Ajunsă la a opta ediţie, Şcoala de vară internaţională de
neurologie s-a desfăşurat anul acesta în organizarea Societăţii pentru
Studiul Neuroprotecţiei şi Neuroplasticităţii (SSNN), sub egida Societăţii de
Neurologie din România (SNR), a Societăţii de Neuropatie Diabetică şi a
Academiei de Ştiinţe Medicale, cu girul academic oferit de UMF „Iuliu Haţieganu“
Cluj-Napoca, Universitatea din Tel Aviv, Universitatea din Uppsala şi
Universitatea „Donau“ din Krems. Coordonatorii programului au fost, ca şi la
ediţiile anterioare, prof. dr. Natan
Bornstein, preşedintele Asociaţiei de Neurologie din Israel şi vicepreşedinte
al World Stroke Organization, şi prof.
dr. Dafin Mureşanu, preşedintele SNR şi SSNN.
Am selectat, pe câteva din principalele teme
abordate, o serie de idei şi concluzii care vor fi cu siguranţă de interes nu
doar pentru neurologii români, dar şi pentru medicii de alte specialităţi şi,
mai mult, constituie o lectură recomandată şi pentru decidenţii din sistemul
nostru de sănătate.
Boala
Parkinson
Conform definiţiei clinice, boala Parkinson
este o afecţiune progresivă, cu debut la vârsta adultă, predominant motorie,
care combină două sau mai multe din următoarele: bradikinezie, tremor în
repaus, rigiditate a membrelor, instabilitate posturală (tardiv). Terapeutic,
este specific răspunsul marcat şi susţinut la administrarea de levodopa. Este
important însă să cunoaştem – subliniază prof. dr. Amos Korczyn (Tel Aviv) –
eterogenitatea 
acestei boli. Nu doar că forma sporadică de Parkinson este
rezultatul unei combinaţii de factori, dar şi prezentarea clinică poate fi
diferită, după predominanţa unor simptome: cu tremor, tipul rigid-akinetic, cu
instabilitate posturală sau cu parkinsonism al trenului inferior.
Diagnosticul
precoce poate fi dificil, mai ales că simptomele motorii pot fi frecvent
precedate de simptome non-motorii (disfuncţie olfactivă, constipaţie, depresie,
tulburări ale somnului REM, dermatită seboreică, acuze senzoriale,
personalitate premorbidă), iar manifestările tipice pot fi trecute cu vederea
într-o primă fază. Apoi, în fazele tardive, majoritatea pacienţilor cu boală
Parkinson vor dezvolta demenţă; atunci când deteriorarea cognitivă apare
precoce, se vorbeşte despre demenţă cu corpi Lewy, chiar dacă substratul
patologic este acelaşi, iar diferenţierea este una subiectivă.
Lucrurile
se complică pentru clinician atunci când trebuie să formuleze diagnosticul,
deoarece sunt numeroase etiologii care se manifestă prin sindrom parkinsonian:
infecţioase, toxice, traumatice, vasculare, degenerative (aici este inclusă şi
boala Parkinson propriu-zisă), genetice. Mai mult, în privinţa cazurilor
genetice apar diferenţieri nu doar în genele implicate şi în expresia acestora,
dar şi între genotip şi fenotip.
Teoriile
patogenice din boala Parkinson indică o afectare a plasticităţii sinaptice a
neuronilor din ganglionii bazali, iar acest subiect a fost dezvoltat pe larg de
prof. dr. Dafin Mureşanu (Cluj-Napoca).
Neuroreabilitarea
În
medicina „acută“, abordarea se bazează pe o definiţie nosologică clară, urmată
de o serie întreagă de proceduri diagnostice bine codificate, care conduc către
un tratament îndreptat împotriva mecanismelor cunoscute şi simptomelor bolii.
Întregul proces terapeutic este monodimensional, centrat de diagnostic şi de
entitatea nosologică iniţială. Prof. dr. Volker Hömberg (Bad Wimpfen) pune
această abordare în contrast cu reabilitarea medicală, comprehensivă. Trebuie
luate în consideraţie, conform acestei abordări, circumstanţele sociale şi de
mediu, dar şi tradiţiile specifice fiecărui pacient. Tratamentul de reabilitare
nu este condus atât de diagnosticul formulat, ci mai degrabă de echilibrul
dintre ceea ce pacientul este capabil să realizeze şi ceea ce nu-i este
accesibil, în diversele domenii comportamentale.
Una
dintre problemele neuroreabilitării, în Europa, constă în definirea rolurilor
pe care trebuie să le joace specialistul neurolog şi cel în reabilitare medicală,
prin contribuţiile lor la procesul de reabilitare neurologică.
În
plus, pentru necesara evaluare nu doar a pacientului, ci şi a eficienţei
procesului de reabilitare medicală, trebuie utilizate instrumente
standardizate, care iau în considerare nu doar starea de sănătate a
pacientului, ci şi aspectele legate de funcţionarea acestuia, cele care descriu
nevoile şi scopurile fiecărei persoane, pentru a putea ajunge la un compromis,
anume de a atinge unele din scopurile propuse, în funcţie de posibilităţile
specifice, asigurând astfel o lărgire a accesului pacientului la
comportamentele şi activităţile dorite. Instrumentul creat şi recomandat în
acest sens de Organizaţia Mondială a Sănătăţii este Clasificarea Internaţională
a Funcţionării (CIF), care ia în calcul deopotrivă funcţiile şi structurile
organismului, activităţile şi participarea. Revenind la opoziţia dintre modelul
acut de boală şi abordarea comprehensivă a reabilitării, este important de reţinut
că, prin utilizarea CIF, este favorizată aceasta din urmă, reflectând modelul
de boală bio-psiho-social, şi nu doar o abordare pur biologică, în care
substratul morfologic nu este corelat cu funcţionarea organismului şi cu
contextul în care aceasta se produce. Nu în ultimul rând, CIF este un bun
instrument pentru obţinerea de date şi dovezi care să fundamenteze regulile şi
procedurile recomandate în neuroreabilitare (fig.
1).
Prognostic
şi scop
În
procesul de reabilitare, stabilirea adecvată a scopului ce trebuie atins şi
monitorizarea atentă a procesului este esenţială, atrage atenţia dr. Dana
Boering (Meerbusch). Identificarea scopului reabilitării trebuie să aibă în
vedere trei caracteristici: acestea să fie accesibile, dar nici prea uşoare,
nici prea dificile (fig. 2); să fie
specifice (definite clar, concret, cu durata bine stabilită); să fie
participative (cu implicarea nemijlocită a pacientului). Este interesant cum
reabilitarea urmează un model de business obişnuit. Astfel, rezultatele cele
mai bune se obţin atunci când sunt stabilite scopuri specifice şi realizabile,
fără atitudini negative şi criticism excesiv; managerul (clinicianul) este cel
care ajută la realizarea planului, receptiv la propuneri şi capabil să conducă
procesul; evaluarea progresului se face la toate nivelurile (manager/clinician,
respectiv subordonaţi/pacient), iar rezultatele evaluării servesc la stabilirea
unor noi obiective. Procesul de reabilitare trebuie gândit în urma unei evaluări
şi este obligatoriu urmat de o nouă evaluare; pe baza primei evaluări se
stabileşte scopul şi apoi se realizează intervenţia propriu-zisă, iar după
evaluarea finală procesul se reia.
Prognosticul
nu trebuie confundat cu scopul procesului de reabilitare, avertizează prof. dr.
Heinrich Binder (Viena). Primul este un rezultat pasiv, în vreme ce al doilea
se obţine activ (fig. 3). Specific
neuroreabilitării este tocmai faptul că un prognostic nu poate fi formulat cu
acurateţe în faza acută a unui accident vascular cerebral sau a unui traumatism
cerebral. Chiar şi prin utilizarea celor mai avansate metode diagnostice,
inclusiv 
imagistică funcţională, incertitudinea reabilitării rămâne. Raţiunile ţin,
desigur, de faptul că procesul de neuroplasticitate diferă de la un individ la
altul, chiar dacă stimulii pot fi aceiaşi, iar arta conducerii neuroreabilitării
constă tocmai în posibilitatea de a modula acest proces de neuroplasticitate şi
recuperare funcţională.
Cordul şi
creierul
Plecând
de la constatarea că aproximativ un sfert din toate accidentele vasculare
cerebrale ischemice sunt de cauză cardioembolică, prof. dr. Natan Bornstein
(Tel Aviv) aprofundează relaţia dintre prevenţia AVC şi fibrilaţia atrială.
Această patologie cardiacă este un factor de risc independent pentru AVC
ischemice, ducând la creşterea de până la şase ori a riscului de producere a
acestora. Mai mult, în absenţa tratamentului antitrombotic, riscul recurenţei
AVC la pacienţii cu fibrilaţie atrială ajunge la 12% pe an şi circa o treime
din pacienţii cu această patologie vor suferi, în absenţa tratamentului anticoagulant,
un accident vascular cerebral ischemic.
Dovezile
de tip A arată că administrarea de anticoagulante (warfarină) reduce riscul de
AVC la pacienţii cu fibrilaţie atrială cu 70%, în vreme ce administrarea de
aspirină reduce acelaşi risc cu doar 20%. Anticoagulantul însă are un risc mare
de sângerare (fig. 4), dacă se depăşeşte
intervalul INR de 2,0–3,0 (ţinta: 2,5). Speranţa vine de la noile
anticoagulante orale – dabigatran, rivaroxaban şi apixaban, aprobate sau în
curs de aprobare în numeroase ţări, pentru prevenţia AVC în fibrilaţia atrială.
Acestea sunt asociate cu rate similare de accidente ischemice şi hemoragice,
însă pot fi administrate în doze fixe şi nu este necesară monitorizarea de
rutină a coagulării. Singura problemă majoră a acestor noi anticoagulante o
reprezintă absenţa unui antidot, care să fie administrat în cazul în care se
produce un accident hemoragic.
Unităţile
de stroke
Pentru îngrijirea
optimă a pacienţilor cu accidente vasculare cerebrale, importantă este existenţa
unui sistem dedicat, bine organizat. Restrângerea intervalului în care se poate
interveni prin tromboliză, în AVC ischemic, la patru ore sau chiar mai puţin,
face ca recunoaşterea patologiei acute, transportul de urgenţă la spital şi –
mai ales – existenţa unor unităţi specializate (aşa-numitele „unităţi de
stroke“) să devină esenţiale pentru supravieţuirea şi reabilitarea pacienţilor
cu AVC ischemic. Prof. dr. Michael Brainin a fost implicat în organizarea unui
astfel de sistem în Austria (fig. 5),
sistem care ar putea servi ca model (chiar dacă suprafaţa Austriei este de doar
un sfert din cea a României) şi pentru iniţierea unei astfel de reţele în ţara
noastră. Existenţa unităţii pentru AVC are cel mai important efect asupra
morbidităţii şi mortalităţii specifice, reducând cu aproximativ
10% aceste
consecinţe (tromboliza izolată are un impact de doar 1,4%). Pentru a fi
autorizată să funcţioneze, o unitate de stroke din Austria trebuie să îndeplinească
următoarele condiţii: să aibă patru-opt paturi destinate exclusiv cazurilor de
AVC, într-un departament de neurologie; medicul responsabil să fie specialist
neurolog; cel puţin un rezident neurolog să fie prezent la orice moment al
zilei; specialistul în medicină internă trebuie să fie disponibil (chiar şi de
gardă la domiciliu) în orice moment al zilei; dotarea cu personal trebuie să
includă cel puţin un asistent medical pentru fiecare pat al unităţii de stroke;
unitatea trebuie să aibă încadraţi un fizioterapeut, un ergoterapeut şi un
logoped. Dotările unităţii de stroke includ echipamente pentru monitorizare
ECG, respiratorie şi pulsoximetrică; CT disponibil în orice moment al zilei;
IRM disponibil cel puţin în timpul orelor normale de lucru; unitate de terapie
intensivă existentă în acelaşi spital; secţie de neurochirurgie la o distanţă
de cel mult 30 de minute; investigaţii angiografice digitale disponibile la o
distanţă de cel mult 30 de minute.
Recomandările
profesorului austriac vizează nu doar înfiinţarea unităţilor de stroke, ci şi a
registrelor specifice, cu monitorizarea ratelor de tromboliză, recunoaşterea şi
tratarea complicaţiilor, tranziţia precoce către reabilitare. Mai ales că
România se numără printre statele lumii cu cea mai mare mortalitate prin AVC,
peste 150 de decese anual la 100.000 de locuitori (fig. 6).
Despre
nevoia de a identifica metode terapeutice capabile să limiteze afectarea
cerebrală după un AVC şi totodată să promoveze recuperarea motorie prin
activarea mecanismelor neuroprotectoare şi neurorestauratorii a vorbit prof.
dr. Dafin Mureşanu (Cluj-Napoca). Neurorecuperarea este stimulată prin intervenţii
farmacologice, activitate fizică, stimulare electromagnetică, sprijin
psihologic, stimulare de mediu sau orice combinaţie a 
acestora. De interes ar
fi agenţii terapeutici biologici, pentru efectele modulatoare şi multimodale,
care acţionează pleiotropic neuroprotector şi ca modulatori ai neuroplasticităţii.
Neuropatia diabetică
Despre
complicaţiile neurologice ale diabetului a vorbit prof. dr. Amorin Popa
(Oradea), care a prezentat şi posibilităţile terapeutice disponibile pentru a
contracara acumularea produşilor intermediari ai glicozilării. Tratamentul
neuropatiei diabetice a fost pe larg abordat de prof. dr. Ovidiu Băjenaru
(Bucureşti) şi de conf. dr. Bogdan Popescu (Bucureşti), în vreme ce relaţia
dintre neuropatia diabetică şi plasticitatea sistemului nervos central a fost
explorată de
prof. dr. Dafin Mureşanu (Cluj-Napoca).
Programul
ştiinţific a fost completat cu subiecte precum boala Alzheimer, scleroza multiplă,
statistica medicală, traumatismele craniocerebrale etc.
|
 Prof.
dr. Dafin Mureşanu
„Şcoala internaţională de neurologie –
programul în limba engleză, aflată astăzi în cel de-al optulea an de
dezvoltare, este recunoscută şi apreciată în toată lumea şi de cele mai
importante societăţi ştiinţifice de specialitate.
Vom continua să dezvoltăm şi programul
rusofon, pe care îl organizăm în parteneriat cu toate societăţile naţionale din
ţările vorbitoare de limba rusă. Acesta se desfăşoară în fiecare toamnă (în
2013 este programat pentru 10–13 octombrie), la Sevastopol, ca o punte între
Est şi Vest.“ |
