Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă

Creierul, sângele şi tensiunea arterială

   O serie de cercetări importante au fost date publicităţii în ultimele zile, privind accidentele cerebrale vasculare. De altfel, volumul uriaş de date care se acumulează continuu în domeniul sănătăţii cerebrovasculare face necesară actualizarea abordării clinice a patologiei – de către neurolog, în primul rând, dar şi de neurochirurg, intensivist, cardiolog, internist sau medicul de familie. Recomandările de uz practic şi clarificările teoretice sunt, de altfel, apanajul rubricii foarte apreciate de cititorii noştri – „Creierul vascular“, susţinută de acad. Constantin Popa. În acest spaţiu însă, vom semnala pe scurt doar câteva date „fierbinţi“ privind accidentele vasculare cerebrale (AVC).
   Începem prin a nota publicarea unui nou ghid1 publicat marţi (28 mai) de American Academy of Neurology (AAN) în revista proprie, Neurology. O comisie AAN a evaluat, pe baza dovezilor existente, managementul periprocedural al medicaţiei antitrombotice la pacienţii cu boală cerebrovasculară ischemică. Clinicienilor li se recomandă să pună în balanţă riscul de sângerare dat de terapia medicamentoasă şi cel de accidente tromboembolice la întreruperea acesteia. Aflăm, din noul ghid, că: • pacienţii cu AVC ischemic care suferă intervenţii stomatologice pot continua terapia cu aspirină (nivelul A) • ar trebui, probabil, să continue tratamentul cu aspirină pacienţii care suferă chirurgia cataractei, anestezie oculară invazivă, proceduri dermatologice, biopsie prostatică ghidată prin ecografie transrectală, proceduri spinale sau epidurale, chirurgia tunelului carpian (nivelul B) • tratamentul cu warfarină ar trebui să fie continuat de rutină în timpul procedurilor dentare (nivelul A) şi, probabil, şi pentru cele dermatologice (nivelul B). Nu sunt suficiente dovezi pentru a formula indicaţii în cazul tratamentului periprocedural cu heparină la pacienţii post-AVC ischemic. Desigur, specialiştilor interesaţi le recomandăm lectura atentă a acestui ghid.
   Un foarte interesant studiu2 publicat lunea aceasta (27 mai) în Canadian Medical Association Journal evaluează eficacitatea sistemului de stroke din Ontario (cea mai populată provincie canadiană, cu 13,5 milioane de locuitori, la o suprafaţă de 4,5 ori mai mare decât cea a României); în Ontario, în anul 2005, a fost implementată o strategie regionalizată de tratament al accidentelor vasculare cerebrale – sunt 11 regiuni, fiecare cu câte un centru de stroke şi un director care coordonează managementul acestei patologii. Studiind o perioadă de zece ani, cuprinsă între 2001 şi 2010, autorii studiului au putut face comparaţii relevante între perioada de dinainte şi cea de după intrarea în funcţiune a sistemului regional. În total, au fost 243.287 de consultaţii acordate pentru AVC acut sau atac ischemic tranzitoriu; 40% din pacienţi înainte 2005 şi 46,5% după acest an au beneficiat de îngrijirile acordate de centrele regionale de stroke. De asemenea, mortalitatea prin AVC în primele 30 de zile a scăzut: 38,3% înainte vs. 34,4% după implementare, în AVC hemoragic; 16,3% înainte de 2005 vs. 15,7%% după 2005, în AVC ischemic. Implementarea sistemului regional de stroke a fost asociată cu creşterea marcată a proporţiei pacienţilor care au beneficiat de neuroimagistică, terapie trombolitică, îngrijire într-o unitate de stroke şi terapie antitrombotică. Cu alte cuvinte, implementarea sistemului a adus cu sine o mai bună îngrijire a pacienţilor, dar şi a rezultatelor post-AVC. Nu putem decât să ne întrebăm de ce Ministerul Sănătăţii, deşi a primit propunerea de organizare a unui sistem naţional de stroke de mai bine de şapte ani (după ştiinţa noastră), nu a găsit resursele sau voinţa necesare pentru o astfel de acţiune. Mai ales că statisticile indică mortalitate şi morbiditate constant mari, în România, prin boli cerebrovasculare.
   Nu putem să nu semnalăm, cu această ocazie, şi rezultatele studiului clinic de fază 3 INTERACT2, publicate3 miercuri (29 mai) în New England Journal of Medicine. Pentru a cerceta beneficiul scăderii rapide a tensiunii arteriale la pacienţii cu AVC hemoragic, a fost studiat un lot de 2.839 de pacienţi cu hemoragie intracerebrală spontană, în primele şase ore de la producerea AVC, care prezentau valori crescute ale TA. Aceştia au fost randomizat trataţi fie cu scăderea TA sistolice la valori sub 140 mm Hg într-o oră, fie, aşa cum scrie în ghiduri, cu scăderea Tas sub 180 mm Hg (la aceasta adăugându-se, desigur, tratamentul recomandat de medic). Rezultatul principal urmărit a fost reducerea mortalităţii sau a dizabilităţii majore (evaluate prin scorul Rankin modificat). Mortalitatea a fost semnificativ la fel în cele două grupuri (11,9% vs. 12%), dar scorul Rankin modificat a fost doar cu puţin mai bun la lotul tratat intensiv, însă semnificativ statistic. Cu alte cuvinte, scăderea abruptă a TA la pacienţii cu hemoragie cerebrală nu s-a reflectat în reducerea semnificativă a mortalităţii sau a dizabilităţii severe. Comentând rezultatele obţinute în INTERACT2, dr. Jennifer Frontera4, de la Cleveland Clinic, pune scorul Rankin mai bun, obţinut la pacienţii trataţi intensiv, nu atât pe seama efectelor cerebrale ale valorilor TA (sub 140 mm Hg), cât poate pe seama unor efecte sistemice în măsură să influenţeze recuperarea. Tot ea subliniază însă un aspect important: siguranţa tratamentului intensiv, neexistând diferenţe semnificative între cele două loturi studiate în privinţa deteriorării neurologice, a expansiunii hemoragiei cerebrale, a producerii AVC ischemic sau a evenimentelor cardiovasculare, ori a hipotensiunii arteriale severe,în concordanţă cu studiile imagistice, care nu au evidenţiat vreo zonă de penumbră ischemică în jurul hematomului intracerebral.
   Încheiem periplul nostru prin noutăţile privind accidentele vasculare cerebrale cu rezultatele unui original studiu5 publicat tot în New England Journal of Medicine de săptămâna aceasta. Autorii au găsit că AVC a fost principala cauză de internare, la călătorii a căror stare de sănătate i-a transformat în urgenţe medicale în timpul zborului cu avionul. Cazurile sunt însă puţine (o urgenţă medicală la 604 zboruri, în SUA) şi, în aproape jumătate din situaţii, primul ajutor este acordat de un călător medic, aterizarea de urgenţă a avionului fiind necesară la doar 7,3% din cazurile apărute în zbor. În fine, decesul s-a produs la 0,3% din urgenţele medicale apărute în avion. În general însă, doar unul din patru pacienţi a ajuns la spital, cele mai multe alarme fiind date de sincope, simptome respiratorii sau gastrointestinale, tratate uşor de medicii prezenţi din întâmplare în acelaşi avion.
1. Armstrong MJ, Gronseth G, Anderson DC, Biller J, Cucchiara B, Dafer R, Goldstein LB, Schneck M, Messé SR. Summary of evidence-based guideline: Periprocedural management of antithrombotic medications in patients with ischemic cerebrovascular disease. Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2013 May 28;80(22):2065-9

2. Kapral MK, Fang J, Silver FL, Hall R, Stamplecoski M, O’Callaghan C, Tu JV. Effect of a provincial system of stroke care delivery on stroke care and outcomes. CMAJ. 2013 May 27

3. Anderson CS, Heeley E, Huang Y, Wang J, Stapf C, Delcourt C, Lindley R, Robinson T, Lavados P, Neal B, Hata J, Arima H, Parsons M, Li Y, Wang J, Heritier S, Li Q, Woodward M, Simes RJ, Davis SM, Chalmers J (for the INTERACT2 Investigators). Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage.
N Engl J Med. 2013 May 29

4. Frontera JA. Blood pressure in intracerebral hemorrhage - how low should we go? N Engl J Med. 2013 May 29

5. Peterson DC, Martin-Gill C, Guyette FX, Tobias AZ, McCarthy CE, Harrington ST, Delbridge TR, Yealy DM. Outcomes of medical emergencies on commercial airline flights. N Engl J Med. 2013 May 29

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.