Stetoscopul,
o posibilă sursă de infecţii nosocomiale
În condiţiile în care infecţiile nosocomiale
sunt tot mai redutabile, cu germeni rezistenţi la aproape orice antibiotic
aflat în uz, combaterea contaminării mâinilor şi echipamentelor medicale,
asepsia şi antisepsia actului medical capătă o tot mai mare importanţă. Până la
urmă, infecţiile nosocomiale sunt ilustrarea perfectă a faptului că e mult mai
uşor (şi mai ieftin, desigur) să previi decât să tratezi.
Pare deci logic că un studiu1
publicat ieri (27 februarie) în Mayo
Clinic Proceedings, revistă din portofoliul Elsevier, şi-a propus să
compare nivelurile de contaminare ale mâinilor medicului cu acelea de la
nivelul stetoscopului, pentru a documenta astfel riscul de transmitere a
microorganismelor prin intermediul acestui instrument, altfel nelipsit din
orice consultaţie medicală. Grupul de la Universitatea din Geneva a urmărit
prospectiv 83 de pacienţi internaţi. După examenul clinic, de pe patru regiuni
de pe mâna medicului (sau mănuşa acestuia, după caz) şi de pe două porţiuni ale
stetoscopului s-au realizat recoltări de suprafaţă pe medii selective şi
non-selective – în total, 489 de suprafeţe au fost testate. Rezultatele au
vizat numărul de unităţi formatoare de colonii (CFU) aerobe sau de Staphylococcus aureus rezistent la
meticilină (MRSA).
Iată şi rezultatele interesante găsite de
grupul elveţian. Media numărului de CFU aerobe a fost de 467 (vârful
degetelor), 37 (eminenţa tenară), 34 (eminenţa hipotenară), 8 (faţa dorsală a
mâinii), 89 (diafragma stetoscopului) şi, respectiv, 18 (tubul stetoscopului).
În plus, contaminarea cu CFU de MRSA la nivelul diafragmei stetoscopului a
fost superioară celei de la nivelul eminenţelor tenară şi hipotenară. Mai mult,
nivelul de contaminare al diafragmei a fost asociat cu acela de la vârful
degetelor (într-o relaţie de proporţionalitate).
Concluzia cercetării este evidentă:
contaminarea stetoscopului, după o singură examinare, poate fi mai mare decât a
unor regiuni ale palmei cu care medicul a examinat bolnavul. Astfel, chiar dacă
unităţile medicale insistă asupra igienei mâinilor personalului, probabil că ar
fi necesară şi decontaminarea instrumentarului, după fiecare consult, pentru o
mai bună prevenţie a infecţiilor intraspitaliceşti.
Vitaminele
şi prevenţia primară
Vitaminele sunt bune, previn mai toate
bolile la care ne putem gândi, nu-i aşa? Opinia aceasta e deja adânc înrădăcinată
în mentalul colectiv, nu mai este nevoie de probe. Cum ar putea să facă rău
vitaminele? La urma urmelor, însăşi definiţia vitaminelor este cât se poate de
clară: „compuşi organici indispensabili vieţii, (...) cu rol esenţial în menţinerea
proceselor celulare vitale“ (cf. DEX). Mai mult, cunoaştem că deficitul
diverselor vitamine are efecte negative asupra organismului uman, există dovezi
clare în acest sens.
Dar ce rol joacă vitaminele în prevenţia
primară? Desigur, un regim alimentar echilibrat presupune inclusiv prezenţa
acestora în dietă. Este însă nevoie de administrarea unor suplimente vitaminice
pentru a preveni, de pildă, bolile cardiovasculare sau cancerul? Sunt medici
care zic că da. Mai toţi producătorii şi comercianţii de asemenea suplimente
alimentare susţin acelaşi lucru. Ce dovezi avem însă? Iată întrebarea la care
au încercat să răspundă responsabilii de sănătate publică din SUA.
Grupul de lucru american pentru servicii de
prevenţie (U.S. Preventive Services Task Force – USPSTF) a analizat, recent,
dovezile existente în privinţa suplimentării cu vitamine pentru prevenţia bolilor
cardiovasculare şi a cancerului, în populaţia generală (în principal, pentru
adulţii de peste 50 de ani). Declaraţia finală a fost publicată2 marţea
aceasta (25 februarie) în Annals of
Internal Medicine. La ce concluzii au ajuns americanii? Dovezile existente
sunt insuficiente pentru a evalua balanţa beneficiilor şi a efectelor negative
ale administrării de multivitamine pentru prevenţia bolilor cardiovasculare şi
a cancerului. În plus, dovezile existente sunt insuficiente pentru a evalua
balanţa beneficiilor şi a efectelor negative a suplimentelor vitaminice
singulare sau grupate (cu excepţia beta-carotenului şi a vitaminei E) pentru
prevenţia bolilor cardiovasculare şi a cancerului. În schimb, recomandarea
USPSTF este împotriva administrării de suplimente de beta-caroten sau vitamina
E pentru prevenţia primară a afecţiunilor amintite. Trebuie însă specificat
clar că recomandările amintite se referă la populaţia generală aparent sănătoasă,
nu la copii, femei însărcinate sau lăuze, şi nici la persoane diagnosticate cu
diverse patologii tratate cu suplimente vitaminice.
Un alt studiu3 apărut săptămâna
aceasta, de data aceasta în Journal of
the National Cancer Institute, a avut un obiectiv asemănător, însă a urmărit
o patologie specifică. Este vorba despre o analiză derivată din studiul clinic
SELECT, un trial iniţiat de Institutul Naţional de Cancer din SUA, care a
testat dacă suplimentarea dietei cu seleniu, vitamina E sau ambele ar putea
reduce riscul de cancer de prostată. Trialul a fost întrerupt cu trei ani
înainte de data programată, deoarece rezultatele intermediare au arătat o
posibilitate neglijabilă de a obţine vreun rezultat pozitiv prin continuarea
administrării suplimentelor alimentare. În studiul publicat săptămâna aceasta,
cercetarea a vizat asocierile dintre nivelurile serice de seleniu,
suplimentarea dietei cu seleniu şi riscul de cancer de prostată, pe de o parte,
şi asocierea dintre suplimentarea cu vitamina E şi riscul de cancer prostatic,
pe de altă parte. Rezultatele au fost următoarele: suplimentarea cu seleniu
nu a avut vreun efect benefic la bărbaţii cu niveluri serice scăzute, în schimb
a crescut cu 91% riscul de cancer prostatic nediferenţiat la bărbaţii cu niveluri
de seleniu ridicate. Totodată, suplimentarea cuvitamina E (izolată) nu a avut
nici un efect la bărbaţii cu niveluri de Se ridicate, dar a crescut riscul
total de cancer prostatic (tumori bine diferenţiate şi nediferenţiate deopotrivă)
la bărbaţii cu niveluri de Se scăzute. Concluzia? Bărbaţii ar trebui să evite
suplimentele cu seleniu sau vitamina E care depăşesc valorile recomandate
populaţiei generale.
Screeningul
fetal neinvaziv: costuri vs. eficienţă
Cu trei ani în urmă, o serie de studii
publicate în revistele de specialitate furnizau dovezi în privinţa sensibilităţii
şi specificităţii unei tehnici noi de diagnostic prenatal neinvaziv al
aneuploidiilor fetale. Era vorba de o tehnică de amplificare şi secvenţiere ADN
acelular (cell-free DNA – cfDNA) din plasma maternă. Dovezile priveau însă doar
mamele identificate deja a fi la risc înalt de sarcină cu defecte genetice. Un
studiu clinic ale cărui rezultate au fost publicate4 ieri (27
februarie) în New England Journal of
Medicine şi-a propus însă să lămurească valoarea screeningului prin cfDNA
la femeile însărcinate, cu risc scăzut de aneuploidie fetală. Astfel, în 21 de
centre din SUA, de la femeile care s-au prezentat pentru screeningul standard
al aneuploidiilor (biochimie serică însoţită sau nu de măsurarea ecografică a
pliului nucal al fătului), au fost colectate probe de sânge, care au fost apoi
prelucrate prin testul cfDNA. În final, rezultatele screeningului standard au
fost comparate cu cele din testul ADN şi cu cariotipul de la naştere. Pentru
trisomiile 21 (sd. Down) şi 18 (sd. Edwards), rata rezultatelor fals pozitive a
fost semnificativ mai scăzută pentru testul ADN, comparativ cu screeningul
clasic (0,3% vs. 3,6% pentru trisomia 21 şi 0,2% vs. 0,6% pentru trisomia 18).
Prin cfDNA s-au depistat însă toate
cazurile de aneuploidie (valoare predictivă negativă: 100%). Valoarea predictivă
pozitivă (diagnostic pozitiv vs. fals pozitiv) a fost de 45,5% pentru cfDNA,
comparativ cu doar 4,2% pentru testul clasic, în cazul trisomiei 21, şi de
40,0% vs. 8,3%, în cazul trisomiei 18.
Comentând rezultatele obţinute în studiul
clinic, editorialul5 publicat în acelaşi număr al revistei atrage
atenţia asupra faptului că valoarea predictivă pozitivă de aproximativ 40% nu
recomandă testul cfDNA ca pe unul diagnostic, ci ca test de screening. Mai
departe, femeile al căror test cfDNA iese pozitiv trebuie să urmeze un test
diagnostic invaziv, fie amniocenteză, fie biopsie a vilozităţilor corionice,
urmat de cariotipare. În schimb, valoarea predictivă negativă de 100% are
utilitate diagnostică şi exclude necesitatea unei investigaţii invazive.
Rămâne de văzut în ce măsură investigaţia
ADN, al cărei cost ajunge la o mie de dolari, se va putea impune ca test de
screening la gravidele cu risc scăzut, în locul testului standard, cu o valoare
estimată la 150 de dolari. Este de presupus că progresul tehnicilor de secvenţiere
şi aplicarea pe o scară mai largă a testului vor duce la scăderea semnificativă
a costurilor, însă până ce aceasta se va produce, tehnica actuală va fi
rezervată doar femeilor care şi-o vor putea permite.
Împotriva
curentului
Ceea ce nu ştii nu îţi face rău, se spune.
Un dicton adesea fals, însă nu de această dată. După cum relevă studiul6
publicat ieri în Clinical Infectious
Diseases, cea mai simplă metodă pentru a reduce tratamentul antibiotic
inutil în cazul bacteriuriei asimptomatice (la pacienţii necateterizaţi)
este... renunţarea la uroculturile cerute de rutină. În studiul prospectiv
controlat desfăşurat într-un spital universitar de urgenţă din Toronto, pentru
cazurile în care uroculturile erau cerute la pacienţi necateterizaţi, sistemul
electronic al spitalului a fost setat să afişeze, în locul rezultatului, următorul
mesaj: „Majoritatea uroculturilor pozitive la pacienţii internaţi, fără sondă
urinară, reprezintă bacteriurie asimptomatică. Dacă suspectaţi faptul că
pacientul dv. a dezvoltat o infecţie de tract urinar, vă rugăm să contactaţi
telefonic laboratorul de microbiologie“. Desigur, celor care apelau telefonic
laboratorul li se transmitea imediat rezultatul uroculturii.
Înainte de realizarea acestui studiu, rata
de administrare a antibioticoterapiei la pacienţii cu bacteriurie asimptomatică
a fost de 48%. După afişarea mesajului amintit, în cele 16 săptămâni cât a
durat experimentul, rata antibioticoterapiei a scăzut la 12% (de patru ori!),
în condiţiile în care numărul infecţiilor urinare diagnosticate a fost zero.
Trebuie spus însă că o limitare importantă a acestui studiu este numărul mic de
pacienţi incluşi.
Dincolo de aceste limitări, inerente unui
studiu de tipul „proof-of-concept“,
editorialul7 care însoţeşte cercetarea apreciază câteva din datele
pe care acesta le furnizează. Întâi, faptul că bacteriuria asimptomatică este
foarte frecventă (86% vs. 14% infecţii urinare, din totalul uroculturilor
pozitive). Apoi, că, deşi se confirmă diagnosticul de bacteriurie asimptomatică,
jumătate din aceşti pacienţi primesc tratament antibiotic, altfel nenecesar.
Studiul ne mai arată şi că aducerea aminte a regulilor cuprinse în ghidurile
clinice (în acest caz, mesajul afişat în locul rezultatului uroculturii) are un
impact semnificativ asupra practicii curente (scăderea de patru ori a administrării
antibioticoterapiei). Nu în ultimul rând, niciunul din pacienţii care nu au
primit, conform ghidurilor, antibiotice pentru bacteriuria asimptomatică nu a dezvoltat
infecţie urinară sau sepsis.
Morala studiului din Clinical Infectious Diseases este că gesturi simple pot face nu
doar economii serioase, ci pot evita apariţia unor complicaţii redutabile
(infecţiile nosocomiale apar prin selectarea microorganismelor în urma
tratamentului antibiotic). Reforma sănătăţii ar trebui, poate, să înceapă cu
lucrurile mici, necostisitoare, dar cu beneficii semnificative. Chiar înotând
împotriva curentului.
