Lungul
drum al dovezilor către politicile de sănătate publică
Cu
prilejul Zilei mondiale SIDA (1 decembrie), New England Journal of Medicine a
publicat1 rezultatele finale ale studiului Ipergay (Intervention
Préventive de l’Exposition aux Risques avec et pour les Gays), o colaborare
franco-canadiană care a cercetat efectul administrării profilactice a medicației
antiretrovirale la persoanele cu risc crescut de a contracta infecția, în acest
caz la bărbații homosexuali care practică sexul anal neprotejat. Rezultatele au
fost anunțate încă din februarie, la o reuniune științifică de la Seattle, dar
abia acum a apărut și articolul propriu-zis.
Cercetarea
a urmărit în primul rând efectul combinației tenofovir/emtricitabină în
prevenirea infecției cu HIV, dar și în modificarea comportamentului la risc al
persoanelor care primesc combinația în scop profilactic. Bărbații incluși în
studiu – patru sute în total – au fost învățați să își administreze două
comprimate de medicament combinat cu 24 până la minimum două ore înainte de
contactul sexual neprotejat, urmate de câte un alt comprimat la 24, respectiv
48 de ore de la actul sexual. Din 400, 199 de bărbați au fost incluși în grupul
care a primit medicament, ceilalți primind placebo. Toți au fost consiliați cu
scopul reducerii riscului și au primit prezervative. În plus, s-au efectuat
periodic testări pentru HIV-1 și HIV-2, dar și pentru alte infecții cu
transmitere sexuală.
După
o perioadă medie de urmărire de 9,3 luni (4,9–20,6), s-au înregistrat 16 infecții
cu HIV-1: două în grupul care a primit profilaxie medicamentoasă, 14 în grupul
placebo. Cu alte cuvinte, medicația a reușit să scadă cu 86% riscul de infecție
la persoanele cu comportament sexual de mare risc. În medie, fiecare
participant la studiu și-a administrat 15 comprimate în fiecare lună
(medicamente sau placebo), iar ratele efectelor adverse severe au fost similare
între cele două grupuri. Grupul care a primit profilaxia medicamentoasă a
prezentat însă mai multe evenimente nedorite gastrointestinale (14% vs. 5%) și
renale (18% vs. 10%). Interesant este că reducerea relativă a riscului de 86% a
fost similară cu aceea din studiul PROUD, asemănător în multe privințe, ale
cărui rezultate au fost anunțate simultan, în cadrul aceleiași reuniuni, dar
care a văzut între timp lumina tiparului2.
În NEJMînsă, rezultatele din studiul Ipergay sunt puse în perspectivă3
de Anthony Fauci, directorul Institutului național de alergii și boli infecțioase
(NIAID). Pe scurt, punând cap la cap rezultatele din mai multe studii clinice
finalizate în ultimii ani, oficialul american, care conduce NIAID de peste trei
decenii, consideră că a venit momentul refacerii ghidurilor nu doar de
tratament, dar și de profilaxie a infecției HIV la grupurile cu risc. Dovezile
oferite de știință arată, în primul rând, că principalul factor care influențează
transmiterea virusului este viremia detectabilă. În plus, tratamentul
antiretroviral ar trebui inițiat încă de la diagnosticarea infecției, fără a
mai aștepta scăderea numărului celulelor CD4+ sub un anumit prag stabilit
arbitrar. La toate acestea, se adaugă măsura profilaxiei preexpunere, dovedită
deja a reduce masiv riscul infectării cu HIV, chiar și la persoanele cu un
comportament de mare risc.
Faimoasa
revistă bostonianănu se oprește aici, ci aruncă în scenă încă un nume
„greu“, cel al directorului CDC, Tom Frieden. Textul4 semnat de
acesta face întâi o scurtă trecere în revistă a datelor despre infecția cu HIV
în SUA (de unde aflăm, de pildă, că majoritatea persoanelor cu HIV din SUA nu
primesc tratament antiretroviral), înainte de a dezvolta măsurile de sănătate
publică necesare pentru controlul epidemiei de HIV. De altfel, pacienții
nediagnosticați și cei diagnosticați dar care nu primesc tratament reprezintă
puțin peste 60% din total, dar sunt responsabili pentru peste 90% din cazurile
nou apărute de infecție cu HIV. Provocarea majoră a prezentului constă în a crește
integrarea îngrijirilor de sănătate și a eforturilor de sănătate publică,
pentru a folosi toate instrumentele de sănătate publică dovedite științific
eficiente în reducerea numărului de infecții noi cu HIV.
Microbii
și frigul
Evoluția
simbiozei dintre macroorganisme și bacterii a ajuns atât de departe, încât
microbiota intestinală aproape că joacă un rol central în anumite reacții
adaptive. Un foarte interesant studiu5 apărut ieri (3 decembrie) în
revista Cell a urmărit modul în care frigul influențează componența
microbiotei intestinale. Astfel, expunerea prelungită la frig duce la schimbări
radicale la nivelul bacteriilor din intestin, apărând astfel ceea ce autorii
numesc „microbiota de frig“. Pentru a vedea ce posibile roluri joacă această
schimbare, cercetătorii au transplantat bacteriile influențate de frig la
animale crescute în condiții termice normale. Microbiota de frig a dus la creșterea
sensibilității periferice la insulină și a crescut toleranța la frig, permițând
maronizarea parțială a grăsimii albe și ducând, indirect, la o creștere a
consumului energetic și la o reducere a țesutului adipos.
Dacă
expunerea la frig se prelungește, scăderea în greutate se atenuează, intrând în
funcțiune mecanisme adaptive care maximizează aportul caloric – prin creșteri
ale lungimii vililor și microvililor intestinali. Și mai interesant este că
aceste efecte sunt transferabile odată cu microbiota intestinală.
Schemă a modului în care frigul induce modificări importante ale microbiotei intestinale. „Microbiota de frig“ mediază remodelarea tisulară adipoasă și intestinală, ajutând gazda să reziste în perioade de cerere energetică accentuată
O altă perspectivă6 interesantă
vizând microbiota intestinală vine din numărul de astăzi (4 decembrie) al
revistei Science, unde doi irlandezi discută potențialul microbiotei
intestinale de a afecta sănătatea, mai ales la persoanele în vârstă.
Schimbările induse de bacterii pot viza nu doar imunitatea, ci și funcția
cognitivă, ambele puternic implicate în fragilizarea vârstnicului. Evident, nu
există praguri de vârstă de la și până la care microbiota să sufere vreo
modificare bruscă, dar modificări subtile se produc de-a lungul timpului.
Riscul cel mai mare, în studiile care urmăresc compoziția florei intestinale,
este acela de a face unele confuzii între corelația dintre aceste schimbări
induse de vârstă și cauzalitate.
Cezariene
reevaluate
Despre
cezariene „Viața medicală“ a scris în numeroase rânduri, culminând cu un amplu
„dosar“ care a stârnit atunci dezbateri aprinse în lumea medicală românească.
Cu toate acestea, ratele în care se fac cezariene la noi nu par să fi scăzut,
deși medicii sunt conștienți de beneficiile pentru copil ale nașterii pe cale
vaginală. E drept că naivități politicianiste cum a fost cea lansată de un fost
ministru, care zicea că nu va mai deconta cezarienele făcute la cerere (deși
cezarienele la cerere oricum nu puteau fi decontate), nu au ajutat prea mult
demersul de a reduce rata cezarienelor în România. Calculele estimative arătau
că aproape jumătate din copiii români s-ar naște prin cezariană, în vreme ce
recomandarea Organizației mondiale a sănătății este ca maximum 10–15% din nașteri
să fie prin cezariană.
Iată
însă că un studiu7 apărut marți în Journal of the American
Medical Association și-a propus să recalculeze valorile estimate de OMS ca
sigure. Cum? Privind la ratele naționale de nașteri prin cezariană și
corelându-le cu nivelurile de mortalitate maternă și neonatală. Autorii au
utilizat date din perioada 2005–2012 din 194 de țări membre OMS. În 2012,
numărul total estimat al procedurilor a fost de aproape 23 de milioane. Ratele
naționale de până la 19,4 cezariene la 100 de nou-născuți vii s-au corelat cu
niveluri optime ale mortalității materne și neonatale. Editorialul8
care comentează studiul ajunge astfel la concluzia că este momentul ca „dogma“
lansată de OMS în 1985, cum că 10–15% ar fi valorile optime, să fie
reconsiderată.
Notă autor:
1. Molina JM et al. On-demand preexposure prophylaxis in men at high risk for HIV-1 infection. N Engl J Med. 2015 Dec 1
2. McCormack S et al. Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD): effectiveness results from the pilot phase of a pragmatic open-label randomised trial. Lancet. 2015 Sep 9
3. Fauci AS, Marston HD. Ending the HIV–AIDS pandemic – follow the science. N Engl J Med. 2015 Dec 1
4. Frieden TR et al. Applying public health principles to the HIV epidemic – how are we doing? N Engl J Med. 2015 Dec 1
5. Chevalier C et al. Gut microbiota orchestrates energy homeostasis during cold. Cell. 2015 Dec 3
6. O’Toole PW, Jeffery IB. Gut microbiota and aging. Science. 2015 Dec 4
7. Molina G et al. Relationship between cesarean delivery rate and maternal and neonatal mortality. JAMA. 2015 Dec 1
8. D’Alton ME, Hehir MP. Cesarean delivery rates: revisiting a 3-decades-old dogma. JAMA. 2015 Dec 1
Abonează-te la Viața Medicală!
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
