Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE

Diagnostice dificile, definiţii clare şi mortalitate (încă) ridicată

Viața Medicală
Dr. Aurel F. MARIN joi, 19 septembrie 2013
Ajunsă la a opta ediţie, Şcoala de vară internaţională de neurologie s-a desfăşurat anul acesta în organizarea Societăţii pentru Studiul Neuroprotecţiei şi Neuroplasticităţii (SSNN), sub egida Societăţii de Neurologie din România (SNR), a Societăţii de Neuropatie Diabetică şi a Academiei de Ştiinţe Medicale, cu girul academic oferit de UMF „Iuliu Haţieganu“ Cluj-Napoca, Universitatea din Tel Aviv, Universitatea din Uppsala şi Universitatea „Donau“ din Krems. Coordonatorii programului au fost, ca şi la ediţiile anterioare, prof. dr. Natan Bornstein, preşedintele Asociaţiei de Neurologie din Israel şi vicepreşedinte al World Stroke Organization, şi prof. dr. Dafin Mureşanu, preşedintele SNR şi SSNN.
Am selectat, pe câteva din principalele teme abordate, o serie de idei şi concluzii care vor fi cu siguranţă de interes nu doar pentru neurologii români, dar şi pentru medicii de alte specialităţi şi, mai mult, constituie o lectură recomandată şi pentru decidenţii din sistemul nostru de sănătate.

 

Boala Parkinson

   Conform definiţiei clinice, boala Parkinson este o afecţiune progresivă, cu debut la vârsta adultă, predominant motorie, care combină două sau mai multe din următoarele: bradikinezie, tremor în repaus, rigiditate a membrelor, instabilitate posturală (tardiv). Terapeutic, este specific răspunsul marcat şi susţinut la administrarea de levodopa. Este important însă să cunoaştem – subliniază prof. dr. Amos Korczyn (Tel Aviv) – eterogenitatea Fig. 1 – Definirea regulilor procesului de neuroreabilitareacestei boli. Nu doar că forma sporadică de Parkinson este rezultatul unei combinaţii de factori, dar şi prezentarea clinică poate fi diferită, după predominanţa unor simptome: cu tremor, tipul rigid-akinetic, cu instabilitate posturală sau cu parkinsonism al trenului inferior.
   Diagnosticul precoce poate fi dificil, mai ales că simptomele motorii pot fi frecvent precedate de simptome non-motorii (disfuncţie olfactivă, constipaţie, depresie, tulburări ale somnului REM, dermatită seboreică, acuze senzoriale, personalitate premorbidă), iar manifestările tipice pot fi trecute cu vederea într-o primă fază. Apoi, în fazele tardive, majoritatea pacienţilor cu boală Parkinson vor dezvolta demenţă; atunci când deteriorarea cognitivă apare precoce, se vorbeşte despre demenţă cu corpi Lewy, chiar dacă substratul patologic este acelaşi, iar diferenţierea este una subiectivă.
   Lucrurile se complică pentru clinician atunci când trebuie să formuleze diagnosticul, deoarece sunt numeroase etiologii care se manifestă prin sindrom parkinsonian: infecţioase, toxice, traumatice, vasculare, degenerative (aici este inclusă şi boala Parkinson propriu-zisă), genetice. Mai mult, în privinţa cazurilor genetice apar diferenţieri nu doar în genele implicate şi în expresia acestora, dar şi între genotip şi fenotip.
   Teoriile patogenice din boala Parkinson indică o afectare a plasticităţii sinaptice a neuronilor din ganglionii bazali, iar acest subiect a fost dezvoltat pe larg de prof. dr. Dafin Mureşanu (Cluj-Napoca).

Neuroreabilitarea

   În medicina „acută“, abordarea se bazează pe o definiţie nosologică clară, urmată de o serie întreagă de proceduri diagnostice bine codificate, care conduc către un tratament îndreptat împotriva mecanismelor cunoscute şi simptomelor bolii. Întregul proces terapeutic este monodimensional, centrat de diagnostic şi de entitatea nosologică iniţială. Prof. dr. Volker Hömberg (Bad Wimpfen) pune această abordare în contrast cu reabilitarea medicală, comprehensivă. Trebuie luate în consideraţie, conform acestei abordări, circumstanţele sociale şi de mediu, dar şi tradiţiile specifice fiecărui pacient. Tratamentul de reabilitare nu este condus atât de diagnosticul formulat, ci mai degrabă de echilibrul dintre ceea ce pacientul este capabil să realizeze şi ceea ce nu-i este accesibil, în diversele domenii comportamentale.
   Una dintre problemele neuroreabilitării, în Europa, constă în definirea rolurilor pe care trebuie să le joace specialistul neurolog şi cel în reabilitare medicală, prin contribuţiile lor la procesul de reabilitare neurologică.
   În plus, pentru necesara evaluare nu doar a pacientului, ci şi a eficienţei procesului de reabilitare medicală, trebuie utilizate instrumenteFig. 2 – Exerciţiile incluse în procesul de reabilitare trebuie optimizate, pentru obţinerea celor mai bune rezultate standardizate, care iau în considerare nu doar starea de sănătate a pacientului, ci şi aspectele legate de funcţionarea acestuia, cele care descriu nevoile şi scopurile fiecărei persoane, pentru a putea ajunge la un compromis, anume de a atinge unele din scopurile propuse, în funcţie de posibilităţile specifice, asigurând astfel o lărgire a accesului pacientului la comportamentele şi activităţile dorite. Instrumentul creat şi recomandat în acest sens de Organizaţia Mondială a Sănătăţii este Clasificarea Internaţională a Funcţionării (CIF), care ia în calcul deopotrivă funcţiile şi structurile organismului, activităţile şi participarea. Revenind la opoziţia dintre modelul acut de boală şi abordarea comprehensivă a reabilitării, este important de reţinut că, prin utilizarea CIF, este favorizată aceasta din urmă, reflectând modelul de boală bio-psiho-social, şi nu doar o abordare pur biologică, în care substratul morfologic nu este corelat cu funcţionarea organismului şi cu contextul în care aceasta se produce. Nu în ultimul rând, CIF este un bun instrument pentru obţinerea de date şi dovezi care să fundamenteze regulile şi procedurile recomandate în neuroreabilitare (fig. 1).

Prognostic şi scop

   În procesul de reabilitare, stabilirea adecvată a scopului ce trebuie atins şi monitorizarea atentă a procesului este esenţială, atrage atenţia dr. Dana Boering (Meerbusch). Identificarea scopului reabilitării trebuie să aibă în vedere trei caracteristici: acestea să fie accesibile, dar nici prea uşoare, nici prea dificile (fig. 2); să fie specifice (definite clar, concret, cu durata bine stabilită); să fie participative (cu implicarea nemijlocită a pacientului). Este interesant cum reabilitarea urmează un model de business obişnuit. Astfel, rezultatele cele mai bune se obţin atunci când sunt stabilite scopuri specifice şi realizabile, fără atitudini negative şi criticism excesiv; managerul (clinicianul) este cel care ajută la realizarea planului, receptiv la propuneri şi capabil să conducă procesul; evaluarea progresului se face la toate nivelurile (manager/clinician, respectiv subordonaţi/pacient), iar rezultatele evaluării servesc la stabilirea unor noi obiective. Procesul de reabilitare trebuie gândit în urma unei evaluări şi este obligatoriu urmat de o nouă evaluare; pe baza primei evaluări se stabileşte scopul şi apoi se realizează intervenţia propriu-zisă, iar după evaluarea finală procesul se reia.
   Prognosticul nu trebuie confundat cu scopul procesului de reabilitare, avertizează prof. dr. Heinrich Binder (Viena). Primul este un rezultat pasiv, în vreme ce al doilea se obţine activ (fig. 3). Specific neuroreabilitării este tocmai faptul că un prognostic nu poate fi formulat cu acurateţe în faza acută a unui accident vascular cerebral sau a unui traumatism cerebral. Chiar şi prin utilizarea celor mai avansate metode diagnostice, inclusiv Fig. 3 – Reabilitarea este un proces activimagistică funcţională, incertitudinea reabilitării rămâne. Raţiunile ţin, desigur, de faptul că procesul de neuroplasticitate diferă de la un individ la altul, chiar dacă stimulii pot fi aceiaşi, iar arta conducerii neuroreabilitării constă tocmai în posibilitatea de a modula acest proces de neuroplasticitate şi recuperare funcţională.

Cordul şi creierul

   Plecând de la constatarea că aproximativ un sfert din toate accidentele vasculare cerebrale ischemice sunt de cauză cardioembolică, prof. dr. Natan Bornstein (Tel Aviv) aprofundează relaţia dintre prevenţia AVC şi fibrilaţia atrială. Această patologie cardiacă este un factor de risc independent pentru AVC ischemice, ducând la creşterea de până la şase ori a riscului de producere a acestora. Mai mult, în absenţa tratamentului antitrombotic, riscul recurenţei AVC la pacienţii cu fibrilaţie atrială ajunge la 12% pe an şi circa o treime din pacienţii cu această patologie vor suferi, în absenţa tratamentului anticoagulant, un accident vascular cerebral ischemic.
   Dovezile de tip A arată că administrarea de anticoagulante (warfarină) reduce riscul de AVC la pacienţii cu fibrilaţie atrială cu 70%, în vreme ce administrarea de aspirină reduce acelaşi risc cu doar 20%. Anticoagulantul însă are un risc mare de sângerare (fig. 4), dacă se depăşeşte intervalul INR de 2,0–3,0 (ţinta: 2,5). Speranţa vine de la noile anticoagulante orale – dabigatran, rivaroxaban şi apixaban, aprobate sau în curs de aprobare în numeroase ţări, pentru prevenţia AVC în fibrilaţia atrială. Acestea sunt asociate cu rate similare de accidente ischemice şi hemoragice, însă pot fi administrate în doze fixe şi nu este necesară monitorizarea de rutină a coagulării. Singura problemă majoră a acestor noi anticoagulante o reprezintă absenţa unui antidot, care să fie administrat în cazul în care se produce un accident hemoragic.

Unităţile de stroke

Pentru îngrijirea optimă a pacienţilor cu accidente vasculare cerebrale, importantă este existenţa unui sistem dedicat, bine organizat. Restrângerea intervalului în care se poate interveni prin tromboliză, în AVC ischemic, la patru ore sau chiar mai puţin, face ca recunoaşterea patologiei acute, transportul de urgenţă la spital şi – mai ales – existenţa unor unităţi specializate (aşa-numitele „unităţi de stroke“) să devină esenţiale pentru supravieţuirea şi reabilitarea pacienţilor cu AVC ischemic. Prof. dr. Michael Brainin a fost implicat în organizarea unui astfel de sistem în Austria (fig. 5), sistem care ar putea servi ca model (chiar dacă suprafaţa Austriei este de doar un sfert din cea a României) şi pentru iniţierea unei astfel de reţele în ţara noastră. Existenţa unităţii pentru AVC are cel mai important efect asupra morbidităţii şi mortalităţii specifice, reducând cu aproximativFig. 4 – Riscul de AVC şi de hemoragie majoră la pacienţii cu fibrilaţie atrială trataţi cu warfarină 10% aceste consecinţe (tromboliza izolată are un impact de doar 1,4%). Pentru a fi autorizată să funcţioneze, o unitate de stroke din Austria trebuie să îndeplinească următoarele condiţii: să aibă patru-opt paturi destinate exclusiv cazurilor de AVC, într-un departament de neurologie; medicul responsabil să fie specialist neurolog; cel puţin un rezident neurolog să fie prezent la orice moment al zilei; specialistul în medicină internă trebuie să fie disponibil (chiar şi de gardă la domiciliu) în orice moment al zilei; dotarea cu personal trebuie să includă cel puţin un asistent medical pentru fiecare pat al unităţii de stroke; unitatea trebuie să aibă încadraţi un fizioterapeut, un ergoterapeut şi un logoped. Dotările unităţii de stroke includ echipamente pentru monitorizare ECG, respiratorie şi pulsoximetrică; CT disponibil în orice moment al zilei; IRM disponibil cel puţin în timpul orelor normale de lucru; unitate de terapie intensivă existentă în acelaşi spital; secţie de neurochirurgie la o distanţă de cel mult 30 de minute; investigaţii angiografice digitale disponibile la o distanţă de cel mult 30 de minute.
   Recomandările profesorului austriac vizează nu doar înfiinţarea unităţilor de stroke, ci şi a registrelor specifice, cu monitorizarea ratelor de tromboliză, recunoaşterea şi tratarea complicaţiilor, tranziţia precoce către reabilitare. Mai ales că România se numără printre statele lumii cu cea mai mare mortalitate prin AVC, peste 150 de decese anual la 100.000 de locuitori (fig. 6).
   Despre nevoia de a identifica metode terapeutice capabile să limiteze afectarea cerebrală după un AVC şi totodată să promoveze recuperarea motorie prin activarea mecanismelor neuroprotectoare şi neurorestauratorii a vorbit prof. dr. Dafin Mureşanu (Cluj-Napoca). Neurorecuperarea este stimulată prin intervenţii farmacologice, activitate fizică, stimulare electromagnetică, sprijin psihologic, stimulare de mediu sau orice combinaţie a Fig. 5 – Reţeaua de unităţi de stroke din Austriaacestora. De interes ar fi agenţii terapeutici biologici, pentru efectele modulatoare şi multimodale, care acţionează pleiotropic neuroprotector şi ca modulatori ai neuroplasticităţii.

Neuropatia diabetică

   Despre complicaţiile neurologice ale diabetului a vorbit prof. dr. Amorin Popa (Oradea), care a prezentat şi posibilităţile terapeutice disponibile pentru a contracara acumularea produşilor intermediari ai glicozilării. Tratamentul neuropatiei diabetice a fost pe larg abordat de prof. dr. Ovidiu Băjenaru (Bucureşti) şi de conf. dr. Bogdan Popescu (Bucureşti), în vreme ce relaţia dintre neuropatia diabetică şi plasticitatea sistemului nervos central a fost explorată deFig. 6 – Mortalitatea prin accidente vasculare cerebrale prof. dr. Dafin Mureşanu (Cluj-Napoca).
   Programul ştiinţific a fost completat cu subiecte precum boala Alzheimer, scleroza multiplă, statistica medicală, traumatismele craniocerebrale etc.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Prof. dr. Dafin Mureşanu

 

   „Şcoala internaţională de neurologie – programul în limba engleză, aflată astăzi în cel de-al optulea an de dezvoltare, este recunoscută şi apreciată în toată lumea şi de cele mai importante societăţi ştiinţifice de specialitate.
   Vom continua să dezvoltăm şi programul rusofon, pe care îl organizăm în parteneriat cu toate societăţile naţionale din ţările vorbitoare de limba rusă. Acesta se desfăşoară în fiecare toamnă (în 2013 este programat pentru 10–13 octombrie), la Sevastopol, ca o punte între Est şi Vest.“
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.