscut centru
oncologic american indică avantajele contactului direct între
diverși specialiști, implicați toți în tratamentul unui anumit
pacient. Calculele (iarăși, această vizibilă și binefăcătoare
tendință de a întări păreri prin obținerea de cifre!) indică
un fapt interesant: un caz simplu nu necesită mai mult de unu-două
minute de discuții între specialiști, iar unul foarte complicat
are nevoie de nu mai mult de cinci-zece minute în care se discută
diversele opțiuni terapeutice, cu mențiunea că toți participanții
la discuții cunosc în amănunțime detaliile cazului. Asemenea
discuții evită tratamente inutile și costisitoare și suferințe
nejustificate ale pacientului.
Cu alte
cuvinte, expresia bine-cunoscută „time
is money”
capătă, în lumina acestor studii, o nuanță complet nouă:
investiția de timp în comunicarea cu pacientul și în discuțiile
interdisciplinare economisește resurse financiare. Și atunci, cum
se face că, în această atmosferă în care practicianul se vede
pus în fața unor date irefutabile, toate ducând la concluzia
necesității comunicării cu pacientul, Gunderman remarcă continuul
declin al relației medic–pacient?
Asistăm la un proces de durată,
care până la urmă va produce schimbări radicale în mentalitatea
medicului și a administrației medicale. Am folosit cuvântul
„proces” și nu „revoluție” pentru că schimbarea
mentalității și atitudinii clasice, inflexibile nu survine peste
noapte și nici nu se produce ca urmare a unor decizii administrative
venite „de sus”. E nevoie de o activitate educativă, într-un
mediu în care prezența inovatorilor, a deschizătorilor de drumuri
e crucială și activitatea lor va fi mult mai eficace decât simple
acte administrative, aruncate la coșul de gunoi al memoriei
medicului, și așa presat de lipsa de timp.
Dar mai există un aspect care nu
poate fi subestimat. În realitatea „pieței libere”, concurența
dintre diferite instituții medicale trebuie să-și pună amprenta
pe atitudinea medicului și a personalului auxiliar față de
pacient. N-aș dori decât să amintesc inițiativa unor spitale
americane (n-am ce face, iarăși America!) de a decide (și de a
face public) luarea de măsuri practice care să evite, prin mijloace
terapeutice cunoscute, orice durere acută mai puternică decât cea
de gradul 3, pe o scală de la 0 la 10. Oare mai e nevoie de a aminti
că această decizie, de a încorpora eficiența tratamentului
durerii acute pe lista parametrilor care caracterizează eficiența
unui spital, a dus la extinderea inițiativei la marea majoritate a
spitalelor americane?
Un ultim amănunt, de data aceasta
din Israel. În urmă cu zeci de ani, pacientul israelian afiliat la
o societate de asigurare (care, în această țară, oferă
asiguratului și asistență medicală) nu putea să treacă la altă
societate fără să-și piardă din drepturile provenite din
„vechime”. Această stare de lucruri a împiedicat timp de
decenii concurența dintre societățile de asigurare, care au
considerat cetățeanul ca fiind „proprietatea” lor. Doar
schimbarea legislației, care acum permite libera trecere de la o
societate la alta la fiecare șase luni, a obligat administrația de
asigurări medicale să ia măsuri pentru îmbunătățirea
atitudinii față de pacient și pentru atragerea de noi asigurați.
Piața liberă, o spun economiștii,
are nenumărate dezavantaje. Fostul președinte al Israelului, Șimon
Peres, numea societatea de acest tip „capitalism porcesc”. Dar
asta nu înseamnă că ne putem permite să ignorăm avantajele –
multe sau puține – oferite de o economie liberă, în care
cetățeanul este principalul beneficiar al concurenței. În cazul
nostru, cetățeanul se află într-o situație precară: e bolnav și
are nevoie de tratament adecvat. Iar acest tratament include aspecte
psihologice, dar și măsuri care, corect aplicate, permit și o mai
bună folosire a fondurilor, de prea multe ori insuficiente. Ceea ce
mă face să mă opun propriei mele opinii exprimate la începutul
acestor rânduri: am convingerea că multe lucruri se află în
mâinile noastre și pot fi folosite cu iscusință spre binele
pacientului și spre satisfacția noastră profesională!
|
„În
aceeași măsură în care numărul clinicienilor e în continuă
creștere, relația dintre pacient și doctorul său |
