Vești proaste
pentru chirurgi. Mai țineți minte roboții aceia chirurgicali, care ajutau
chirurgul să facă operațiile mai bine și să lucreze mai curat, mai puțin
invaziv? Ei bine, țineți-i minte, pentru că generația aceea tocmai a fost
depășită de una mai inteligentă. Noii roboți chirurgicali vor fi, pe lângă cei
vechi, cam ca smartphonul pe lângă telefonul cu disc. Iar chirurgii vor deveni
un fel de tehnicieni care se vor asigura că totul merge conform planului. Un
studiu1 publicat miercuri (4 mai) în Science Translational
Medicine nu doar descrie conceptul, ci de-a dreptul prezintă lumii primul
robot chirurgical autonom. Da, ați citit bine, autonom. Adică chirurgie fără
chirurg. Vechii roboți aveau încă nevoie nu doar de ochiul și creierul
operatorului, ci chiar de mâna acestuia, pe care o făceau mai sigură, mai
stabilă și mai abilă.
Prototipul
autonom, intitulat de creatorii săi (un grup american din capitala Washington)
STAR (Smart Tissue Autonomous Robot), este compus, în principal,
dintr-un braț robotic ușor, cu o extensie de sutură laparoscopică, un
dispozitiv deja aprobat de FDA, care oferă opt grade de libertate mișcărilor
instrumentale. Sistemul autonom este însă mai inteligent de atât, fiind echipat
cu tehnologii imagistice avansate (inclusiv plenoptică 3D) și este capabil de
reconstrucția tridimensională a suprafețelor cu o acuratețe medie de 1,14 mm.
La acestea se adaugă un sistem de urmărire vizuală 3D utilizând imagistică în
fluorescență în spectru apropiat de cel infraroșu. Imagistica plenoptică
determină un punct tridimensional pentru fiecare pixel din imagine cu ajutorul
unei rețele de microlentile cu focus pe un senzor de imagine și al unui
software care triangulează poziția caracteristicilor observate de mai mult de o
microlentilă. Combinația imagistică rezolvă problemele ridicate de obturarea
imaginii și de recunoașterea țintelor tisulare prin stabilirea unor markeri
fluorescenți. Sistemul dispune de un algoritm de sutură autonom: inspirat de
cele mai bune tehnici chirurgicale umane, un program informatic generează un
plan pentru a îndeplini sarcini chirurgicale complexe asupra țesutului moale
deformabil (fig. 1).
Proba
de foc pentru STAR a fost realizarea unor anastomoze intestinale ex vivo
(prin suturi liniare) și chiar in vivo, la porci, prin suturi
termino-terminale pe intestin subțire (fig. 2). Rezultatele obținute de
STAR au fost comparate cu cele din chirurgia laparoscopică manuală și din
chirurgia asistată robotic (chirurgia robotică de până acum). S-au urmărit
consistența suturii (după spațiul dintre punctele de sutură), presiunea la care
anastomoza a început să scape lichid, numărul greșelilor care au necesitat
retragerea acului din țesut, timpul de finalizare a operației și reducerea
lumenului de la nivelul anastomozei. Cu toate că, la probele in vivo,
s-au produs schimbări dinamice ale câmpului operator și mișcări tisulare în
timpul intervenției, STAR a reușit să obțină performanțe mai bune decât
chirurgul operând laparoscopic sau asistat de robotul chirurgical.
Ce și-au propus
cercetătorii pe mai departe sigur nu va fi pe placul colegilor chirurgi: să
elimine erorile umane din sălile de operație. Și nu doar atât, ci și
îmbunătățirea intervențiilor și a rezultatelor din chirurgia intestinului,
rezecția tumorilor și alte intervenții pe țesuturi moi. Acum, e puțin probabil
ca profesia de chirurg să dispară curând. Dar e doar o problemă de timp.
Prețul oncologicelor
Din numărul din
mai al revistei Health Affairs, cea mai bine cotată publicație de politici
de sănătate, ne-a atras atenția un studiu2 foarte interesant despre
evoluția prețurilor medicamentelor oncologice în SUA. Nu vom insista foarte
mult asupra acestei cercetări deoarece, deși e una excelent realizată, ea nu
este aplicabilă unui sistem de sănătate rudimentar cum este cel românesc.
Remarcăm însă ideea cercetării – aceea de a urmări prețurile medicației
împotriva cancerului timp de mai mulți ani după ce aceasta a intrat pe piață.
Mai remarcăm – de data asta cu tristețe – că nu există niciun fel de analiză de
acest gen în România și că, la capitolul politicilor de sănătate, totul se face
în cel mai bun caz amatoristic, dar mai probabil dirijat de interese economice,
fără vreo competență reală.
Să revenim
însă. Studiul american arată că prețurile medicamentelor nu au crescut doar în
perioada de imediat după lansarea unui medicament nou, ci și ulterior (fig.
3): inflația a dus la creșteri anuale de 5% ale prețului, obținerea unor
indicații terapeutice suplimentare a adăugat 10%, în vreme ce apariția unor
medicamente concurente nu a redus prețul decât cu 2%. Concluzia studiului este
că lipsește presiunea competiției pe piața medicamentelor oncologice orale,
ceea ce face ca prețurile acestora să nu urmeze curba normală pentru orice alt
produs comercial. Factorii de decizie ar trebui, mai cred autorii, să
implementeze politici care să afecteze prețurile medicamentelor nu doar la
lansarea acestora pe piață, ci și la ani distanță de momentul respectiv.
Ketamina și tratamentul depresiei
Una dintre principalele
probleme ale tratamentului depresiei este faptul că antidepresivele
monoaminergice au nevoie de săptămâni (dacă nu luni) până la instalarea
răspunsului terapeutic, iar mulți pacienți nu reușesc să obțină remisia
susținută a simptomelor. Plecând de la faptul că ketamina exercită efecte
antidepresive rapide și susținute după doar o doză, dar nu este folosită din
cauza efectelor secundare nedorite, un grup american și-a propus să exploreze
modul în care ketamina acționează în depresie. Și au ajuns la o serie de
concluzii surprinzătoare, pe care le-au publicat3 în numărul de
săptămâna aceasta al revistei Nature. Prima și poate cea mai interesantă
este că ipoteza conform căreia ketamina ar avea efect antidepresiv prin
mecanismul său principal de acțiune, acela de antagonist al receptorului NMDA
glutamatergic, nu s-a confirmat. Metabolizarea substanței se face prin
transformarea în hidroxinorketamină (HNK) – și există doi enantiomeri ai
acesteia. Surpriza vine din faptul că efect antidepresiv mai puternic are (2R,6R)-HNK
și nu (2S,6S)-HNK, deși acesta din urmă ar avea o activitate anti-NMDAR
mai puternică. Odată identificat metabolitul cu efect antidepresiv,
cercetătorii au ajuns la concluzia că efectul terapeutic al acestuia implică un
mecanism independent de inhibiția NMDAR și, mai mult, că (2R,6R)-HNK
nici nu are efectele secundare ale ketaminei. Rezultatele sunt comentate
într-un editorial4 care prezintă și sistemele de neurotransmițători
care ar putea fi implicate în mecanismele nou descoperite.
Notă autor:
1. Shademan A et al. Supervised autonomous robotic soft tissue surgery. Sci Transl Med. 2016 May 4;8(337):337ra64
2. Bennette CS et al. Steady increase in prices for oral anticancer drugs after market launch suggests a lack of competitive pressure. Health Aff (Millwood). 2016 May 1;35(5):805-812
3. Zanos P et al. NMDAR inhibition-independent antidepressant actions of ketamine metabolites. Nature. 2016 May 4
4. Malinow R. Ketamine steps aut of the darkness. Nature. 2016 May 4
Abonează-te la Viața Medicală!
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.