Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă

Nimeni nu e prost

Viața Medicală
Adrian GHEORGHE vineri, 31 martie 2017
     Când un decident generic din sănătate alege un curs de acțiune, este de așteptat să își fundamenteze opțiunea cu argumente raționale. Implementarea legislației antitabac este recunoscută, de exemplu, drept o măsură extrem de eficientă și cost-eficientă pentru limitarea consecințelor negative pentru sănătate ale fumatului – și totuși, unele țări amână sau chiar refuză să facă pasul. Raționalitatea nu înseamnă, însă, același lucru pentru toata lumea.
    Pe de o parte, oricine ar fi de acord că aspectele tehnice ar trebui să primeze în orice decizie, precum profilul epidemiologic al populației-țintă, eficiența, cost-eficiența și impactul bugetar al măsurilor sau considerentele de bioetică. Dincolo de bunăvoința considerării acestor aspecte, metodele care le încorporează au limite serioase. De exemplu, s-a lucrat intens în ultimii douăzeci de ani pentru a integra explicit considerente de echitate a alocării resurselor cu analiza cost-eficiență – și s-a reușit, în sensul că există metode care permit acest lucru, dar echitatea este numai un considerent între multe altele pe care o administrație le are în vedere. Astfel de limite au susținut dezvoltarea unor metode încă mai complexe, precum analiza multicriterială, care încearcă să combine în mod transparent toate tipurile de considerente relevante pentru o decizie dată. Astfel de metode consumă importante resurse logistice, expertiză și timp, astfel încât se pretează deciziilor mari și nu se pot aplica dimineața, la prânz și seara oricărui paragraf dintr-un ordin de ministru.
    Pe de altă parte, decidenții își au propriile interese și raționalitatea lor cuprinde și considerente pur politice: menținerea sau sporirea influenței (personale sau de grup), obținerea de beneficii formale și informale, realegerea în funcție și altele. În plus, diverse grupuri încearcă permanent să îi influențeze – organizații de pacienți, partide politice, sindicate, industria farmaceutică. Faptul că, la acel nivel, decizia este în primul rând negociere creează potențialul pentru efecte perverse, dar nu întotdeauna: un birocrat de vârf poate alege să priveze de resurse un program altfel cost-eficient, dar adresat unei populații restrânse, dacă desfășurarea programului respectiv îi erodează șansele de a desfășura un alt program cel puțin la fel de cost-eficient pentru întreaga populație a unei țări. Un exemplu onorant și nu foarte des întâlnit, dar perfect posibil.
    Apar, așadar, două falii. Pentru cei din exteriorul deciziei, considerentele mai degrabă tehnice primează și orice decizie trebuie justificată prin prisma lor: „este un drept garantat”, „este/nu este eficient”, „este exorbitant din perspectiva cheltuirii banului public”. Absența uzuală a aparentei utilizări a argumentelor tehnice este exasperantă. Cei dinăuntrul deciziei sunt văzuți ca proști sau ignoranți pentru că omit sau nu apreciază tocmai valoarea aspectelor care ar asigura că decizia lor poate aduce un bine întregii societăți. De cealaltă parte, pentru cei dinăuntrul deciziei, considerentele politice primează și orice decizie trebuie justificată prin prisma lor, cu atât mai mult într-un mediu în care puterea e întinsă ca pelteaua, e pretutindeni și nicăieri, ceea ce o face negociabilă la nivel individual. „Îmi consolidez postul”, „îmi păstrez bugetul și oamenii”, „întorc un favor precedent”. Obsesia pentru argumentele tehnice este o sursă de exasperare. Cei dinafară sunt văzuți ca proști pentru că ignoră complexitatea cadrului politic. De ce nu pot și ei să înțeleagă că, dacă le dai acum unora, va trebui să le dai și celorlalți sau nu vei putea să îi mai dai nimic niciunuia și pe urmă ce mai administrezi?
    Nimeni nu e atât de ignorant pe cât lasă impresia. Fiecare înțelege – măcar vag – de unde vine „celălalt”, dar nu se poate pune cu totul în pielea lui. Nici birocrații nu își pot lua toți doctorate (pe bune) în politici publice, nici aceste doctorate nu îi pot învăța (încă) modele perfecte de luare a deciziilor în condiții de incertitudine și nici non-decidenții nu pot asimila argumente care nu îi privesc. Obsesia pentru depolitizare e nerealistă: componenta politică a deciziilor va rămâne – un lucru mai puțin rău decât pare. În plus, posibilitatea cuplării considerentelor tehnice cu cele politice în metode cuprinzătoare de informare a deciziei rămâne încă insuficient studiată. Avem nenumărate exemple care arată că decidenții ignoră informația tehnică dacă nu e accesibilă și disponibilă rapid. Mai știm și că decidenții sunt dispuși să delege anumite tipuri de decizii unor procese mai degrabă tehnice – precum evaluarea tehnologiilor medicale. Și cam atât: încă nu sunt disponibile modele care să surprindă întreaga complexitate a deciziilor de politică publică, ceea ce le face permanent contestabile.
    Cea mai bună șansă pentru a ameliora dezechilibrul este implementarea unor modele și practici de bună guvernanță în sistem. Guvernanța înseamnă mai mult decât reguli și pedepse: claritate, coerență, responsabilitate, stimulente și resurse adecvate. Înlocuiește angoasa cu claritate și imprevizibilul cu predictibilitate; diminuează puterea individuală și o înlocuiește cu instituții care gestionează responsabilitate și recompense. Greu de implementat fără impetus de sus și solicitare constantă de jos, însă nu există nicio altă cale pentru a repara din mers un sistem defect. Refuzul sau amânarea reformării guvernanței reprezintă acceptul tacit pentru perpetuarea atomizării puterii, care poate fi exercitată exclusiv discreționar, inclusiv pentru sporadice insule de normalitate.
    În toată povestea asta, transparența este un ingredient esențial, văzut pe nedrept ca un mare bau-bau. Cei din afara deciziei sunt obișnuiți să o solicite vehement pentru a mai nivela din asimetria de informație, iar cei dinăuntrul deciziei sunt obișnuiți să o refuze sistematic pentru a nu-și face viața mai grea decât este deja. Mai plastic, transparența e văzută ca un topor cu o coadă și o lamă: cel mai important e să rămâi de partea cozii, ca să nu îți tai degetele. Și totuși, transparența nu trebuie să fie numai un precursor pentru anchete penale: ea reprezintă și o oportunitate de a recunoaște și susține lucrurile bune – orele târzii, meritele, efortul și bunele intenții. Fără a cere și viza constant reformarea guvernanței cu transparență ca ingredient fundamental, orice victorie punctuală – salarii, tarife, liste – muncită prin negocieri, ieșiri în stradă sau campanii media poate fi doar una à la Pirus într-un război al surzilor.

 

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.