Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  PROIECTE

O Directivă europeană periculoasă pentru sistemul sanitar de stat?

Viața Medicală
Vlad MIXICH luni, 19 august 2013

   În ciuda unor titluri optimiste apărute în media românească, Directiva 24/2011 nu va deschide larg accesul la tratament în orice ţară a Uniunii Europene pentru toţi pacienţii români, indiferent de categoria socială din care fac ei parte. De altfel, aceasta ar fi chiar contrar prevederilor Directivei, care avertizează că „transpunerea prezentei directive în legislaţia naţională nu ar trebui să conducă la situaţia în care pacienţii sunt încurajaţi să recurgă la un tratament în alt stat decât cel în care sunt afiliaţi“. Tocmai de aceea, Directiva pune la dispoziţia statelor membre, în mai multe articole, instrumente prin care o potenţială migrare a pacienţilor va putea fi controlată. Cu toate acestea, Directiva ar putea permite, în funcţie de felul în care ea va fi transpusă în legislaţia românească, ieşirea din ţară a unui număr de pacienţi suficient de important pentru a avea un impact economic consistent asupra sistemului sanitar de stat din România.

Prevederi favorabile pacienţilor români bogaţi

   Situaţia atipică a sistemului medical românesc în contextul Uniunii Europene îi transformă pe pacienţii români într-un caz paradoxal de victime involuntare ale bunelor intenţii de legiferare ale instituţiilor europene care precizează că „valorile generale ale universalităţii, ale accesului la îngrijiri de bună calitate, ale echităţii şi solidarităţii au fost recunoscute la scară largă în cadrul activităţii diferitelor instituţii ale Uniunii“.
   Pentru pacienţii români, intrarea în vigoare a acestei Directive nu doar că nu va creşte accesul la îngrijiri de bună calitate, echitabile şi res­pec­tând principiul solida­rităţii, dar va scoate şi mai mult în evidenţă inega­litatea dintre pacientul cetăţean român şi ceilalţi cetăţeni europeni. Iată de ce.
   Directiva prevede că, „indiferent de locul acor­dării asistenţei medicale“, costurile vor fi „rambursate sau plătite direct de către statul membru de afiliere până la nivelul costurilor care ar fi fost suportate de statul membru de afiliere dacă asistenţa medicală respectivă ar fi fost acordată pe teritoriul său, fără a depăşi costurile efective ale asistenţei medicale primite“ (Art. 7/4).
   În condiţiile în care România se află pe ultimul loc în UE27 la cheltuielile totale cu sănătatea per capita şi ca procent din PIB, autorităţile române menţin un sistem artificial în care tarifarea serviciilor medicale în România este foarte departe de costul lor real pe piaţă. Conform Directivei, pacientului român care va alege să acceseze un serviciu medical într-una din ţările membre UE i se va rambursa suma la nivelul tarifelor subevaluate stabilite în România de către CNAS.
   De facto, prin politicile practicate, autorităţile române vor obliga pacientul român la o coplată (adeseori consistentă) în cazul în care doreşte să acceseze servicii medicale transfrontaliere, ceea ce este contrar spiritului Directivei.
   Mai mult, chiar în domeniul serviciilor medicale oferite în ambulatoriu, acolo unde Directiva nu impune niciun fel de restricţii, pacientul român va fi descurajat să beneficieze de avantajele liberei circulaţii prin diferenţele mari între tarifele practicate în România şi cele din ţări vechi membre UE.
  Situaţia creată, în care pacientul român este blocat de politicile autorităţilor române într-o poziţie profund inechitabilă faţă de alţi cetăţeni europeni, este admisă public chiar de înalţii oficiali ai sistemului sanitar. „Noua libertate de a-şi alege serviciile medicale va rămâne pentru majoritatea românilor una teoretică“, constata Vasile Cepoi, consilier de stat al primului ministru şi fost ministru al Sănătăţii, într-o conferinţă recentă pe tema turismului medical. „Pacienţii vor putea alege doar între servicii care nu includ spitalizare şi vor trebui să suporte din propriul buzunar diferenţa dintre costurile din străinătate şi cele din ţară. Ţinând cont de diferenţele mari între costurile serviciilor medicale din occident şi costul oficial al serviciilor medicale din România, sumele care trebuie suportate de către pacienţi pot fi notabile.“

Câţi pacienţi vor părăsi România în favoarea altor spitale din UE?

   Pacienţii români suportă deja din propriul buzunar diferenţa dintre costul real al serviciului medical solicitat şi tariful plătit de CNAS pentru acesta, sub forma plăţilor informale. Există puţine studii care să stabilească amplitudinea acestui fenomen, dar datele pe care le avem în prezent la dispoziţie sugerează că peste 60% din pacienţii români oferă plăţi informale în spitale, valoarea medie a acestora doar în Bucureşti fiind, în 2012, de peste 24 milioane de euro.
   Aceste cifre sugerează existenţa unui potenţial segment de pacienţi care pot redirecţiona banii folosiţi sub forma unor plăţi informale în România spre servicii medicale de calitate superioară în alte state membre UE.
   Ministrul sănătăţii, Eugen Nicolăescu, nu pare a considera îngrijorător acest potenţial: „să spunem că, în România, o operaţie nu ştiu de care costă 1.000 de euro şi afară costă 10.000 de euro. Probabil că cineva care are bani o să zică: de ce să dau eu 10.000 de euro şi să nu dau doar 9.000 de euro, că 1.000 mi-i dă România? Dar eu cred că sunt foarte puţine aceste cazuri“ (interviu în iulie 2013 la Radio România).
   În rândul specialiştilor din sistemul public de sănătate există însă şi alte opinii. Un oficial din Ministerul Sănătăţii estima recent, sub rezerva anonimatului, că „numărul pacienţilor români care se tratează în prezent în străinătate se va dubla odată cu intrarea în vigoare a Directivei 24. Gândiţi-vă numai la milioanele de români care locuiesc în Spania sau Italia şi care îşi vor aduce rudele pentru tratament acolo“.
   Problema Ministerului Sănătăţii şi a CNAS este că nu au la dispoziţie instrumente prin care să poată realiza o estimare măcar aproximativă a posibilei migraţii a pacienţilor români către vest, deoarece majoritatea acestora nu intră în niciun fel de relaţie de decontare cu instituţiile române. „Încă nu ştim care va fi impactul acestei Directive asupra României“, declara, în martie 2013, secretarul de stat dr. Raed Arafat. „Nu putem decât specula ce se va întâmpla. Va trebui să urmărim primul an de la transpunerea Directivei pentru a aprecia impactul. Este foarte greu să facem un studiu de impact real şi detaliat pe baza intenţiilor populaţiei.“
   O potenţială sursă de estimare a fluxului migraţional al pacienţilor, pe lângă datele oferite de accesarea limitată a formularelor E112, ar fi datele oferite de spitalele din afara României care primesc pacienţi români, dar acestea sunt izolate şi necentralizate – de exemplu, lanţul turc Acibadem, format din 13 spitale, a anunţat că în 2012 a tratat peste 1.000 de pacienţi români, oferindu-le servicii în valoare de peste trei milioane de euro, în special în domeniile oncologie şi neurochirurgie.
   Atât reprezentanţii asociaţiilor de pacienţi din România, cât şi oficiali ai Ministerului Sănătăţii şi CNAS, au identificat serviciile de imagistică şi investigaţie paraclinice ca fiind cele mai expuse unui eventual flux de pacienţi spre exterior, ulterior intrării în vigoare a Directivei. Din cauza plafoanelor lunare impuse de CNAS la decontarea acestor servicii, apar de obicei liste de aşteptare pe care pacienţii le pot depăşi doar plătind integral investigaţia medicală solicitată în sistemul privat.
   Pentru locuitorii din zonele de frontieră (în special cele cu Ungaria), opţiunea efectuării acestor investigaţii în spitalele apropiate de peste graniţă poate fi atractivă financiar în condiţiile în care CNAS va fi obligată, prin prevederile Directivei, să ramburseze costurile. Modalitatea în care se va realiza această rambursare este însă unul din punctele cele mai delicate ale transpunerii Directivei în legislaţia românească.

Un posibil colac de salvare?

   Articolele 8 şi 9 din Directivă permit unui stat membru să controleze fluxul migraţional al pacienţilor care necesită spitalizare (în privinţa serviciilor non-spitaliceşti, Directiva nu acceptă niciun fel de restricţie). „Statul membru de afiliere poate prevedea un sistem de autorizare prealabilă pentru rambursarea costurilor asistenţei medicale transfrontaliere“ (articolul 8/1 din Directivă).
   Pot fi supuse autorizării prealabile acele servicii medicale care necesită spitalizarea pacientului peste noapte, care implică utilizarea „unui echipament medical foarte specializat şi costisitor“ şi care sunt furnizate de un spital care ridică întrebări serioase legate de calitatea şi siguranţa îngrijirii. Gama serviciilor medicale care pot fi in­clu­se de un stat membru pe lista tratamentelor ce necesită auto­rizarea prealabilă este lărgită în special prin paragraful (a), aliniatul (2) al articolului 8 din Directivă, care include asistenţa medicală ce necesită „planificare referitoare la asigurarea unui acces suficient şi permanent în statul membru în cauză sau la dorinţa de a controla costurile şi de a evita, pe cât posibil, orice risipă de resurse financiare, tehnice şi umane“.
   Stabilirea criteriilor pentru refuzul acordării acestei autorizaţii prealabile rămâne la latitudinea statelor membre. Totodată, limitarea rambursării asistenţei medicale transfrontaliere poate fi introdusă şi „în măsura în care menţinerea unei capacităţi de tratament sau a unei competenţe medicale pe teritoriul naţional este esenţială pentru sănătatea publică“.
   România poate stopa o posibilă migraţie masivă a pacienţilor pe anumite patologii şi investigaţii paraclinice sau imagistice invocând toate aceste paragrafe din Directivă, dacă foloseşte criterii „obiective, transparente şi nediscriminatorii“ şi dacă deciziile sunt luate „cât mai repede posibil”. Deocamdată nu este clar cine va defini aceste criterii, existând format un grup de lucru la nivelul Ministerului Sănătăţii şi al CNAS. Sarcina acestui grup de lucru este destul de dificilă căci „criteriile trebuie să fie foarte clare şi trebuie găsite motivaţii foarte pertinente“, susţine un oficial al Ministerului Sănătăţii.

No-no din partea Comisiei Europene

   Posibilitatea introducerii autorizării prealabile nu este însă un colac de salvare pentru sistemul medical românesc. Autorităţile nu vor putea refuza să acorde autorizarea prealabilă „dacă această asistenţă medicală nu poate fi acordată pe teritoriul său într-un termen care este rezonabil din punct de vedere medical“. Există patologii şi investigaţii imagistice şi paraclinice pentru care accesul pacienţilor români la tratament în sistemul de stat este întârziată de liste de aşteptare consistente.  
   Totodată, scopul esenţial al Directivei este facilitarea şi asigurarea accesului la o asistenţă medicală transfrontalieră sigură şi de înaltă calitate pentru cetăţenii Uniunii Europene. Pentru spiritul Directivei este grăitor aliniatul 21 din preambul: „Valorile generale ale universalităţii, ale accesului la îngrijiri de bună calitate, ale echităţii şi solidarităţii au fost recunoscute la scară largă în cadrul activităţilor diferitelor instituţii ale Uniunii. Prin urmare, statele membre ar trebui, de asemenea, să se asigure că aceste valori sunt respectate în ceea ce priveşte pacienţii şi cetăţenii din alte state membre şi că toţi pacienţii beneficiază de un tratament echitabil, mai degrabă în funcţie de necesităţile acestora în materie de asistenţă medicală decât în funcţie de statul membru de afiliere al acestora.“
   Specialiştii în politici de sănătate europene sunt de acord că, privind prin prisma acestor pasaje ale Directivei, „autorizarea prealabilă poate fi refuzată numai dacă un tratament eficient echivalent poate fi obţinut în ţară” („Politici de sănătate în Uniunea Europeană“, C. Vlădescu, C. Buşoi, Polirom, 2011). „Chiar dacă am fi îndreptăţiţi să vorbim de prevalenţa autorizării prealabile, situaţia sistemului sanitar din România este într-atât de dramatică, încât numărul cazurilor care au dreptul legal de a beneficia de tratament în străinătate este foarte mare“ (Viorel Rotilă, raportul Centrului de Cercetare şi Dezvoltare Socială „Solidaritatea“).
   De altfel, autorităţile române nu vor putea invoca nici ultima portiţă pe care Directiva o deschide statelor membre care doresc să controleze un potenţial exod al pacienţilor: evitarea risipei de resurse financiare, tehnice şi umane. Restricţia circulaţiei libere a pacienţilor poate fi introdusă doar atunci când investiţiile realizate de un stat membru într-o anumită arie a sistemului medical vor fi risipite prin absenţa pacienţilor. Nu este cazul României, ţara care are cele mai mici cheltuieli cu sănătatea din UE27.
   Conform informaţiilor obţinute de „Viaţa medicală“, poziţia oficialilor Comisiei Europene, comunicată şi părţii române, este că autorizarea prealabilă nu va putea fi folosită pentru protejarea unui sistem în care nu au fost făcute investiţii serioase în ultimul deceniu. Justificarea restricţiilor impuse de România dreptului pacienţilor români la asistenţa medicală transfrontalieră depinde aşadar de măiestria avocăţească a legiuitorului român. Va reuşi el să evite spiritul Directivei, al cărei scop este deschiderea pieţei europene a serviciilor medicale tuturor cetăţenilor UE? În cazul unui răspuns negativ, finanţele sistemului medical românesc de stat ar putea resimţi implementarea Directivei 24/2011 ca pe un cutremur covârşitor.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.